CASO CLINICO
Un uomo di 67 anni con una storia medica di trapianto di rene, disfunzione renale cronica, precedente infezione da citomegalovirus che causa danni alla retina e perdita della vista e valaciclovir prescritto presentato al pronto soccorso (ED) con una denuncia di allucinazioni e debolezza. Questo è stato il quinto incontro sanitario del paziente in tre settimane. La prima visita è stata al DE per dolore al tallone, ed è stato dimesso a casa dopo una radiografia del piede destro insignificante. Il paziente è poi tornato al DE per la sua seconda visita con una dolorosa eruzione vescicolare lungo il secondo dermatoma sacrale della gamba destra ed è stato prescritto valacyclovir 1 grammo per via orale tre volte al giorno per sette giorni per l’herpes zoster. Lo stato della vaccinazione non era noto al momento della diagnosi.
Alla terza visita ED due giorni dopo, il paziente ha presentato vomito dopo essere stato visto dal suo medico di base quella mattina. Il paziente è stato in grado di tollerare due dosi di valaciclovir; e mentre veniva visto dal suo medico di base, la sua dose di valaciclovir è stata aggiustata per tenere conto della sua malattia renale. Il paziente è stato anche vivendo allucinazioni, ma è stato dimesso a casa con la spiegazione che i suoi sintomi avrebbero potuto essere a causa di disidratazione dopo un “workup negativo.”Alla sua quarta visita all’ED sette giorni dopo, il paziente dichiarò che avrebbe” chiuso gli occhi e visto bande suonare e ondeggiare pianure di erba verde.”Ha dichiarato che queste immagini erano molto vividi, ma sarebbe andato via quando ha aperto gli occhi. Il paziente ha anche avuto difficoltà ad ambolare e debolezza generalizzata. Un membro della famiglia ha riferito che aveva anche difficoltà a trovare le parole.
I segni vitali durante questa quarta visita ED includevano quanto segue: temperatura 99,4 ° Fahrenheit; impulso 92 battiti al minuto; frequenza respiratoria 20 respirazioni al minuto; pulsossimetria dell’aria ambiente 98% e una pressione sanguigna di 196/91 millimetri di mercurio. L’esame fisico ha rivelato lesioni incrostate dopo il secondo dermatoma sacrale sulla gamba destra posteriore che si estende dalla regione sacrale al polpaccio inferiore. Un esame neurologico ha rivelato debolezza generalizzata e difficoltà con la deambulazione senza deficit focali.
I test di laboratorio, tra cui esame emocromocitometrico completo, pannello metabolico e analisi delle urine, erano insignificanti ad eccezione dell’azoto ureico nel sangue sierico, della creatinina e della velocità di filtrazione glomerulare, che erano 23,1 milligrammi per decilitro (mg/dL) (intervallo normale 6,0–20,0 mg/dL), 3,03 mg/dL (intervallo normale 0,67–1,17 mg/dL) e 22 millilitri al minuto mL / min), rispettivamente. La radiografia del torace era insignificante e la tomografia computerizzata cerebrale (CT)ha dimostrato solo alterazioni degenerative croniche da lievi a moderate. Sulla base della recente diagnosi di herpes zoster, storia di immunocompromessi e allucinazioni con debolezza, è stata eseguita la puntura lombare. I risultati hanno incluso proteine elevate con predominanza linfocitaria coerente con infezione virale. È stata ordinata la coltura del liquido spinale cerebrale (CSF) e al paziente è stato somministrato un grammo di aciclovir per via endovenosa e ricoverato in ospedale.
Al primo giorno di ospedale la coltura del CSF ha dimostrato VZV tramite reazione a catena della polimerasi (PCR). Il paziente è stato anche sottoposto a risonanza magnetica cerebrale (MRI) il secondo giorno di ospedale, che ha mostrato moderata ischemia microvascolare cronica e aspetto anormale dell’arteria vertebrale distale sinistra. Le squadre di malattie infettive, neurologia e medicina ospedaliera hanno valutato il paziente e concordato con la diagnosi di encefalite VZV nell’ambito di recenti herpes zoster, risultati CSF e presentazione del paziente. Al paziente è stato somministrato un ciclo di due settimane di aciclovir con miglioramento delle sue allucinazioni e presentazione dei sintomi prima della dimissione al quarto giorno di ospedale.
