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L’invecchiamento della popolazione ha portato ad un numero crescente di pazienti con deformità spinali. Tali deformità possono essere congenite, idiopatiche o infiammatorie e possono essere funzionalmente e psicologicamente debilitanti. Le osteotomie potrebbero essere procedure di salvataggio per alcune deformità gravi. Attualmente, varie tecniche di osteotomia sono state applicate per trattare le deformità spinali. Gli obiettivi della chirurgia sono di ottenere un equilibrio soddisfacente sia nei piani sagittale che coronale, creare una fusione solida con una colonna vertebrale equilibrata, alleviare il dolore e prevenire ulteriori deformità.

Per ottenere un profilo ottimale, la correzione chirurgica richiede un’attenta pianificazione. Sono necessarie valutazioni cliniche e radiografiche preoperatorie. Le radiografie spinali antero-posteriori e laterali a tutta lunghezza, la flessione supina e l’imaging di ricostruzione tridimensionale possono dimostrare la flessibilità e la gravità della deformità. Il chirurgo deve considerare l’allineamento spinopelvico globale durante la pianificazione chirurgica. Secondo Smith et al., l’allineamento sagittale ideale è asse verticale sagittale < 50 mm, inclinazione pelvica < 25° e incidenza pelvica – lordosi lombare < 10°. La denuncia principale del paziente, lo stato neurologico, le comorbidità mediche e il decorso naturale previsto della deformità sono gli altri fattori principali del piano preoperatorio. Anche la selezione del livello appropriato è fondamentale per il successo di un’osteotomia. Le osteotomie sono tipicamente eseguite nella regione della cifosi relativa e della deformità massima, che può essere nella colonna cervicale, toracica o lombare. Determinare quale osteotomia è più appropriata è di fondamentale importanza perché nessun singolo tipo di intervento chirurgico funziona per tutte le deformità.

L’osteotomia Smith-Peterson (SPO) è descritta come un’osteotomia a cuneo di apertura con una cerniera sull’aspetto posteriore dello spazio del disco. Questa tecnica prevede la resezione di elementi posteriori, comprese le faccette bilaterali, parte della lamina e i legamenti posteriori nel sito di osteotomia. La correzione della deformità durante questa procedura si ottiene accorciando la colonna posteriore e allungando la colonna anteriore aprendo un disco attraverso l’estensione manuale . L’osteotomia Ponte (PO) come tecnica modificata ha avanzato la SPO un ulteriore passo avanti rimuovendo sia le faccette superiori che inferiori, i legamenti posteriori e altro come indicato per la cifosi di Scheuermann e la scoliosi idiopatica adolescenziale.

Tecniche di osteotomia della colonna vertebrale. (a) Osteotomia Smith-Peterson. (b) Osteotomia di sottrazione del peduncolo. c) Resezione della colonna vertebrale. d) decancellazione della colonna vertebrale a forma di “Y”.

Da notare, la SPO classica è limitata a 10°-15° come intervallo previsto risultante da un’osteotomia a segmento singolo con resezione di 1 cm attraverso un disco mobile e di altezza adeguata. Inoltre, SPO ha una potenziale perdita di correzione. Zhu et al. rispetto SPO e peduncolo sottrazione osteotomia (PSO) metodi in pazienti spondilite anchilosante (AS) e ha concluso che la perdita media di correzione di >5° si è verificato in quattro casi (21,1%) nel gruppo SPO e cinque casi (16,1%) nel gruppo PSO. SPO e PO sono utilizzati principalmente per i casi di cifosi lunga, arrotondata, liscia, come la cifosi di Scheuermann e idiopatica, specialmente con una precedente fusione e malunione. Deformità minori cifosi < 30 ° sono anche candidati per SPO. Clinicamente, SPO è una procedura relativamente semplice che offre la correzione stabile di deformità e della fissazione con meno sanguinamento, meno tempo operativo e meno complicazioni. Le potenziali complicanze causate da SPO includono paraplegia da attorcigliamento spinale, compressione della cauda equina e lesioni dei vasi addominali da stiramento della colonna anteriore. Alcuni chirurghi hanno modificato SPO in una resezione della colonna più posteriore e osteoclasia anteriore e hanno raggiunto oltre 30 ° di correzione ad un livello. Va notato che SPO è suscettibile alla traduzione sagittale della colonna vertebrale, che può causare compromissione del cavo.

PSO, un’osteotomia a cuneo di chiusura, è un’osteotomia a tre colonne. Durante questa procedura, gli elementi posteriori e un cuneo osseo a forma di V del corpo vertebrale vengono resecati e la colonna centrale viene accorciata senza allungare la colonna anteriore . Rispetto a SPO, PSO è classificato come osteotomia di grado superiore ed è tecnicamente più esigente. In media, il PSO classico può raggiungere circa 30°-40° di lordosi ad ogni livello che viene eseguito. Sono state descritte molte modifiche di questa osteotomia a cuneo di chiusura. Chen et al. rimosso l’osso e il disco superiore attraverso il peduncolo e questa tecnica è stata eseguita come opzione chirurgica sicura e affidabile in 13 pazienti con strumentazione peduncolata a segmento corto fallita dopo frattura toracolombare. Zhang et al. ha anche ottenuto risultati soddisfacenti usando PSO modificato per trattare la malattia di Kümmell con deficit neurologici. Il PSO modificato a un livello può ottenere un angolo di correzione massimo di 60° rimuovendo più lamina e piastra terminale superiore e/o inferiore. Negli ultimi anni, la PSO è diventata una scelta più popolare per correggere la deformità spinale. Breve deformità angolare, grave squilibrio sagittale positivo globale > 6 cm e concomitante deformità coronale sono spesso candidati per PSO. Gli esempi includono il collasso cifotico post-traumatico, la scoliosi degenerativa, la cifosi postinfettiva e AS. Questa tecnica richiede la dissezione di più strutture, teoricamente portando a un tempo di funzionamento più lungo, più perdita di sangue e un rischio più elevato di deficit neurali. La stabilità della colonna vertebrale può essere persa bruscamente durante il processo di chiusura dello spazio osteotomico. La traduzione sagittale a volte si verifica durante l’osteotomia asimmetrica o le manovre a sbalzo e può causare un impatto catastrofico della dura.

Un’altra osteotomia a tre colonne è l’osteotomia osso-disco-osso (BDBO), che mira a resettare il disco con le sue piastre terminali adiacenti. Durante questa procedura, viene eseguita un’osteotomia a cuneo che include la piastra terminale del disco con o senza il peduncolo. I tassi di correzione vanno da 35° a 60°. Kose et al. riferito che BDBO è stato eseguito a livello C7-T1 per correggere una deformità di estensione del rachide cervicale in pazienti con distrofia muscolare che presentavano clinicamente iperlordosi debilitante; la procedura ha portato a un significativo miglioramento clinico e radiologico acuto.

La resezione della colonna vertebrale (VCR), lo strumento più potente per la correzione della deformità spinale, è definita come la resezione di più segmenti vertebrali, inclusi il processo spinoso e la lamina, i peduncoli, il corpo vertebrale e i dischi sopra e sotto il corpo vertebrale . VCR è utile per il trattamento di pazienti con traduzione tronco grave e fisso, ed è stato descritto per il trattamento dei tumori della colonna vertebrale, spondiloptosi, cifosi congenita, ed escissione emivertebrale. Poiché questa procedura è estremamente tecnicamente impegnativa e ha un notevole potenziale di complicanze, Suk et al. indicato come una ” tecnica formidabile ultima risorsa per le deformità spinali più tenaci.”

Il tasso complessivo di complicanze è stato riportato ampiamente da diversi autori. Le complicanze maggiori e minori del VCR sono suddivise in complicanze neurologiche e non neurologiche, rispettivamente. Durante la ricostruzione posteriore, la colonna vertebrale è altamente instabile; di conseguenza, i deficit neurologici non sono rari secondari alla sublussazione vertebrale, alla controtendenza durale o alla compressione del midollo spinale. Oltre alla lesione neurale, il pneumotorace, il fallimento della fissazione e le complicanze polmonari postoperatorie sono anche lesioni relativamente comuni.

Come combinazione di diverse tecniche di osteotomia, la decancellazione della colonna vertebrale a forma di “Y”(VCD) è una nuova osteotomia spinale che incorpora la tecnica del guscio d’uovo, SPO, PSO e VCR. La procedura è un’osteotomia di tipo ” Y “piuttosto che un’osteotomia di tipo”V”. È caratterizzato dall’apertura anteriore controllata della colonna, dalla chiusura posteriore della colonna e dalla conservazione della colonna centrale come cerniera. I punti chiave della tecnica VCD a forma di ” Y “sono di rimuovere una quantità relativamente piccola della metà posteriore della colonna osteotomia e preservare il più possibile della colonna centrale come cerniera, che funge da” leva ” di correzione per fornire una maggiore stabilità e una migliore fusione durante la procedura di correzione. L’apertura della colonna anteriore si traduce in un angolo di correzione più ampio e diminuisce la necessità di accorciare la colonna posteriore, riducendo il rischio di traduzione sagittale e sequele neurologiche. Inoltre, l’osteoclasi della corteccia anteriore è più adatta per correggere deformità rigide .

I pazienti con cifoscoliosi congenita o cifosi angolare sagittale grave, come la deformità di Pott, hanno indicazioni ideali per l’osteotomia VCD a forma di”Y”. Se la correzione richiesta di una deformità angolare rotonda è molto più grande di 40°, anche un VCD a forma di”Y” è un’opzione. Infatti, il VCD a forma di ” Y ” è utile per la maggior parte delle deformità diverse dalla spondiloptosi L5 e dai tumori spinali. La tecnica VCD a forma di”Y” crea uno spazio di osteotomia con una forma a” Y “piuttosto che una forma a” V”, che conserva la colonna vertebrale centrale. Secondo la teoria delle tre colonne di Denis, la colonna centrale è la struttura di supporto più importante.

Come sappiamo, la maggior parte delle deformità cifotiche derivano dalla deformità di AS e Pott in Cina. Quasi 100 pazienti con deformità AS o Pott hanno ricevuto un trattamento chirurgico presso il nostro ospedale e abbiamo preferito questa efficace osteotomia spinale di VCD a forma di “Y”. Offre un modo sicuro e affidabile per ottenere buoni risultati, tra cui il riallineamento della colonna vertebrale deformata, la decompressione degli elementi neurologici e una migliore funzione neurologica. In mani esperte, questi risultati possono essere raggiunti con un tasso di complicanze accettabile rispetto ad altre procedure di entità simile. Ogni tecnica di osteotomia ha le sue caratteristiche e vantaggi unici, e l’equilibrio è l’obiettivo finale nella correzione della deformità. Negli ultimi anni, l’equilibrio globale nella colonna vertebrale e nelle articolazioni principali ha attirato un’attenzione crescente. La gamma di movimento dell’allineamento dell’anca e del ginocchio e della colonna vertebrale si influenzano a vicenda. Gebhart et al. ha suggerito che la funzione dell’anca è strettamente correlata ai sintomi spinali. Quando si seleziona una strategia chirurgica per correggere una deformità spinale, è necessario prendere in considerazione la funzione dell’anca e del ginocchio.

Negli ultimi decenni, le osteotomie che vanno dalle faccettomie più piccole alle principali resezioni a tre colonne sono state ampiamente utilizzate nella pratica clinica. Da notare, l’uso di osteotomie per correggere la deformità spinale comporta abilità non solo nell’impostazione operativa, ma anche in un piano dettagliato specifico del paziente prima dell’operazione. Crediamo che la collaborazione multicentrica fornirà ulteriori linee guida basate sull’evidenza per i complessi scenari clinici in futuro.