3. Discussione
Sia AD che AKC sono manifestazioni di atopia. AKC è associato ad AD nel 95% dei casi. Al contrario, solo il 20% -43% dei pazienti con AD hanno coinvolgimento oculare. I pazienti con AD (simili a quelli con AKC a causa della loro ridotta immunità innata) sono più suscettibili alle infezioni. Sono stati pubblicati diversi rapporti di infezioni da stafilococco e herpes simplex della pelle e degli occhi. Allo stesso modo, abbiamo notato che il nostro paziente ha sviluppato un’ulcera corneale batterica stafilococcica secondaria a seguito dello sviluppo di un’ulcera a scudo, che si è risolta con l’uso di antibiotici topici.
AKC è una malattia infiammatoria cronica complessa della superficie oculare. Sia le cellule epiteliali congiuntivali che le cellule infiammatorie che infiltrano i tessuti congiuntivali (eosinofili, linfociti T, mastociti e basofili) sono responsabili della secrezione di citochine Th1 e Th2 che inducono un progressivo rimodellamento del tessuto connettivo congiuntivale, portando a metaplasia del muco, ispessimento congiuntivale, neovascolarizzazione e cicatrici. Questi meccanismi fisiologici sono responsabili della patogenesi delle complicanze corneali osservate nella cheratocongiuntivite primaverile (VKC).
L’AKC si presenta tipicamente nella seconda o terza decade e può continuare fino alla quinta decade di vita, anche se in rari casi può presentarsi nell’infanzia o negli adulti alla fine degli anni ‘ 50. L’espressione clinica di AKC coinvolge congiuntiva, palpebre e cornea, con un ampio spettro di sintomi come prurito intenso, epifora, arrossamento e perdita della vista. Diverso dalle malattie infettive degli occhi che possono colpire solo 1 occhio, AKC è causato da “atopia”, una condizione genetica, è generalmente riportato da sintomi bilaterali. Tuttavia, abbiamo notato solo un coinvolgimento unilaterale nel nostro paziente, che potrebbe aver portato alla diagnosi errata. Questo paziente è stato inizialmente erroneamente diagnosticato come cheratite stromale virale a causa dei sintomi ingannevoli, tra cui l’insorgenza unilaterale, l’ulcera corneale con infiltrazione nella tempesta corneale e l’infezione batterica secondaria. Tuttavia, questo paziente non ha risposto alla terapia antivirale. Inoltre, in questo paziente si sono verificati congiuntivite papillare gigante, iperplasia limbare gelatinosa, ulcera scudo, in particolare la dermatite atopica, che erano gli indicatori tipicamente per la diagnosi differenziale. Generalmente, la diagnosi differenziale per AKC include anche: VKC, che ha sintomi simili con AKC e spesso si verifica in pazienti di età inferiore ai 20 anni, ma il paziente si è sviluppato in inverno ed è stato associato a dermatite atopica; e congiuntivite allergica stagionale, che era stagionale (causata da allergeni come polline) o perenne (causata da allergeni come acari della polvere o peli di animali) allergia oculare, ma non influenza la cornea.
Gli antistaminici attuali combinati con gli stabilizzatori del mastocita sono la pietra angolare del trattamento oculare di allergia, ma i trattamenti più aggressivi quali le amministrazioni con i farmaci immunosoppressivi attuali o sistemici (steroidi, tacrolimus e ciclosporina A) possono essere richiesti nelle forme più severe di malattia.
Tacrolimus, un inibitore competitivo della calcineurina e un antibiotico macrolide isolato dalla specie di funghi del suolo Streptomyces tsukubaensis, è comunemente usato nella gestione dell’allergia oculare. Tacrolimus agisce principalmente regolando l’attività delle cellule T e quindi riduce l’infiammazione. Agisce anche come antagonista competitivo legandosi ai recettori steroidei sulla superficie cellulare, inibendo il rilascio di mediatori dai mastociti, regolando il numero di recettori interleuchina 8 e diminuendo l’adesione intracellulare e l’espressione di E-selectina nei vasi sanguigni. Tutte queste azioni si traducono in un ridotto riconoscimento degli antigeni e nella regolazione della cascata infiammatoria. In questo senso, tacrolimus è da 10 a 100 volte più potente della ciclosporina. Uno degli effetti indesiderati comuni con tacrolimus topico unguento è una sensazione pungente su applicazione, tuttavia questo è noto per ridurre o diminuire dopo 2 a 4 settimane di uso continuato. Sono stati pubblicati vari rapporti sull’uso efficace di tacrolimus per patologie oculari e cutanee. Abbiamo anche notato che il nostro paziente ha risposto bene all’unguento topico tacrolimus.
In sintesi, una corretta diagnosi di AKC è importante (soprattutto quando è associata a segni dermatologici) per prevenire il coinvolgimento corneale che può portare a disabilità visiva permanente in assenza di un trattamento adeguato. È inoltre necessario consultare un dermatologo durante la gestione dell’annuncio. Abbiamo notato che tacrolimus topico più immunosupressori sistemici è una buona opzione per il trattamento di AKC grave con AD.
