Discussione
Il forame interventricolare è anche conosciuto come il forame di Monro che fu descritto per la prima volta da Alexander Monro nel 1783 e nel 1797 . Tuttavia, molti autori pensavano che il termine forame di Monro fosse un termine improprio e dovesse essere sostituito dal termine forame interventricolare perché Monro interpretava male la natura della comunicazione tra il terzo e i ventricoli laterali . Il forame interventricolare è composto dal fornice, dal polo anteriore del talamo e dal plesso coroide. Il fornice costituisce la porzione superiore e anteriore, il polo anteriore del talamo costituisce la porzione inferiore e laterale e il plesso coroide collega il fornice al talamo anteriore (Figura 6A-C). Il fornice e il talamo anteriore sono le strutture principali del forame interventricolare. Il danno al fornice può causare disfunzione della memoria mentre la lesione al talamo anteriore può anche portare alla memoria e alla compromissione cosciente.
La composizione e le strutture adiacenti del forame interventricolare e l’approccio transcoroidale. A. Vista superiore dei ventricoli laterali e del forame interventricolare. B. Viste Midsagittal del terzo ventricolo e del forame interventricolare. La parte posteriore del forame interventricolare è tetto del terzo ventricolo che contengono il plesso coroide e la vena talamostriata. C. Vista ingrandita del forame di Monro. Il plesso coroide è attaccato medialmente dal fornice tenia al corpo del fornice e lateralmente dal thalami tenia al talamo. D. L’esposizione transcoroidale è iniziata dividendo il fornice di tenia che attacca il plesso coroide al margine del fornice. (Rhoton AL Jr: I ventricoli laterali e terzi. Neurochirurgia 51 (4 Suppl): S207-S271, 2002).
Le strutture adiacenti includono il thalamostriate vena anteriore del setto vene, anteriore caudato vena, interno venosa cerebrale, il superiore coroideale vena, la capsula interna, il setto pellucidum, corno frontale e il corpo del ventricolo laterale, anteriore e il tetto del terzo ventricolo (Figura 6A-C). La lesione della vena talamostriata o della vena cerebrale interna può causare gravi conseguenze tra cui emiplegia, coma e persino la morte. Il danno della parte anteriore del terzo ventricolo può causare sintomi di disturbo del metabolismo dell’acqua e del sale. Nel laterale del forame interventricolare si trovano il talamo e la capsula interna, la cui lesione può portare al coma e all’emiplegia nei pazienti.
La dimensione normale del forame interventricolare è di pochi millimetri e ci sono così tante strutture importanti nelle vicinanze, quindi l’operazione intorno a quest’area è molto difficile e ancora una sfida per il neurochirurgo.
Le lesioni intorno al forame interventricolare non sono comuni. Sono stati descritti diversi tipi di tumori in quest’area, tra cui astrocitoma, subependimoma, neurocitoma, ependimoma, oligodendroglioma, glioblastoma multiforme, papilloma del plesso coroide, emangiomi cavernosi, germinoma, cisti colloide e meningioma . Non esiste una classificazione per questi tumori e li classifichiamo in tre tipi che possono aiutarci a scegliere l’approccio chirurgico. Per i tumori primo tipo, a causa di questi tumori localizzare principalmente nel ventricolo laterale (Figura 3A-C), e la maggior parte di loro nel corno anteriore del ventricolo laterale, quindi, scegliendo approccio chirurgico dovrebbe essere enfaticamente esposto il ventricolo laterale frontale. Sia l’approccio transventricolare transcorticale anteriore che l’approccio transventricolare transcallosale interemisferico possono esporre efficacemente il ventricolo laterale frontale. Quindi, è sufficiente per noi scegliere uno di questi approcci per il primo tipo di tumori. Per quei casi in cui il forame interventricolare è ostruito totalmente, sono necessari alcuni approcci assistenziali come l’approccio transcoroidale. Fortunatamente, 13 casi del nostro primo tipo di tumori sono parzialmente ostruiti nel forame e nessun altro approccio necessario. La scelta di quale di questi due approcci dipende in gran parte dall’esperienza del chirurgo. In generale, l’approccio transcorticale presenta i vantaggi di (1) un facile accesso a tumori di grandi dimensioni e (2) l’assenza di qualsiasi lesione venosa ponte e qualsiasi incisione del corpo calloso . Al contrario, l’approccio transcallosale presenta i vantaggi di (1) un facile accesso a entrambi i ventricoli laterali, (2) l’assenza di un’incisione corticale e (3) prestazioni più facili nell’impostazione della dimensione ventricolare normale24. Per noi, l’approccio transcallosale è adottato per il tumore grande che la struttura della linea mediana sposta e il ventricolo controlaterale compresso mentre l’approccio transcorticale per quello piccolo.
Il punto chiave della scelta degli approcci per i tumori del secondo tipo è quello di esporre contemporaneamente ventricolo laterale, forame interventricolare e terzo ventricolo. Per l’intera vista della massa e la resezione totale del tumore, è necessario aprire il forame interventricolare. Questi approcci hanno bisogno di tagliare il fornice per ingrandire il forame, che porterà alla memoria compromettere dopo l’operazione ed era stato abbandonato quasi. Spingendo la parte anteriore del talamo per ingrandire il forame interventricolare si tradurrà il coma al paziente e nessun neurochirurgo aveva tentativo. Quindi, c’è solo un modo per ingrandire il forame interventricolare che è l’apertura della fessura coroidale dalla parte posteriore del forame. Una comprensione della fessura coroidale è fondamentale per l’uso dell’approccio transcoroidale (Figura 6D). La fessura coroidale è una fessura naturale tra il talamo e il fornice nel ventricolo laterale . L’approccio transcoroidale inizia con l’apertura della taenia fornicis e la membrana superiore della tela coroidea, e quindi sezionando lo strato vascolare medialmente alla vena cerebrale interna. Dopo che la membrana inferiore della tela coroidea e il plesso coroideo del terzo ventricolo sono stati aperti nella linea mediana, la cavità del terzo ventricolo può essere completamente vista. Quindi il limite posteriore del forame interventricolare è stato espanso attraverso la fessura coroidale, senza sacrificare alcuna struttura neurale o addirittura vascolare. Se è necessario spazio aggiuntivo per la chirurgia, l’unica struttura che limita l’ulteriore espansione del forame è la vena del setto anteriore, che può essere sacrificata se necessario (Figura 6D).
I tumori nel terzo ventricolo sono difficili da esporre per la sua lunga distanza da raggiungere. Sono stati riportati vari approcci al terzo ventricolo, tra cui approccio transcortico-transforaminale, approccio interforniceale transcallosale, approccio transcoroidale, approccio trans-velum interpositum transcallosale-subcoroidale, approccio trans-lamina terminalis subfrontale, approccio pterionale . Usiamo l’approccio transcortico-transforaminale, l’approccio interforniceale transcallosale e l’approccio transcoroidale per i tumori di terzo tipo perché questi approcci possono esporre il terzo forame ventricolare e interventricolare allo stesso tempo. Ma quale sarà usato dipende in gran parte dalla posizione del tumore sulla risonanza magnetica. Dall’immagine sagittale, possiamo classificare questo tipo di tumori in due sottotipi (Figura 7A-D). Tumori nella parte anteriore del terzo ventricolo è il primo sottotipo e interemisferico transcallosale approccio transforaminal sarà utilizzato, perché questo tipo di tumore non ha bisogno di allargare il forame interventricolare (Figura 7A). Mentre i tumori nella parte posteriore del terzo ventricolo sono il secondo sottotipo, che verrà utilizzato l’approccio interforniceale transcallosale o l’approccio transcoroidale, perché il tetto del terzo ventricolo o il forame interventricolare devono aprirsi (Figura 7B).
Sottotipo del terzo tipo tumori e suoi approcci chirurgici. A. I tumori nella parte anteriore del terzo ventricolo sono il primo sottotipo. B. Approccio Transforaminal può essere utilizzato e post-operazione MRI mostra il tumore completamente rimosso. C. I tumori nella parte posteriore del terzo ventricolo sono il secondo sottotipo. D. L’approccio interforniceale transcallosale e l’approccio transcoroidale possono essere utilizzati e la risonanza magnetica post-operatoria mostra il tumore completamente rimosso.
