Una nuova procedura che sfuma i confini tra l’endoscopia e chirurgia ha aderito l’armamentario di trattamenti per acalasia, un esofageo malattia che può avere gravi di qualità della vita di impatto per i pazienti, e che, nelle sue fasi successive, può essere pericolosa per la vita.
L’acalasia è una malattia rara che colpisce la funzione nervosa e muscolare dell’esofago e dello sfintere esofageo inferiore (LES), rendendo difficile il passaggio di cibo e liquidi nello stomaco. Le caratteristiche distintive includono dolore toracico, disfagia e rigurgito. La disfagia — difficoltà a deglutire-può manifestarsi come una sensazione di attaccatura del cibo o una sensazione di ritardo del passaggio del cibo nella gola, nel torace o nell’addome superiore. Anche se la causa esatta dell’acalasia non è nota, si ritiene che la condizione derivi da una risposta immuno-mediata che colpisce i nervi che regolano la funzione muscolare dell’esofago e LES.
La diagnosi di acalasia può essere difficile. “Riceviamo un bel po’ di rinvii di pazienti in cui non è chiaro il motivo per cui non possono deglutire”, afferma Jeffrey Conklin, MD, direttore medico del Centro UCLA per i disturbi esofagei. I tumori e altri disturbi della motilità possono imitare i sintomi dell’acalasia, osserva. I pazienti con reflusso possono sviluppare stenosi nella parte inferiore dell’esofago, che possono anche produrre sintomi simili.
La manometria esofagea ad alta risoluzione — un test durante il quale un catetere sottile viene fatto passare attraverso il naso nell’esofago per registrare i cambiamenti di pressione durante la deglutizione — è il gold standard per la diagnosi di acalasia. “Sulla manometria, la diagnosi viene fatta dimostrando che lo sfintere esofageo inferiore non si rilassa e c’è un fallimento della peristalsi nell’esofago”, spiega il Dr. Conklin. Questo di solito richiede il rinvio a un centro specializzato. L’urgenza della diagnosi e del trattamento del disturbo va oltre l’impatto sulla qualità della vita. “Nella fase finale della malattia, i pazienti iniziano ad aspirare di notte perché l’esofago è pieno di cibo”, osserva il Dr. Conklin. “Quando il contenuto aspirato dall’esofago entra nei polmoni, questo può diventare pericoloso per la vita, portando a polmonite e malattie polmonari croniche.”
I trattamenti di acalasia mirano a rilassare o disturbare il muscolo dell’esofago per consentire al cibo di entrare più facilmente nello stomaco. Dilatando l’esofago con un palloncino grande foro può essere utilizzato come alternativa alla chirurgia, ma questo approccio è stato trovato per essere marginalmente meno sicuro e meno durevole rispetto ad altri trattamenti, Dr. Conklin dice. Allo stesso modo, le iniezioni di tossina botulinica possono fornire sollievo, ma dato che gli effetti sono temporanei, viene offerto solo ai pazienti che non sarebbero in grado di tollerare altre terapie.
Il pilastro del trattamento è la miotomia, che taglia il muscolo LES anormale alla giunzione tra lo stomaco e l’esofago. È realizzato da una chirurgia laparoscopica chiamata miotomia di Heller. La procedura prevede in genere l’aggiunta di una fundoplication Dor, in cui un piccolo pezzo di stomaco è parzialmente avvolto intorno all’esofago per ridurre il rischio di reflusso.
Più recentemente, UCLA e un numero selezionato di centri hanno iniziato a eseguire miotomia endoscopica per-orale, o POESIA, che mira a ricreare la miotomia di Heller in modo meno invasivo. POESIA è diventato possibile attraverso i progressi nelle tecniche endoscopiche, tra cui endoscopia sottomucosa e chirurgia endoscopica transluminale orifizio naturale, o NOTE.
“Questo rappresenta un cambiamento di paradigma nell’intervento endoscopico”, afferma Alireza Sedarat, MD, endoscopista interventistico presso il Centro UCLA per i disturbi esofagei. “Tradizionalmente, con l’endoscopia rimaniamo all’interno del lume. In questo caso, viene praticata un’incisione per entrare nella parete esofagea ed esporre il muscolo. Sta confondendo i confini tra una procedura endoscopica e un intervento chirurgico, con grande sicurezza e successo.”
Dott. Sedarat osserva che la POESIA provoca una rottura minima dell’anatomia del corpo nell’accesso al muscolo spastico, e si traduce in un recupero più rapido e ritorno alla deglutizione rispetto alla miotomia di Heller. “Questa è una delle procedure più gratificanti che faccio”, dice. “I pazienti tornano con grandi sorrisi sui loro volti perché sono in grado di mangiare e bere quello che vogliono. Ha un impatto drammatico.”
Qualsiasi paziente con acalasia sintomatica che è un candidato per laparoscopica Heller è anche un candidato per POESIA, Dr. Sedarat dice. La procedura endoscopica è particolarmente vantaggiosa per i pazienti con acalasia di tipo III, in cui vi è uno spasmo del corpo esofageo oltre alla compromissione del rilassamento dello sfintere esofageo inferiore. Per questi pazienti, può essere più difficile fornire una miotomia adeguata attraverso la chirurgia laparoscopica a causa delle limitazioni fisiche imposte dal diaframma, mentre POEM consente una precisa personalizzazione della lunghezza della miotomia nell’esofago. Per altri tipi di acalasia, la componente anti-reflusso della chirurgia può offrire un vantaggio. All’UCLA, i pazienti vedono sia il chirurgo che l’endoscopista prima di prendere una decisione. I tassi di successo per entrambe le procedure sono superiori al 90%.
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