Punti trigger miofasciali nell’emicrania e cefalea di tipo tensivo

Punti trigger miofasciali

Nel manuale completo del punto trigger di Travell e Simons , gli MTRP sono sottoclassificati in diversi tipi, ad esempio attivi e latenti tra gli altri. Un MTrP attivo produce una lamentela di dolore costante mentre un latente produce solo dolore durante la palpazione manuale . È stato ipotizzato che una contrazione muscolare sostenuta in MTrPs promuova l’ipossia e l’ischemia con un successivo aumento delle concentrazioni di sostanze come il peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) e la sostanza P (SP) . Di conseguenza, ciò porterebbe ad un aumento della trasmissione nocicettiva periferica . Questa ipotesi è supportata solo nelle MTRP attive, poiché è stato dimostrato che sono associate a livelli più elevati di queste sostanze nell’ambiente locale rispetto alle MTRP latenti . Altre proprietà come la consistenza del tessuto sono state anche suggerite per svolgere un ruolo chiave in MTrPs .

Indagini sui punti trigger miofasciali

Imaging ad ultrasuoni

Diverse modalità ecografiche nell’imaging ad ultrasuoni hanno visualizzato MTRPS. Lewis et al. condotto uno studio pilota per valutare l’uso degli ultrasuoni nel determinare i cambiamenti dei tessuti molli nella regione di MTrPs attivi in 11 soggetti. Non hanno trovato alcuna correlazione tra MTRP attivi identificati clinici e ultrasuoni. Al contrario, Turo et al. sono stati in grado di distinguere tra MTRP sintomatici e tessuto muscolare asintomatico con analisi basata sulla trama. Sikdar et al. ha studiato la rigidità delle MTRP attive e latenti, utilizzando l’elastografia ad ultrasuoni mediante imaging a varianza Doppler in nove soggetti mentre induceva vibrazioni con un vibratore da massaggio palmare esterno . Le MTRP apparivano come regioni focali ipoecogene su immagini ultrasoniche bidimensionali e con un’ampiezza di vibrazione ridotta, indicando una maggiore rigidità. Inoltre, descrivono regioni ipoecogene che non sono state identificate durante la palpazione prima dell’ecografia. In un altro studio dello stesso gruppo, MTrPs ha mostrato un’ampiezza di vibrazione ridotta sull’elastografia che indica una maggiore rigidità e modelli distinti di forme d’onda del flusso sanguigno . Ballyns et al. elastografia utilizzata per studiare MTrPs in 44 soggetti con dolore cervicale acuto. Sono stati in grado di misurare le dimensioni e distinguere il tipo (attivo, latente) di MTrPs con elastografia. Inoltre, le forme d’onda Doppler del flusso sanguigno hanno mostrato caratteristiche diverse nei siti attivi rispetto al tessuto normale. Takla et al. elastografia confrontato con ultrasuoni bidimensionali in scala di grigi nell’identificazione MTrPs. Hanno scoperto che gli MTRP avevano una precisione del 100% sia per gli MTRP attivi che latenti, mentre gli ultrasuoni bidimensionali in scala di grigi potevano identificare solo il 33 e il 35%, rispettivamente.

Microdialisi

La microdialisi è stata utilizzata per misurare molecole endogene ed esogene nell’ambiente locale delle MTRP. Shah et al. usato microdialisi per indagare soggetti con MTrP attivo o latente, e controlli senza MTrP sono stati rilevati mediante palpazione manuale da due medici esperti. Gli autori hanno misurato sostanze selezionate (pH, bradichinina (BK), CGRP, SP, fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α), interleuchina 1 beta (IL-1β), interleuchina 6 (IL-6), interleuchina 8 (IL-8), serotonina e noradrenalina (NE)) in posizioni standardizzate del muscolo trapezio e del muscolo gastrocnemio. I soggetti con MTrPs attivo nel muscolo trapezio hanno mostrato un aumento delle concentrazioni di tutte le sostanze rispetto agli altri gruppi. Shah et al. risultati simili trovati nel muscolo trapezio di soggetti con dolore al collo e MTrP attivo rispetto a un gruppo con dolore al collo e nessun controllo MTrP presente e sano. I risultati hanno mostrato che il gruppo MTrP attivo aveva concentrazioni più elevate di BK, CGRP, SP, TNF-α, IL-1β, serotonina, NE.

Elettromiografia

L’elettromiografia (EMG) può essere utilizzata per misurare l’attività elettrica dei muscoli scheletrici. Simons et al. confrontato la prevalenza dei potenziali endplate motore in MTrPs attivi, zone endplate, e bande tese dei muscoli scheletrici in soggetti con MTrPs palpabile . Gli autori hanno scoperto che il rumore della piastra terminale era più comune negli MTRP che nei siti al di fuori del punto di trigger, anche all’interno della stessa zona della piastra terminale. Ge et al. valutata l’attività muscolare intramuscolare in un muscolo sinergico durante la contrazione isometrica in 15 soggetti con MTRP latenti . L’ago è stato inserito in un MTrP latente o in un non-MTrP nel trapezio superiore a riposo e durante la contrazione. Le attività EMG sono state registrate dal muscolo deltoide medio e dalle parti superiore, media e inferiore del muscolo trapezio. L’attività EMG intramuscolare nel muscolo trapezio superiore era significativamente più elevata a riposo e durante la contrazione a MTrPs latenti rispetto ai non-MTrPs. Yu et al. massima contrazione isometrica volontaria misurata, resistenza, frequenza mediana e indice di affaticamento muscolare in tre gruppi di partecipanti: un gruppo MTrP attivo, un gruppo MTRP latente e un gruppo di controllo . Il gruppo MTrP attivo aveva una frequenza mediana e un indice di affaticamento muscolare più elevati rispetto al gruppo di controllo. Wytrążek et al. ha confrontato l’attività EMG delle unità motorie muscolari a riposo e la massima contrazione con le registrazioni EMG di superficie . I risultati hanno mostrato MTrPs correlati con un aumento dell’ampiezza EMG a riposo.

Termografia a infrarossi

La termografia a infrarossi può essere utilizzata per misurare la temperatura della pelle. Dibai-Filho et al. hanno esaminato la letteratura sulle indagini di termografia a infrarossi di MTrPs. Gli autori hanno incluso tre studi comparativi e uno studio di accuratezza . La conclusione della revisione è che gli studi inclusi non sono d’accordo sui modelli di temperatura cutanea in presenza di MTRP. Gli studi inclusi della revisione sono brevemente presentati di seguito. Merla et al. ha scoperto che gli individui con dolore miofasciale avevano una maggiore differenza tra il lato destro e sinistro della temperatura della pelle sopra il massetere e i muscoli sternocleidomastoidei prima e dopo il massimo serraggio volontario rispetto ai volontari sani. Hanno anche scoperto che il gruppo del dolore miofasciale aveva una maggiore variazione di temperatura sui muscoli misurati dopo il massimo serraggio volontario. Kimura et al. valutato la risposta vasocostrittore dopo aver provocato dolore in MTrPs con un’iniezione intramuscolare di glutammato. Inoltre, hanno attivato il deflusso simpatico usando una manovra che trattiene il respiro. Hanno trovato una diminuzione della temperatura della pelle nel tempo in MTrPs latenti. Al contrario, Zhang et al. non ha trovato che la temperatura della pelle è stata influenzata a seguito di un’iniezione intramuscolare di glutammato in MTrPs latenti. Haddad et al. confronto termografia infrarossa e algometro misure di MTrPs nei muscoli masticatori. Gli autori hanno trovato una correlazione positiva tra la temperatura superficiale della pelle e la soglia del dolore di pressione. Per quanto riguarda la diagnosi di MTRPS, la termografia a infrarossi aveva una precisione da 0,564 a 0.609 (area sotto la curva caratteristica di funzionamento del ricevitore).

Risonanza magnetica

Chen et al. ha esaminato 65 pazienti con bande tese associate al dolore miofasciale utilizzando elastografia a risonanza magnetica. Hanno scoperto che l’accordo tra medici e valutatori di imaging era relativamente scarso (63%; 95% CI, 50% -75%), ma che queste bande potevano essere valutate quantitativamente usando l’elastografia a risonanza magnetica. Gli autori suggeriscono che i medici potrebbero sopravvalutare mentre l’elastografia a risonanza magnetica può sottovalutare MTrPs.

Emicrania e punti trigger miofasciali

La tenerezza pericranica nei pazienti con emicrania è stata sistematicamente descritta da Jes Olesen nel 1978, sia durante che al di fuori degli attacchi che hanno portato a speculazioni sul fatto che i meccanismi miofasciali possano essere coinvolti nell’emicrania . Il modello bottom-up afferma che l’aumento della trasmissione nocicettiva periferica sensibilizza il sistema nervoso centrale per abbassare la soglia per percepire il dolore mentre il modello top-down suggerisce che questi cambiamenti sono già presenti nel sistema nervoso centrale . Mentre si può sostenere che la tenerezza pericranica nell’emicrania può essere causata da una sensibilizzazione centrale dall’alto verso il basso, un’associazione bottom-up è stata implicata nel 1981 quando Tfelt-Hansen et al. dimostrato che le iniezioni di lidocaina e soluzione salina in punti trigger teneri potrebbero alleviare gli attacchi di emicrania. Hanno infiltrato i punti più teneri di 26 muscoli cranici e del collo e inserimenti tendinei in 50 pazienti con emicrania. I siti più frequenti di tenerezza erano i muscoli sternocleidomastoideo, temporale anteriore, del collo e della spalla, il processo coronoideo e le inserzioni occipitali. I punti di gara nello studio citato non si sovrappongono necessariamente con la definizione di Travell e Simons di MTrPs, ma l’implicazione è che i meccanismi miofasciali periferici possono essere coinvolti nella fisiopatologia dell’emicrania. Di conseguenza, c’è stato un interesse nell’esplorare MTrPs nell’emicrania (Tabella 1) .

L’insorgenza di punti trigger miofasciali nell’emicrania

Diversi studi hanno dimostrato un’elevata incidenza di MTRP attive e latenti nei pazienti con emicrania . Gli studi dimostrano che c’è una prevalenza significativamente più alta di MTrPs attivo nei pazienti con emicrania rispetto ai controlli sani . Ci sono risultati contrastanti in cui i muscoli sono i più colpiti . Fernández-de-Las-Peñas et al. osservato che le MTRP attive erano più diffuse ipsilateralmente alle emicranie emicraniche. Più poco chiaro è se la quantità di MTrPs è correlata con la frequenza e l’intensità degli attacchi di mal di testa. Calandre et al. trovato una correlazione positiva tra il numero di MTrPs e la frequenza e la durata degli attacchi di emicrania, mentre due studi di Ferracini et al. non ha trovato tale correlazione. È interessante notare che, Landgraf et al. potrebbe visualizzare MTRPS su imaging MR come alterazioni del segnale focale in un piccolo studio pilota.

Mobilità del collo e muscoli specifici

Sembra esserci un’associazione tra mobilità del collo e MTrPs . Ferracini et al. ha scoperto che un numero più elevato di MTRP attivi era correlato positivamente con una riduzione della lordosi cervicale e dell’estensione della testa della testa sul collo. Inoltre, gli angoli cervicali inferiori erano correlati più in alto del numero di MTRP attivi. Florencio et al. si ipotizza che i MTRP attivi nella muscolatura cervicale alterino l’attività dei muscoli correlati e che ciò si rifletterebbe nelle letture EMG. Hanno osservato che la presenza di MTRP attivi nella muscolatura cervicale aveva un’attivazione diversa nei muscoli flessori del collo rispetto a quelli senza MTRP attivi negli stessi muscoli indipendentemente dalla presenza di dolore. Palacios-Ceña et al. ha rilevato che il numero di MTRP attivi nei muscoli della testa, del collo e della spalla era associato a ipersensibilità diffusa alla pressione in una popolazione di emicrania.

Studi di provocazione e intervento

Due studi non ciechi dimostrano che la palpazione manuale di MTrPs può provocare un attacco di emicrania . Calandre et al. ha provocato un attacco di emicrania in un terzo di una popolazione di emicrania palpando MTrPs . Landgraf et al. ha provocato l’emicrania inducendo la pressione a MTrPs e non ha potuto replicare questo con la pressione ai punti non trigger nel trapezio in una popolazione di emicrania adolescenziale .

Gli interventi mirati a MTrPs mostrano risultati promettenti, ma la qualità degli studi varia notevolmente e manca il controllo con placebo. Giambierardino et al. dimostrato che l’infiltrazione anestetica locale di MTrPs ha comportato una riduzione della sintomatologia emicranica in termini di frequenza e intensità . Inoltre, vi è stata una riduzione dell’iperalgesia, non solo nel sito di iniezione, ma anche nelle aree di cui sopra che si sovrappongono ai siti del dolore emicranico. Simile, Ranoux et al. tossina botulinica iniettata in MTrPs con risultati simili in termini di riduzione dei giorni di cefalea . Gandolfi et al. migliorato l’esito del trattamento profilattico con tossina botulinica in pazienti con emicrania cronica con trattamento manipolativo di MTrPs . Il risultato è stato un minor consumo di analgesici, un miglioramento della soglia del dolore da pressione e un aumento della gamma di movimento cervicale. Allo stesso modo, Ghanbari et al. ha riferito che la terapia combinata del rilascio posizionale mirata a MTrPs con la terapia medica è più efficace dell’unico trattamento farmacologico . È interessante notare che le sessioni di stimolazione magnetica di MTrPs attivi hanno ridotto la frequenza e l’intensità del mal di testa negli emicranici adolescenti . Anche se questi risultati devono essere verificati in uno studio controllato con placebo. Non ci sono stati studi sull’effetto degli analgesici muscoloscheletrici sistemici su MTrPs , che sarebbero di interesse per studi futuri.

Cefalea di tipo tensivo e punti trigger miofasciali

Sia i meccanismi periferici che quelli centrali sono stati suggeriti come componenti importanti del TTH . La tenerezza nel tessuto miofasciale pericranico è correlata all’intensità e alla frequenza del mal di testa . Inoltre, è stato dimostrato un aumento della rigidità muscolare nel muscolo trapezio nei pazienti con TTH che non differiscono tra i giorni di cefalea e quelli di non cefalea . Sebbene uno studio recente non abbia rilevato un aumento della rigidità muscolare nei pazienti con TTH, ciò potrebbe essere dovuto al metodo utilizzato . Gli studi dimostrano che il dolore riferito provocato da MTrPs attivi riproducono il modello di cefalea nei pazienti con TTH . Di conseguenza, vi è stato un interesse a indagare l’insorgenza di MTRP in TTH (Tabella 2) .

L’insorgenza di punti trigger miofasciali nella cefalea di tipo tensivo

Vi è un’elevata presenza di MTRP attivi e latenti nei pazienti con TTH I MTRP attivi si riscontrano quasi solo nei pazienti con TTH rispetto ai controlli . MTrPs sono più prevalenti sul lato dominante dei pazienti . Il numero di MTRP attivi è più elevato negli adulti rispetto agli adolescenti, indipendentemente dall’assenza di un’associazione significativa tra il numero di MTRP attivi e la frequenza, la durata e l’intensità della cefalea . Altri studi hanno trovato che i MTRP attivi sono correlati con la gravità del TTH con una maggiore incidenza di MTRP nel TTH cronico rispetto al TTH episodico . Inoltre, gli studi dimostrano che le MTRP attive sono correlate con l’intensità, la durata e la frequenza degli episodi di cefalea nella TTH . Al contrario, altri studi non hanno mostrato una correlazione tra MTrPs e TTH episodico cronico e frequente e non hanno mostrato alcuna correlazione tra MTrPs e parametri di cefalea nei pazienti con TTH episodico .

Mobilità del collo e muscoli specifici

I pazienti con TTH episodico avevano una mobilità del collo inferiore rispetto ai controlli . I pazienti con MTrPs attivo avevano una posizione della testa in avanti maggiore rispetto ai soggetti solo con MTrPs latente . Tuttavia, né la posizione della testa in avanti né la mobilità del collo erano correlate ai parametri del mal di testa . In uno studio diverso, gli MTRP attivi nel muscolo trapezio superiore destro e nel muscolo sternocleidomastoideo sinistro sono stati correlati con una maggiore intensità e durata della cefalea . Inoltre, i MTRP attivi nei muscoli temporali destro e sinistro sono correlati rispettivamente con una maggiore durata del mal di testa e una maggiore intensità del mal di testa . Suboccipitale MTrPs attivi correlati con maggiore intensità e frequenza di mal di testa . I pazienti TTH cronici con MTrPs attivi nei muscoli analizzati avevano una posizione della testa in avanti maggiore rispetto a quei soggetti solo con MTrPs latenti . Sohn et al. identificato una maggiore presenza di MTrPs in TTH cronico rispetto al TTH episodico e che il numero di MTrPs attivi è correlato con la frequenza e la durata del mal di testa, anche se non hanno trovato alcuna correlazione per la postura della testa in avanti e la mobilità del collo in contrasto con Fernández-de-las-Peñas et al. .

Soglia del dolore da pressione

Il numero di MTRP attivi e latenti era significativamente e negativamente associato alle soglie del dolore da pressione sul muscolo temporale, sull’articolazione zigapofisaria C5/C6, sul secondo metacarpo e sul muscolo tibiale anteriore . Pertanto, un numero più elevato è stato associato a una sensibilizzazione più generalizzata indipendentemente dalla frequenza del mal di testa. Un altro studio ha osservato che la posizione dei MTRP attivi nel muscolo temporale corrispondeva alle aree con soglie di pressione del dolore più basse che stabiliscono una relazione tra i due . Lo stesso gruppo ha scoperto che i pazienti TTH cronici con MTRP attivi bilaterali nei muscoli trapezi hanno una soglia di pressione del dolore significativamente più bassa rispetto ai pazienti con MTRP attivi solo unilaterali . Le differenze cliniche minime nelle soglie di dolore di pressione in pazienti di TTH possono essere usate per valutare il trattamento di MTrPs .

Studi terapeutici mirati ai punti trigger miofasciali

Karadas et al. ha studiato iniezioni di lidocaina pericranica in MTrPs in 108 pazienti con frequente TTH episodico utilizzando un design randomizzato in doppio cieco controllato con placebo. Ripetute iniezioni locali di lidocaina nel MTrPs nei muscoli pericranici hanno ridotto sia la frequenza che l’intensità del dolore rispetto al placebo. Un altro studio controllato con placebo ha trovato risultati simili con iniezioni di lidocaina in MTrPs in TTH cronico con una riduzione della frequenza del dolore, dell’intensità del dolore e dell’uso analgesico . Inoltre, c’è stato un effetto significativo sull’ansia e la depressione dei soggetti. Uno studio pilota randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo di iniezioni di tossina botulinica A in MTrPs ha incluso 23 pazienti con TTH cronica . I soggetti sono stati valutati a 2 settimane, 1, 2 e 3 mesi dopo l’iniezione. Il gruppo di tossina botulinica A ha riportato una riduzione della frequenza di cefalea che è scomparsa entro la settimana 12. Non c’era differenza di intensità tra i gruppi. In uno studio clinico randomizzato, controllato con placebo, Moraska et al. massaggio applicato focalizzato su MTrPs di pazienti con TTH . Per entrambi i gruppi attivi e placebo, c’è stata una diminuzione della frequenza del mal di testa, ma non per intensità o durata. Quindi, non c’era differenza tra massaggio e placebo .