Segno dell’arteria carotide interna iperdense

La tomografia computerizzata senza contrasto (NCCT) è la modalità diagnostica più frequentemente utilizzata nella valutazione dell’ictus acuto in molti ospedali, nonostante la diffusa disponibilità di risonanza magnetica. Con l’approvazione della terapia endovenosa (IV) dell’attivatore del plasminogeno tissutale (rt-PA) per l’ictus ischemico entro 3 ore dall’insorgenza dei sintomi,1 il riconoscimento dei primi cambiamenti ischemici su NCCT è diventato sempre più importante per i medici che somministrano la terapia trombolitica. L’osservazione di questi primi cambiamenti ischemici su NCCT nel territorio dell’arteria cerebrale media (MCA) ha valore diagnostico e prognostico,2-5 tuttavia questi cambiamenti sono sottili e, quindi, di affidabilità variabile.6,7

L’iperdensità di un’arteria cerebrale su NCCT è un marker di trombo intraluminale ed è stato uno dei primi segni CT descritti nei pazienti con ictus ischemico.8 Prima che l’infarto diventi visibile, l’NCCT può visualizzare un segno MCA iperdense (HMCAS), che appare come una maggiore densità dell’MCA lungo il piano di imaging delle fette CT assiali, seguendo il corso del segmento M1 dalla sua origine alla fessura Sylviana.9,10 L’HMCAS è stato associato a gravi deficit neurologici e a scarsi risultati clinici.11,12 Più recentemente, è stato descritto il segno MCA “dot”, che rappresenta un’iperdensità dei rami MCA (segmento M2 o M3) all’interno della fessura Sylviana.13 Il segno MCA dot è un marker di occlusione tromboembolica di rami distali MCA ed è associato con un risultato migliore rispetto al segno HMCA.13 Nella circolazione posteriore il segno dell’arteria cerebrale posteriore iperdense (PCA) è stato definito come iperdensità all’interno della cisterna ambientale, mediale al tentorio cerebelli.14

Nel presente studio, abbiamo descritto il segno “iperdenso IC” (HICAS) su NCCT che appare come iperdensità nel segmento distale dell’arteria carotide interna (IC) che indica il trombo intraluminale all’interno del segmento supraclinoide dell’dist distale. Lo scopo dello studio è quello di convalidare l’HICAS contro il gold standard dell’angiografia CT (CTA) e di determinarne la frequenza e l’affidabilità. Riportiamo anche l’associazione degli HICAS con la gravità neurologica iniziale, la sua rilevanza per l’esito clinico dopo il trattamento con IV intraarterial (IA) o IV combinato e IA rt-PA.

Soggetti e metodi

Tra dicembre 2004 e dicembre 2006, sono stati identificati 125 pazienti consecutivi con ictus ischemico acuto che presentavano < 6 ore dall’insorgenza dei sintomi trattati con IV o IA rt-PA presso il London Health Science Centre. Sono state documentate informazioni demografiche, fattori di rischio di ictus, tipo di ictus e esito neurologico e funzionale. Per il presente studio, abbiamo analizzato 71 pazienti sottoposti a TC prima della terapia trombolitica.

Analisi dei dati radiologici

I pazienti hanno avuto scansioni cerebrali NCCT pretrattate e una seconda scansione a 24 ore. Le scansioni NCCT sono state eseguite su uno scanner General Electric di quarta generazione. Lo spessore della sezione era di 2,5 mm attraverso la fossa posteriore e di 5 mm per gli emisferi cerebrali.

Tutte le 71 scansioni NCCT sono state esaminate retrospettivamente e indipendentemente da un neuroradiologo (A. L) e da un stroke fellow (O. O). I due clinici, che sono stati accecati a tutte le informazioni cliniche, ispezionato scansioni NCCT iniziali per la presenza dei seguenti segni: (1) Il HMCA definito come “un MCA più denso rispetto alla sua controparte controlaterale.”15 (2) Il segno del punto MCA, definito come “iperdensità dell’MCA nella fessura Sylviana rispetto al lato controlaterale o ad altri vasi all’interno della fessura Sylviana.”13 (3) HICAS, definito come iperdensità della parte sopraclinoide dell’IC osservata nella cisterna prepontina o premesencefalica dove i vasi formano il Cir di Willis. Un HICAS è presente se l’dist distale era più denso della sua controparte controlaterale (Figure 1 e 2). Entrambi i segni HMCA, MCA dot e HICA sono stati classificati come assenti o presenti. I disaccordi sono stati risolti da un terzo rater che è un neuroradiologo esperto per la convalida dello studio (D. P.).

L’entità dell’ipodensità sulla TC basale è stata quantificata come descritto nello studio Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS).6 Utilizzando questo metodo, il territorio MCA è stato diviso in 10 regioni standardizzate e 1 punto è stato sottratto per ciascuna area di cambiamento ischemico precoce e gonfiore in regioni definite. Una scansione normale ha ricevuto ASPETTI di 10 punti. Un punteggio di 0 indicava un coinvolgimento ischemico diffuso in tutto il territorio dell’MCA. ASPETTI è stato presentato come dicotomizzato in ≤7 e >7.6

Validazione dei segni HICA e HMCA

Per la validazione dei segni HICA e HMCA, sono stati inclusi nell’analisi 32 dei 71 pazienti sottoposti a CTA. Per convalidare questi segni, il gold standard CTA è stato esaminato in modo indipendente e retrospettivo da un neuroradiologo (A. L.). La CTA è stata eseguita direttamente dopo la NCCT basale e prima della terapia trombolitica.

Valutazione clinica

La gravità clinica al basale e 24 ore dopo l’insorgenza dei sintomi sono state valutate in modo prospettico utilizzando la scala di ictus del National Institutes of Health (NIHSS) condotta da borsisti per ictus certificati nel punteggio NIHSS. La scala Rankin modificata (mRS) è stata utilizzata per valutare l’esito neurologico e funzionale a 24 ore e 90 giorni dall’insorgenza dell’ictus. I pazienti con NIHSS ≥10 a 24 ore sono stati considerati avere gravi deficit neurologici. Lo scarso risultato a 90 giorni è stato definito come un punteggio MRS ≥3. L’emorragia intracranica è stata considerata sintomatica se il paziente ha avuto una diminuzione ≥4 punti in NIHSS e se l’emorragia era probabilmente la causa del deterioramento neurologico. Il tipo di ictus è stato determinato utilizzando il criterio di prova Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) 16 dopo il completamento del work-up diagnostico. Ecocardiogramma, ECG e monitoraggio 24-Holter sono stati utilizzati per determinare la fonte cardiaca. Una potenziale fonte aterosclerotica a grande arteria di trombosi o embolia è stata valutata mediante ecografia carotidea, angiografia CT/ MR o DSA.

Analisi statistiche

L’accordo interobserver per HICAS, HMCAS e MCA dot sign è stato valutato tra i 2 lettori utilizzando le statistiche di Cohen Kappa. La presenza di un segno HMCA o HICA su NCCT è stata confrontata con il gold standard di un’occlusione ipsilaterale M1 e distale dist a CTA. Sono stati calcolati la specificità, la sensibilità, il valore predittivo positivo, il valore predittivo negativo, l’accuratezza complessiva, il rapporto di verosimiglianza positivo e il rapporto di verosimiglianza negativo. I predittori demografici e clinici della presenza o assenza delle HICAS sono stati analizzati con test t e test Mann–Whitney U per variabili continue e test χ2 per variabili categoriali.

Risultati

Sono stati valutati settantuno pazienti consecutivi. L ‘ insorgenza dei sintomi al tempo della NCCT non differiva tra i pazienti con HICAS (104±47,6) rispetto a quelli senza HICAS (113±41,6; P=0,486). Nei pazienti con HICAS, l’età media era di 63±17,4 anni e 12 (70,5%) erano uomini. Le caratteristiche demografiche e cliniche al basale sono presentate in base alla presenza o all’assenza degli HICAS nella Tabella 1. I pazienti con HICAS avevano significativamente meno probabilità di avere iperlipidemia rispetto ai pazienti senza questo segno (P=0,004). Nessuna differenza significativa è stata riscontrata nel sesso, nella storia di diabete, ipertensione, fibrillazione atriale, malattia coronarica e stato di fumo tra i pazienti con o senza HICAS (Tabella 1). I livelli basali di glucosio ed ematocrito non erano significativamente diversi tra i due gruppi (Tabella 1). Secondo i criteri di TOAST gli ictus cardioembolici erano più comuni nei pazienti con HICAS (47%) rispetto ai pazienti senza HICAS (33%; P=0,05). I pazienti senza HICAS avevano una malattia aterosclerotica dell’arteria significativamente più grande rispetto ai pazienti con HICAS (35% contro 23%; P=0,002).

Diciassette di 71 pazienti (24%) hanno mostrato un HICAS sul NCCT scansione. L ‘HICAS era ipsilaterale all’ emisfero clinicamente e radiologicamente coinvolto in tutti i pazienti. Un HMCAS è stato osservato in 25 pazienti su 71 (35%). Diciassette dei 71 pazienti (24%) avevano un segno MCA dot. Nove pazienti su 71 (13%) presentavano la combinazione di segni HICA e HMCA e 5 casi (7%) presentavano segni dot sia HICA che MCA. Tra i 17 pazienti con un HICAS, 8 pazienti avevano un HICAS isolato.

Deficit neurologico basale, trasformazione emorragica, alterazioni ischemiche precoci e Segno HICA

I pazienti con HICAS avevano un punteggio NIHSS mediano basale significativamente più alto (16; intervallo interquartile 8) rispetto a quelli senza questo segno (12; intervallo interquartile 8; P=0,016). I primi cambiamenti ischemici quantificati per ASPETTI (punteggio dicotomizzato ≤7 rispetto a >7) non erano statisticamente diversi tra questi 2 gruppi (P=0,597; Tabella 1). L’emorragia intracerebrale sintomatica è stata rilevata alla scansione NCCT di 24 ore in 1 dei 17 (5,8%) pazienti con HICAS e in 3 dei 54 (5,5%) pazienti senza HICAS (P=0,675). La presenza di qualsiasi segno iperdenso visibile su NCCT è stata rilevata in 41 pazienti (58%).

L’accordo Interobserver per il segno Dot HDICA, HMCA e MCA

La Tabella 2 fornisce i valori κ che esprimono l’accordo interrater tra le 2 coppie di osservatori per i segni dot HICA, HMCA e MCA.

Convalida di HICAS e HMCA e Segno

Trentadue dei 71 pazienti (45%) sono stati sottoposti a CTA entro 6 ore dall’insorgenza dei sintomi. Sensibilità, specificità, accuratezza, valore predittivo negativo, valore predittivo positivo, rapporto di verosimiglianza positivo e rapporto di verosimiglianza negativo sono presentati nella Tabella 3. Tutti questi segni sono correlati con occlusioni arteriose ipsilaterali. CTA ha mostrato sia prossimale e distale occ occlusione in 3 pazienti. Occlusioni sia del segmento A1 dell’arteria cerebrale anteriore che del segmento M1 di MCA (coagulo a forma di T) sono state osservate in 3 pazienti con occlusione distale di occ su CTA.

Esito a breve e lungo termine, Mortalità e Segno HICA

A 24 ore, gravi deficit neurologici (punteggio NIHSS ≥10 punti) sono stati riscontrati in 9 pazienti su 17 (53%) con HICAS rispetto a 13 pazienti su 54 (24%) senza questo segno (P=0,025). Un HICAS sulla scansione NCCT al basale è stato associato a uno scarso esito clinico a 3 mesi. Dodici pazienti su 17 con HICAS (%70,6) e 20 pazienti su 54 (37%) senza HICAS erano dipendenti o morti (mRS da 3 a 6) a 3 mesi (P=0,015; Tabella 1). Dei pazienti con HICAS, la percentuale di pazienti con esito negativo a lungo termine non è stata influenzata dalle modalità di trattamento (IV rt-pa versus IA o trattamento combinato; 75% versus 67%, rispettivamente P=0,563). La presenza di un HICAS non era statisticamente associata a una maggiore probabilità di morte rispetto a quando questo segno era assente (P=0,694) (Tabella 1). L’HICAS è scomparso in 4 dei 17 pazienti in NCCT di controllo che è stato fatto a 24 ore dopo l’ictus ischemico. Inoltre, solo 1 di questi 4 pazienti con esito favorevole dopo 3 mesi. La presenza di un segno MCA dot o di un HMCAS non è stata associata a uno scarso risultato neurologico a lungo termine (P=0,688, P=0,297, rispettivamente). I pazienti con qualsiasi segno di iperdenso su NCCT hanno avuto un risultato neurologico a lungo termine più povero rispetto ai pazienti senza alcun segno di iperdenso (P=0,029).

Discussione

Nelle prime ore di ictus ischemico acuto, la NCCT può mostrare anomalie parenchimali e un segno dell’arteria iperdense, che rappresenta un trombo acuto all’interno di un segmento di un vaso cerebrale.5

Uno studio ha descritto la comparsa di trombo dist distale su NCCT a sezione sottile17,tuttavia gli HICAS non sono stati descritti in dettaglio in precedenza in una vasta serie di pazienti. Abbiamo definito questo segno come iperdensità focale corrispondente al segmento supraclinoide distale di IC all’interno della cisterna prepontina che può estendersi alla cisterna premesencefalica dove i vasi cerebrali basali formano il poligono di Willis (Figure 1 e 2). Le HICAS possono anche essere visualizzate all’interno dell’osso petroso e del seno cavernoso. Tuttavia non abbiamo usato queste posizioni a causa dell’eccessivo artefatto osseo.

Abbiamo rilevato la presenza di HICAS sulla NCCT basale nel 24% dei pazienti. La prevalenza del trombo carotideo distale su NCCT di spessore di 5 mm era del 5,8% in uno studio precedente, che era inferiore alla nostra scoperta (test esatto di Fisher; P=0,012).17 La percentuale più elevata di HICAS nella nostra popolazione può essere spiegata da diversi motivi. Tutti i nostri pazienti, che avevano supposto occlusioni di grandi vasi, sono stati sottoposti a risonanza magnetica, TC o DSA e il 35% di questi pazienti ha ricevuto IA o IA combinata e IV rt-PA. Pertanto i pazienti che abbiamo studiato potrebbero non essere pienamente rappresentativi dell’intera popolazione di ictus acuto. Inoltre, è ben noto che un ritardo più breve tra l’insorgenza dei sintomi e la scansione CT è un fattore importante che può aumentare la percentuale di HMCA su NCCT.9,14,18,19 La percentuale più elevata di HICAS nei nostri pazienti può essere attribuibile a un intervallo più breve tra l’insorgenza dei sintomi e la scansione TC. La prevalenza di HMCAS era 35% sulla TAC iniziale nella nostra popolazione che è coerente con altri studi che riportano una prevalenza all’interno di un intervallo di 17.5% – 50% 4,5,15,19 – 21 La prevalenza del segno del punto di MCA era 25% in uno studio precedente che è comparabile alla nostra prevalenza di 24% (prova esatta di Fisher; P=0,239).13

Nel presente studio l’affidabilità dell’interobserver per HICAS e MCA dot sign era eccellente, mentre c’era un buon accordo per gli HMCA. Moulin et al hanno riportato un accordo da equo a moderato per quanto riguarda i primi cambiamenti parenchimali su NCCT tra tutti i gruppi di medici.5 Barber et al hanno osservato un accordo da moderato a buono per i segni HMCA e MCA dot.13 L’HICAS è stato convalidato contro CTA nella nostra analisi. L’HICAS è un predittore affidabile dell’occlusione tromboembolica dell’A distale, con specificità del 100%. Aterosclerosi calcificata4, 5, 19, 21 o un alto ematocrito21 sono stati riportati in pazienti con HMCAS falsi positivi, che possono anche spiegare HICAS. Tuttavia, i nostri pazienti non avevano alcuna calcificazione nei vasi cerebrali basali e i loro livelli di ematocrito erano entro i limiti normali. È importante sottolineare che la nostra popolazione può essere più giovane dell’intera popolazione di ictus, quindi è ancora possibile visualizzare HIC falsi positivi attribuibili all’aterosclerosi calcificata nella popolazione generale di ictus. CTA è stata eseguita prima della terapia trombolitica in tutti i nostri pazienti, quindi la possibilità di ricanalizzato trombo distale IC con conseguente risultato falso-negativo altamente improbabile. Nel presente studio la sensibilità degli HICAS era bassa. In 3 casi, la cisterna prepontina e i vasi basali cerebrali compreso l’dist distale non potevano essere visualizzati bene. Uno studio precedente ha dimostrato che la riduzione dello spessore della sezione migliora la rilevabilità di un coagulo all’interno dei vasi cerebrali.17 Pertanto una visualizzazione ottimale dei vasi cerebrali basali nelle cisterne prepontine e premesencefaliche eseguendo NCCT a sezione sottile può contribuire ad una maggiore sensibilità degli HICAS.

Un trombo è considerato la spiegazione più probabile per il segno dell’arteria iperdense dato che l’iperdenso può risolversi nel tempo o dopo la trombolisi. In uno studio precedente, l’attenuazione CT dei trombi di fibrina pura non superava 24 HU ±8, mentre i trombi rossi avevano un’attenuazione CT di 65 HU ±9 o superiore.22 Tuttavia, in un caso clinico, la correlazione radiologico-patologica di un HMCAS ha mostrato che il coagulo non solo consisteva di fibrina ed eritociti, ma conteneva anche neutrofili e detriti cellulari. Nello stesso rapporto di caso la parete arteriosa adiacente non ha mostrato anomalie.23 Sulla base di questi studi, i coaguli con bassa attenuazione attribuibile a diversi componenti potrebbero non dimostrare il tipico segno del vaso iperdenso, diminuendo così la sensibilità dei segni del vaso iperdenso. Nel nostro studio, il confronto CTA ha mostrato che l’HMCA è un indicatore altamente specifico ma solo moderatamente sensibile dell’occlusione tromboembolica del segmento M1 di MCA, che è paragonabile a uno studio precedente.24

I pazienti con HICAS presentavano deficit neurologici basali più gravi rispetto ai pazienti senza questo segno. Inoltre, l’HICAS è associato a scarso stato neurologico e funzionale a 24 ore e 3 mesi dopo l’ictus ischemico. Il trattamento di questi pazienti con via IV rt-PA piuttosto che IA o vie combinate IA / IV non ha influenzato l ‘ esito a lungo termine. Sebbene l’associazione di scarso esito con HICAS non sia stata studiata in precedenza, le evidenze della letteratura che analizza l’esito di pazienti con occlusioni distali di IC possono fornire ulteriori informazioni. Studi precedenti sono coerenti con i nostri risultati e hanno dimostrato tassi di mortalità e morbilità più elevati nei pazienti con occlusione distale IC nonostante la terapia trombolitica.24,25

Un’alta incidenza di ricanalizzazione e miglioramento clinico è stata osservata quando l’interruzione meccanica combinata dell’embolo e la trombolisi intraarteriosa sono state utilizzate in pazienti con occlusioni dist distali.26 Rivascolarizzazione di successo è stata raggiunta nel 53% dei pazienti con occlusione distale IC in cui è stata implementata embolectomia endovascolare con dispositivo MERCI.27,28 Pertanto, l’identificazione precoce di questa condizione utilizzando gli HICAS può influenzare la scelta della terapia per ictus endovascolare. A differenza di uno studio precedente, 29 l’HMCA non era associato a risultati funzionali scadenti.

Limitazioni dello studio

Il nostro studio ha diverse limitazioni. La popolazione nello studio potrebbe non essere pienamente rappresentativa dell’intera popolazione di ictus acuto. Sebbene i fattori di rischio clinici, i dati demografici e l’esito funzionale e neurologico dei pazienti siano stati valutati prospetticamente, gli NCCT sono stati studiati retrospettivamente. Poiché la maggior parte dei pazienti aveva occlusioni vascolari, un certo grado di bias tra i medici avrebbe potuto essere introdotto.

Lo studio attuale non è uno studio randomizzato, quindi i nostri risultati riguardanti la scelta della terapia nei pazienti con HICAS non possono essere generalizzati. Uno studio randomizzato è giustificato per delineare la migliore opzione terapeutica per il trattamento del trombo distale IC.

Conclusione

L’HICAS è un risultato di scansione NCCT precoce affidabile nell’ictus ischemico acuto con un alto valore predittivo positivo e specificità per l’occlusione dist distale. Tuttavia, l’assenza del segno non esclude l’occlusione distale dell’A. L’HICAS è associato a grave deficit neurologico e scarso esito. Il riconoscimento precoce del segno può non solo essere utile nella diagnosi precoce dell’occlusione distale IC, ma anche guidare la scelta delle opzioni terapeutiche tra cui trombolisi chimica, embolectomia meccanica e interruzione meccanica del coagulo per migliorare l’esito finale.

Note a piè di pagina