Un segno di progressione attiva
Di Jin-Soo Kim, MD; e Young Kook Kim, MD
L’associazione dell’emorragia del disco ottico (ODH) con glaucoma è stata riconosciuta per la prima volta più di 100 anni fa da Jannik P. Bjerrum, che lo ha chiamato glaucoma haemorrhagicum. Il fenomeno è stato successivamente trascurato fino al 1970, quando Stephen M. Drance, MD, rivisitato la questione nel suo studio sulle emorragie scheggia in pazienti con glaucoma ad angolo aperto.1 Oggi, ODH è noto per avere una forte associazione con lo sviluppo e la progressione del glaucoma.1-3 Tuttavia, la sua bassa prevalenza e la natura transitoria rendono difficile chiarire la sua esatta patogenesi e la relazione causale con la progressione del glaucoma.4
ODH E PROGRESSIONE DEL GLAUCOMA
Precedenti rapporti hanno dimostrato che la progressione strutturale e funzionale è in corso dopo la comparsa di ODH.5,6 Modifiche al disco ottico e l’aspetto e l’allargamento dello strato di fibra nervosa retinica (RNFL) difetto può verificarsi dopo ODH.I ricercatori 5,7,8 hanno documentato la comparsa di nuovi difetti del campo visivo glaucomatoso (VF) 2 e un tasso più rapido di cambiamento VF6 dopo ODH.
Corrispondentemente, uno studio in pazienti con glaucoma preperimetrico ha mostrato che ODH era associato alla progressione del glaucoma, in particolare con cambiamenti strutturali.9 Questi risultati suggeriscono che i pazienti con glaucoma che presentano episodi di ODH hanno una maggiore probabilità di assottigliamento più rapido della RNFL. Non è chiaro, tuttavia, se l’ODH abbia un ruolo causale nella progressione della malattia. Considerando la bassa frequenza di ODH negli stadi avanzati del glaucoma, è possibile che ODH sia solo uno dei numerosi fenomeni rilevati durante il decorso della malattia.
LC E ODH
La fisiopatologia di ODH, nonostante la sua forte associazione con la progressione del glaucoma, deve ancora essere completamente chiarita. I recenti progressi nel dominio spettrale OCT con una maggiore profondità di imaging e spazzato-fonte OCT con lunghezze d’onda più lunghe hanno permesso di ottenere immagini in vivo del LC, che è noto per essere il sito iniziale di danno glaucomatosa.
Molti studi hanno concluso che l’ODH è la conseguenza dell’interruzione microvascolare derivante dall’alterazione strutturale della LC,7 mentre altri hanno riferito che l’ODH è associato a un compromesso apporto di sangue all’interno della testa del nervo ottico.10 In effetti, queste ipotesi sembrano essere almeno in parte correlate. Sono state riportate forti correlazioni spaziali tra ODH e interruzione laminare,11 e un recente studio prospettico ha rivelato che le disinserzioni laminari sono state rilevate più frequentemente nei pazienti con glaucoma con ODH rispetto a quelli senza.
Un altro recente studio prospettico ha mostrato che gli occhi glaucomatosi con ODH nel sito dei difetti focali della LC avevano una progressione VF frequente e più veloce rispetto agli occhi con ODH non accompagnati da alterazioni LC o alterazioni LC non accompagnate da ODH.12 Considerando che la LC è il sito primario del danno glaucomatoso, ODH può fornire indizi secondari per l’identificazione della LC vulnerabile e quindi dei pazienti ad alto rischio di ulteriore progressione.
INTENSIFICAZIONE DEL TRATTAMENTO DOPO ODH
Anche se ODH fosse un segno precoce della progressione del glaucoma strutturale, avrebbe meno valore clinico se la progressione non potesse essere alterata da un trattamento più aggressivo. Lo studio clinico Early Manifest Glaucoma ha mostrato che la presenza o la frequenza di ODH non era correlata al trattamento di riduzione della IOP prima o dopo il controllo dei fattori associati13,il che suggerisce che ODH potrebbe non essere un segno di riduzione insufficiente della IOP. Un altro studio prospettico in pazienti con glaucoma con ODH, tuttavia, ha mostrato che una maggiore riduzione della IOP in combinazione con trattamenti più aggressivi dopo ODH ha contribuito a tassi più lenti di perdita progressiva di VF.14 Un recente studio ha dimostrato che l’intensificazione del trattamento del glaucoma dopo ODH può avere un effetto benefico nel ridurre il tasso di diradamento del RNFL.15
Questi risultati implicano che, negli occhi glaucomatosi con ODH, l’intensificazione del trattamento può rallentare la progressione del glaucoma. Anche se l’ODH non è la causa della progressione del glaucoma, potrebbe comunque essere un segno importante della necessità di un’intensificazione del trattamento.
CONCLUSIONE
È difficile negare che l’ODH sia un segno importante della progressione attiva del glaucoma. Sfortunatamente, a causa delle attuali limitazioni tecniche nella rilevazione della progressione del glaucoma molto precoce, la chiarificazione della possibile relazione causale tra ODH e progressione del glaucoma rimarrà difficile nel prossimo futuro. Anche se ODH potrebbe non essere una causa di progressione del glaucoma, ci sono prove sufficienti che i due hanno un’associazione. In ogni caso, l’ODH detiene un valore prognostico clinicamente significativo come segno di potenziale progressione del glaucoma e possibile necessità di intensificazione del trattamento.
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Jin-Soo Kim, MD
• Istruttore Clinica di Oftalmologia, Seoul National University Hospital, Seoul, Corea
• [email protected]
• pubblicazione dei dati Finanziari: Nessuno
Giovani Kook Kim, MD
• Professore Assistente di Oftalmologia, Seoul National University College di Medicina, Seoul, Corea
• [email protected]
• informativa Finanziaria: Nessuna
Non un segno ma un fattore di rischio
Di Brian A. Francis, MD; e Aleksandr Yelenskiy, MD
Dal primo rapporto di ODH nel glaucoma nel 1889, molti altri studi hanno sottolineato questa associazione. Dopo la sua riscoperta da Drance e Begg nel 1970, numerosi ricercatori hanno esplorato l’ODH come fattore di rischio per lo sviluppo e la progressione del glaucoma. Alcuni studi recenti hanno dimostrato che i cambiamenti nel nervo ottico, RNFL e VF precedono e progrediscono dopo ODH nei pazienti con glaucoma.
Tuttavia, anche con evidenza dell’associazione tra ODH e progressione del glaucoma, va sottolineato che l’emorragia del disco è un processo complesso che non può essere spiegato da soli fattori vascolari, meccanici o legati alla pressione. Anche se il verificarsi di ODH dovrebbe essere notato come significativo, non è un segno definito di progressione glaucomatosa, come alcuni hanno suggerito.
ODH può verificarsi in stati patologici diversi dal glaucoma. Distacco vitreo posteriore, elevata resistenza della vena retinica centrale, retinopatia diabetica o malattia microvascolare diabetica, leucemia, drusen del disco ottico, lupus, uso di agenti antipiastrinici e diversi tipi di neuropatia ottica hanno dimostrato di manifestare vari gradi di emorragia del disco.1-6 L’uso di ODH da solo come evidenza di glaucoma o progressione glaucomatosa può essere errato senza prima esaminare l’intero spettro delle cause.
Gli occhi con ODH non hanno necessariamente sempre glaucoma o mostrano tassi di progressione più rapidi. Mentre alcuni studi mostrano una maggiore progressione VF negli occhi con emorragia del disco ricorrente rispetto a quelli senza, altri studi mostrano una progressione strutturale più veloce ma una progressione funzionale simile.7,8 Nello studio Blue Mountains Eye e nello studio Beaver Dam, la maggior parte delle ODHS sono state osservate negli occhi senza glaucoma.9,10
Vi è una forte evidenza in letteratura per mostrare associazioni tra ODH e progressione glaucomatosa, inclusi cambiamenti nervosi, cambiamenti perimetrici e perdita di cellule gangliari.11-14 Tuttavia, vi sono prove contrastanti sul fatto che il significato clinico dell’emorragia solitaria e non ricorrente sia simile a quello dell’emorragia ricorrente del disco. Pertanto, una scoperta solitaria di ODH potrebbe non indicare necessariamente la necessità di un trattamento più aggressivo.
È importante notare che un indebolimento della lamina cribrosa (LC) può essere implicato nella fisiopatologia dell’emorragia del disco. Esiste una forte correlazione tra interruzione laminare e ODH.15,16 Pertanto, l’ODH può essere solo un segno secondario dei cambiamenti strutturali implicati nel processo patologico stesso, piuttosto che un indicatore prognostico del glaucoma. Alcuni aspetti dell’emorragia del disco possono essere strettamente correlati al cambiamento laminare nei pazienti con glaucoma, ma possono anche verificarsi indipendentemente.17 Questo può spiegare perché i pazienti con glaucoma grave allo stadio terminale hanno una frequenza relativamente inferiore di ODH.
Molti studi hanno dimostrato che gli occhi con glaucoma a tensione normale (NTG) hanno una maggiore incidenza di ODH rispetto a quelli con glaucoma primario ad angolo aperto ad alta tensione (POAG).18-22 Questa scoperta è difficile da risolvere se si assume uno stato di malattia comune negli occhi NTG e POAG. Anche con un’adeguata terapia di abbassamento della IOP, gli occhi NTG sono più predisposti all’emorragia. Ciò dimostra che il significato prognostico di ODH è più sfumato di quanto si creda comunemente.
ODH suggerisce un danno vascolare e una maggiore probabilità che una componente vascolare significativa stia contribuendo alla malattia quando si verifica ODH. Park et al23 ha studiato 35 occhi con ODH per analizzare la relazione tra ODH, anomalie vascolari e cambiamenti nel disco ottico e RNFL. Hanno scoperto che circa la metà degli occhi con ODH aveva difetti RNFL localizzati di accompagnamento. Di questi occhi, il 60% ha avuto alterazioni vascolari nell’angiografia con fluoresceina nel sito dell’ODH (Figura 1). Tuttavia, quasi la metà degli occhi con ODH non aveva un difetto RNFL associato e quegli occhi non mostravano difetti di riempimento dei vasi o riempimento ritardato (Figura 2).
Figura 1. Una donna di 47 anni con glaucoma a tensione normale. ODH (freccia nera) era presente al bordo di un difetto localizzato dello strato di fibre nervose retiniche nell’occhio destro (A). L’angiografia con fluoresceina è stata eseguita 3 mesi dopo la scomparsa dell’ODH nella fotografia del disco (B). Un difetto di riempimento del vaso (freccia bianca) è stato trovato nella fase midarteriovenosa (C), nella fase tardiva iniziale (D) e nella fase tardiva dell’angiografia con fluoresceina (E). Il difetto di riempimento della nave era prossimale alla posizione dell’ODH. Questa vena si riflette sul margine della tazza, la posizione prossimale dell’ODH.
Figura 2. Una donna di 54 anni con glaucoma a tensione normale. L’ODH non correlato a un difetto localizzato dello strato di fibre nervose retiniche non mostra risultati specifici che suggeriscono cambiamenti emodinamici, come difetto di riempimento del vaso o riempimento ritardato, perdita del disco o difetti di riempimento del disco.
(per gentile concessione di Park et al23)
CONCLUSIONE
Sebbene molti oftalmologi abbiano formato opinioni sul significato prognostico dell’ODH nel glaucoma, non esiste ancora un chiaro consenso. È innegabile che esiste una forte associazione tra glaucoma ed emorragia del disco. Tuttavia, raccomandiamo di considerare l’ODH come un fattore di rischio per la progressione piuttosto che un segno definitivo di progressione. I medici devono aumentare la loro vigilanza e la frequenza del monitoraggio per la progressione dopo ODH, ma dovrebbero considerare altri fattori prima di iniziare un trattamento più aggressivo, in particolare l’intervento chirurgico.
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Brian A. Francis, MD • [email protected]
• Informativa finanziaria: Nessuno riconosciuto
Aleksandr Yelenskiy, MD
