Sindrome SUNCT Trattati con Successo con la Combinazione di Oxcarbazepine e Gabapentin

ABSTRACT

di Breve durata unilaterale neuralgiform attacchi di mal di testa con iniezione congiuntivale e lacrimazione (SUNCT) è una sindrome intermittente, breve, unilaterale, grave dolore dell’orbitale-temporale dolore ricorrente più volte al giorno. La modulazione del dolore è spesso molto difficile. Il paziente riportato con SUNCT è il primo che ha risposto ad un trattamento combinato di oxcarbazepina e gabapentin.

Gli attacchi unilaterali di cefalea neuralgiforme di breve durata con iniezione congiuntivale e lacrimazione (SUNCT) sono una sindrome di parossismi intermittenti, brevi, unilaterali e gravi di dolore orbitale-temporale ricorrenti più volte al giorno . L’incidenza è molto bassa, fino ad ora sono stati riportati solo circa 200 casi in tutto il mondo. L’intensità del dolore è da moderata a grave; il personaggio sta bruciando, pugnalando o lancinando, durando da 5 a 240 secondi. La frequenza degli attacchi di dolore può variare da una a due crisi al giorno a 10-30 crisi all’ora . La sindrome di SUNCT è refrattaria ad una varietà di approcci terapeutici; solo farmaci antiepilettici e lidocaina e fenitoina per via endovenosa sembrano modulare il dolore .

Segnaliamo il primo paziente SUNCT che è stato trattato con successo con la combinazione di oxcarbazepina e gabapentin.

Case Report

Un uomo di 65 anni è stato indirizzato alla nostra clinica ambulatoriale con una storia di cefalalgia unilaterale di 2 mesi. Il mal di testa è stato descritto come dolore periorbitale lancinante, localizzato nell’area della guancia destra e della tempia e irradiato alla mascella inferiore destra in misura minore. Il dolore potrebbe essere innescato da masticare, toccare e parlare. Occasionalmente, la lacrimazione dell’occhio destro accompagnava gli attacchi. Due settimane prima che fosse diagnosticata una nevralgia del trigemino e fosse iniziata una terapia con carbamazepina a rilascio lento. Piritramide, morfina e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e ossigeno nell’attacco acuto erano inefficaci. Carbamazepina (800 mg) e benperidolo (15 mg) in combinazione hanno provocato un sollievo temporaneo dei disturbi, ma il dolore è esacerbato in intensità e frequenza 2 settimane dopo sotto il farmaco.

Al momento del ricovero, si lamentava di un forte dolore lancinante, spinta e bruciore di carattere, un mal di testa con un livello 9 su 10 della scala analogica visiva. Toccando la regione periorbitale destra, pettinando i capelli, e prendendo una doccia attacchi potrebbero essere indotti. È stata notata una ptosi e una chemosi dell’occhio destro. Durante gli attacchi, che si sono verificati circa 20 volte al giorno della durata media di 30 secondi, fenomeni autonomici pronunciati hanno accompagnato il dolore in termini di forte arrossamento e lacrimazione dell’occhio destro e leggera rinorrea. L’iniezione congiuntivale persisteva dopo il mal di testa ed è stata osservata anche al di fuori degli attacchi SUNCT.

carbamazepina a lento rilascio è stata aumentata a 1.000 mg al giorno e metilprednisolone 16 mg è stato aggiunto. La combinazione di entrambi i farmaci ha leggermente ridotto la frequenza e l’intensità del dolore degli attacchi SUNCT. Subito dopo l’inizio della terapia combinata sono comparsi effetti collaterali tra cui trepidazione, stanchezza e vertigini. Sfortunatamente, il paziente ha sofferto di una trombosi venosa profonda della gamba destra. Di conseguenza la terapia con metilprednisolone è stata terminata il più rapidamente possibile. In alternativa, un farmaco con gabapentin è stato gradualmente aumentato a 3.600 mg e carbamazepina ridotta a 400 mg, contemporaneamente. A causa di un tremore persistente, la carbamazepina è stata sostituita da oxcarbazepina nel rapporto 1:1,5 (600 mg). Dopo il cambiamento di oxcarbazepine un sollievo evidente degli attacchi di SUNCT è stato compiuto. Nei 6 mesi successivi il gabapentin è stato gradualmente ridotto a 400 mg. Sotto la terapia con oxcarbazepina (600 mg) e gabapentin (400 mg) il paziente ha un sollievo quasi completo dei sintomi per 36 mesi. Sono state riportate solo lievi disestesie periorbitali e arrossamento dell’occhio destro senza attacchi di cefalea lancinante di breve durata.

L’anamnesi del paziente era irrilevante per quanto riguarda le malattie concomitanti rilevanti. Un anno e mezzo e circa 20 anni fa è stata segnalata una nevralgia del trigemino, ma il dolore era scomparso spontaneamente. Suo fratello soffriva di una nevralgia del trigemino e fu trattato da una decompressione microvascolare. Una scansione tomografica computerizzata del cervello ha rivelato una piccola calcificazione (0,5 × 1,0 cm) nel talamo destro, cambiamenti microangiopatici e ingrossamento dei ventricoli interni. Una scansione di risonanza magnetica del cervello, inclusa la sequenza CISS – 3D del seno cavernoso, non ha mostrato ulteriori anomalie. L’esame neurologico e oftalmologico (compresa la pressione intraoculare), la pressione e l’analisi del liquido spinale cerebrale e gli esami sierologici erano nel range di normalità.

Descriviamo un uomo di 65 anni con una sindrome da SUNCT che rispondeva alla combinazione di oxcarbazepina e gabapentin. La riduzione di oxcarbazepina inferiore a 600 mg o gabapentin inferiore a 400 mg al giorno ha portato ad una esacerbazione degli attacchi, suggerendo che il miglioramento della cefalalgia non era dovuto alla remissione spontanea.

La sindrome di SUNCT appartiene insieme alla cefalea a grappolo e all’emicrania continua al gruppo delle cefalee autonomiche del trigemino ed è stata descritta come più o meno incurabile per lungo tempo . Ad oggi, gli anticonvulsivanti sembrano essere i farmaci di scelta con preferenza per lamotrigina, topiramato e gabapentin (per la revisione di tutti i casi descritti vedi ). In diversi pazienti è stato descritto un miglioramento parziale con carbamazepina . La più grande coorte pubblicata di pazienti con sindrome di SUNCT ha riportato 43 pazienti con tassi di successo terapeutico del 68% per lamotrigina (a 400 mg al giorno), del 52% per topiramato (a 400 mg al giorno), del 45% per gabapentin (a 3.600 mg al giorno) e del 39% per carbamazepina (a 900 mg al giorno) . Solo un rapporto è stato trovato in letteratura che riportava una risposta drammatica della sindrome di SUNCT all’oxcarbazepina (300 mg due volte al giorno) . I rapporti dei farmaci antiepilettici più recenti pregabalin o levetiracetam o l’applicazione endovenosa di acido valproato non sono disponibili e potrebbero essere utilizzati nella sindrome SUNCT refrattaria alla terapia. Altri agenti terapeutici che sono stati provati in SUNCT, per lo più con un effetto deludente, includono FANS, prednisone, ergotamina, diidroergotamina, metisergide, sumatriptan, verapamil, valproato, litio, propranololo, amitriptilina e azatioprina . In sintesi, tutte le segnalazioni di casi che fino ad ora hanno descritto un effetto terapeutico positivo di lunga durata hanno a che fare con farmaci che agiscono principalmente nel sistema nervoso centrale. Questa risposta positiva non è sorprendente perché la sindrome di SUNCT è generata e mantenuta nel sistema nervoso centrale e può essere modulata o soppressa dalla stimolazione dell’ipotalamo inferiore posteriore .

Di particolare interesse in questo caso è che la sindrome di SUNCT ha risposto alla terapia di combinazione titolata rapidamente. I vantaggi di questa terapia di combinazione sono un controllo più rapido dei sintomi rispetto a una lenta titolazione della lamotrigina per evitare reazioni allergiche e possibilmente effetti collaterali ridotti a causa di dosaggi moderati di entrambi gli anticonvulsivanti. Eseguendo una ricerca in letteratura in Medline abbiamo trovato solo tre casi che descrivono una terapia di combinazione: un paziente indiano ha ricevuto 600 mg di carbamazepina e 100 mg di lamotrigina al giorno e ha mostrato la ricorrenza dei sintomi in monoterapia; ma dopo alcune settimane la lamotrigina deve essere interrotta a causa della leucopenia e ha provocato una parziale recidiva del dolore . Il secondo paziente ha mostrato un parziale sollievo dei sintomi sotto una terapia di combinazione con 150 mg di indometacina e carbamazepina aggiuntiva 800 mg al giorno . La terza paziente ha ricevuto una doppia terapia con carbamazepina e un trattamento a breve termine con prednisolone per 16 giorni con conseguente sollievo completo e non ha lamentato una recidiva del dolore essendo in monoterapia con carbamazepina .

È interessante notare che le lamentele del nostro paziente sono state diagnosticate per la prima volta come nevralgia del trigemino. Durante due settimane il carattere del mal di testa è cambiato nella caratteristica tipica della sindrome di SUNCT con lacrimazione e iniezione congiuntivale. Durante lo stesso intervallo di tempo la buona risposta iniziale alla carbamazepina scomparve e il paziente fu ricoverato a causa dell’esacerbazione del dolore.

La probabilità che SUNCT e la nevralgia del trigemino siano intimamente correlate è stata ampiamente discussa e la coesistenza di emicrania parossistica , sindrome di SUNCT e nevralgia del trigemino è riportata in due pazienti italiani . Da un fisiopatologici punto di vista del trigemino-tratto ipotalamico, un collegamento diretto tra il nucleo trigemino caudalis e l’ipotalamo posteriore, è stato descritto in ratti e potrebbe essere responsabile anche per un’interazione di strutture nell’uomo che conduce a un caso di nevralgia del trigemino e la sindrome SUNCT o una conversione da nevralgia del trigemino in sindrome SUNCT . Sono stati riportati diversi casi con un dolore di tipo nevralgico inizialmente classico mutato nel corso degli anni nella tipica sindrome di SUNCT . In questi pazienti il dolore è diventato sempre più resistente alla carbamazepina e i segni autonomici sono stati più pronunciati. Nel nostro caso, la condizione iniziale era altamente indicativa di nevralgia del trigemino, ma era evidente che nonostante lievi cambiamenti nel quadro clinico la caratteristica più notevole era l’insorgenza del fenomeno vasomotorio associato all’aumentata gravità del dolore come visto dalla maggiore frequenza e durata degli attacchi e dall’assenza del periodo refrattario.

Inoltre, tra gli attacchi di SUNCT nel nostro paziente erano prominenti un edema periorbitale e un’iniezione congiuntivale probabilmente dovuta ad una vasodilatazione innescata da un’attivazione parasimpatica anche al di fuori degli attacchi, come è stato riportato per altri pazienti di SUNCT e pazienti a grappolo. Una ptosi dell’occhio interessato come nel nostro paziente è stata descritta in un solo paziente SUNCT fino ad ora. Questo fenomeno può essere spiegato come una sindrome di Horner incompleta dovuta alla compressione delle fibre simpatiche causate dalla vasodilatazione parasimpatica e dall’edema della parete vascolare dell’arteria carotide interna .

In conclusione, il caso presentato suggerisce un regime terapeutico alternativo con la combinazione di oxcarbazepina e gabapentin per la sindrome di SUNCT. Tenuto conto di una rapida titolazione di entrambi i farmaci e di pochi effetti collaterali della terapia combinata, questo regime terapeutico potrebbe essere un’alternativa rispetto alla terapia con topiramato o lamotrigina, farmaci che devono essere aumentati in settimane per raggiungere il livello terapeutico.