Tecniche per il posizionamento IV ecoguidato

Immaginate un turno di notte occupato interrotto dalla notizia che il paziente dialisi instabile non ha ancora accesso. A malincuore, trascini l’ecografia nella stanza del paziente. Sepolta sotto uno strato di muscoli, una piccola vena si nasconde sotto un’arteria intimidatoria con un nervo accoccolato nelle vicinanze. A peggiorare le cose, il paziente sta diventando sempre più frustrato. “Questo succede sempre. Ho detto loro di non rimuovere la mia ultima linea PICC”, osserva. L’uso di IV a guida ecografica migliora la cannulazione di successo e diminuisce le complicanze, ma casi come questo hanno causato molti fornitori di emergenza a risentirsi, anche paura, questa procedura di base.1-4 Di seguito, forniamo tecniche aggiuntive per aumentare il successo e per evitare i rischi associati al posizionamento della linea centrale.

Problema: non riesco a vedere delle buone vene.

Soluzione: guarda distalmente.

Tradizionalmente, la maggior parte dei praticanti esegue la scansione prossimale alla fossa antecubitale quando tenta l’accesso ecoguidato. Considerare guardando distalmente mentre si utilizza un ago calibro più corto e più piccolo. Questo approccio consente la conservazione della nave non ferendo più vene prossimali. Inoltre, aghi di calibro più piccolo spesso forniscono adeguate capacità di rianimazione (cioè un ago calibro 20 può infondere 3.900 ml all’ora).

Nella maggior parte dei pazienti, le vene radiali sono candidati ragionevoli per il posizionamento IV. Spesso, questi sono scontati a causa delle loro dimensioni e della vicinanza all’arteria radiale. Tuttavia, il raggio stabilizza questi vasi, rendendoli meno propensi a rotolare o rimuovere il catetere durante e dopo il posizionamento. Il rischio di puntura arteriosa accidentale è piccolo con pochi effetti avversi permanenti (<1%).5-7

La “vena interna”, una vena superficiale che corre dalla mano dorsale lungo l’aspetto radiale dell’avambraccio, è un altro bersaglio. Quando possibile, posizionare il catetere prossimale al polso in modo che la mano possa ancora muoversi facilmente.

Problema: vedo solo vene molto piccole.

Soluzione: cercare una giunzione a forma di Y tra le vene.

Anche piccole vene superficiali possono essere cannulate con successo. Il tipico fattore limitante è la visualizzazione della punta dell’ago e il collasso della nave. Ridurre al minimo la pressione del trasduttore può impedire il collasso delle vene, ma anche in questo caso il catetere crea un artefatto di shadowing ecografico che può confondere l’operatore per quanto riguarda la posizione della vena e la punta dell’ago.

Una giunzione a forma di Y in cui due vene si fondono è un punto di riferimento particolarmente utile in situazioni come questa (clip 1). Avvicinandosi a questa giunzione venosa (figura 1), l’ago può perforare perpendicolarmente contro la parete del vaso rimanendo parallelo al corso generale del vaso.

Per cannulare una giunzione a forma di Y, segnare prima la sua posizione sulla pelle e la direzione di ciascun ramo distalmente e prossimalmente. Quindi, forare la pelle tra i rami distali, 1-2 cm distale alla giunzione a forma di Y. Far avanzare l’ago mantenendolo tra i due rami distali fino a quando non convergono (clip 2). Continuare verso la giunzione fino a quando l’ago è visibile nella vena più grande più prossimale.

Problema: non riesco a vedere bene la punta dell’ago.

Soluzione: spostare la sonda in modo che il trasduttore sia perpendicolare all’ago.

Il ritorno acustico viene massimizzato quando l’ago si trova perpendicolare al raggio ultrasonico, poiché le onde sonore possono essere riflesse direttamente all’indietro rispetto alla sonda con un angolo di incidenza pari a zero. Quando si posiziona un IV in asse corto (vista trasversale), inclinando leggermente la sonda dall’operatore per mantenere un angolo di 90 gradi con l’ago migliora notevolmente la visualizzazione della punta dell’ago (figura 2). In altre parole, questa manovra di inclinazione (o” heel-in”) fa sì che il raggio si getti leggermente verso l’operatore e mette immediatamente in evidenza l’ago.8 Lungo le stesse linee, impiegando un angolo di inserimento più superficiale può anche migliorare la visualizzazione senza spostare la sonda, così come spostare lo smusso della punta dell’ago prima o dopo l’inserimento.

Problema: la vena rotola via da me non appena mi avvicino ad essa.

Soluzione: prova ad avvicinarti di lato.

Specialmente nei pazienti disidratati o in quelli con vascolarizzazione sclerosata, le vene collassano facilmente o svaniscono dietro artefatto mentre l’ago si avvicina. In queste situazioni, avvicinati alla vena da un lato piuttosto che dall’alto. Per fare questo, forare intenzionalmente la pelle laterale o mediale alla nave. Far avanzare l’ago di circa 1 cm fino a quando non si trova lungo la vena. Quindi, mirare alla nave da accanto ad essa. Con questa tecnica, gli artefatti dell’ago (cioè riverbero, coda di cometa, lobo laterale, larghezza del fascio o artefatti a baionetta) non ostacolano la visualizzazione della nave.9

Problema: C’è una grande vena brachiale nell’estremità superiore, ma non riesco a ottenere un buon angolo su di essa.

Soluzione: ruotare esternamente il braccio.

Nella maggior parte dei pazienti, la vena brachiale si trova in profondità al muscolo bicipite mentre attraversa l’aspetto mediale dell’estremità superiore a fianco dell’arteria brachiale e del nervo mediano. La sua posizione rende la cannulazione della vena brachiale difficile e rischiosa. Tuttavia, è un punto di accesso inestimabile per l’amministrazione fluida rapida e può essere un’opzione sicura per le infusioni periferiche del vasopressore. Per facilitare l’accesso esternamente ruotare la spalla, che spesso fa scorrere il nervo e l’arteria più lontano dalla vena.

Problema: Ho un flash e sembra che l’ago sia nel vaso, ma poi non riesco a infilare il catetere.

Soluzione: Far avanzare l ‘ ago fino a quando non viene annebbiato.

Questo scenario comune è di solito perché la punta dell’ago sta sezionando le pareti interne o esterne del vaso, o perché le valvole e la tortuosità impediscono l’avanzamento. In entrambi i casi, la soluzione è far avanzare l’ago il più lontano possibile e assicurarsi che la punta sia chiaramente visualizzata nel recipiente (clip 3). L’avanzamento dell’ago più lontano non causa dolore aggiuntivo e la navigazione attraverso la vascolarizzazione è significativamente più facile, più veloce e più sicura che attraverso i tessuti molli. Inoltre, dirigere l’ago attorno alle curve o nei recipienti coalescenti consente all’operatore di verificare il posizionamento in modo più accurato.

In particolare, la difficoltà con l’avanzamento del catetere è particolarmente comune nella fossa antecubitale, dove spesso si forma un plesso venoso complesso. Mentre un punto ideale per l’accesso IV guidato punto di riferimento che utilizza un catetere più corto, si consiglia di evitare le vene antecubitali per l’accesso ecografico.

Problema: non riesco ancora a vedere vene negli arti superiori.

Soluzione: guarda altrove.

Esistono numerose opzioni per il posizionamento IV ecoguidato oltre gli arti superiori. Questi includono le vene giugulari esterne e le vene superficiali degli arti inferiori e della parete addominale. Anche l’accesso intraosseo e la cannulazione venosa centrale rimangono opzioni praticabili.

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1. Costantino T, Parikh A, Satz W, Fojtik J. Accesso endovenoso periferico guidato da ecografia rispetto agli approcci tradizionali in pazienti con accesso endovenoso difficile. Ann Emerg Med. 2005;46(5):456-461. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271677.

2. Egan G, Healy D, O’Neill H, Clarke-Moloney M, Grace P, Walsh S. Guida ecografica per l’accesso venoso periferico difficile: revisione sistematica e meta-analisi. Emerg Med J. 2013;30 (7): 521-526. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22886890.

3. Stolz L, Stolz U, Howe C, Farrell I, Adhikari S. Accesso venoso periferico ecoguidato: una meta-analisi e revisione sistematica. J Accesso Vasc. 2015;16(4):321-326. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25656255.

4. Vinograd A, Chen A, Woodford A, et al. Guida ultrasonografica per migliorare il successo del primo tentativo nei bambini con accesso endovenoso difficile previsto nel dipartimento di emergenza: uno studio controllato randomizzato. Ann Emerg Med. 2019;74(1):19-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31126618.

5. Brzezinski M, Luisetti T, London M. Radial artery cannulation: a comprehensive review of recent anatomic and fisiologic investigations. Anesth Analg. 2009;109(6):1763-1781. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19923502.

6. Scheer B, Perel A, Pfeiffer U. Rassegna clinica: complicanze e fattori di rischio dei cateteri arteriosi periferici utilizzati per il monitoraggio emodinamico in anestesia e terapia intensiva. Cura critica. 2002;6(3):199-204. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133178.

7. Frezza E, Mezghebe H. Indicazioni e complicanze dell’uso del catetere arterioso in unità di terapia intensiva chirurgica o medica: analisi di 4932 pazienti. Am Surg. 1998; 64 (2): 127-131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9486883.

8. Ihnatsenka B, Boezaart A. Ultrasuoni: comprensione di base e apprendimento della lingua. Int J Spalla Surg. 2010;4 (3): 55-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21472065.

9. Reusz G, Sarkany P, Gal J, Csomos A. Artefatti ad ultrasuoni correlati all’ago e loro importanza nella pratica anestetica. Br J Anaesth. 2014;112(5):794-802. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24566811.

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