Trattamento attuale della retinocoroidite da toxoplasma:una revisione basata sull’evidenza

Abstract

Obiettivo. Eseguire una revisione basata sull’evidenza dei trattamenti per la retinocoroidite da Toxoplasma (TRC). Metodo. Una ricerca sistematica della letteratura è stata eseguita utilizzando il database PubMed e la frase chiave ” trattamento della toxoplasmosi oculare “e il filtro per” studio clinico controllato “e” studio clinico randomizzato “così come OVID medline (1946 alla settimana 2 di maggio 2014) usando la parola chiave”toxoplasmosi oculare”. Gli studi inclusi sono stati utilizzati per valutare le varie modalità di trattamento del TRC. Risultato. La ricerca elettronica ha prodotto un totale di 974 pubblicazioni di cui 44 riferite sul trattamento della toxoplasmosi oculare. Ci sono stati 9 studi randomizzati controllati e altri 3 studi comparativi sul trattamento della TRC acuta con antibiotici sistemici o intravitreosi o sulla riduzione delle recidive di TRC. Gli endpoint degli studi includevano il miglioramento dell’acuità visiva, la risposta infiammatoria, i cambiamenti di dimensione della lesione, le recidive delle lesioni e gli effetti avversi dei farmaci. Conclusione. C’erano prove contrastanti sull’efficacia degli antibiotici sistemici per la TRC. Non ci sono prove a sostegno del fatto che un regime antibiotico sia superiore a un altro, quindi la scelta deve essere informata dal profilo di sicurezza. La clindamicina intravitreosa con desametasone sembra essere efficace quanto i trattamenti sistemici. Attualmente esiste una prova di livello I che il trimetoprim-sulfametossazolo intermittente previene la recidiva della malattia.

1. Introduzione

La toxoplasmosi oculare è la causa più comune di uveite posteriore ed è solitamente il risultato di un’infezione acquisita causata dal protozoo Toxoplasma gondii . La manifestazione più comune della toxoplasmosi oculare è la retinocoroidite da toxoplasma che è tipicamente una lesione unilaterale, unifocale, di grandi dimensioni (maggiore di 1 diametro del disco) tipicamente associata alla vitreite che si trova nel polo posteriore in due terzi dei casi . Un’infiammazione granulomatosa della camera anteriore è frequente e la vasculite della retina (di solito arteriolite) è presente in circa un terzo dei pazienti . La perdita dell’acuità visiva durante la retinocoroidite acuta del toxoplasma deriva dalla vitreite o dal coinvolgimento della macula o del nervo ottico. La perdita visiva può diventare permanente a causa della formazione di una cicatrice maculare o a causa di atrofia ottica in modo che il 24% dei pazienti abbia una visione di 20/200 o meno in almeno un occhio . Le cicatrici derivanti dalla retinocoroidite da Toxoplasma possono essere associate a una grave perdita del campo visivo quando si verifica vicino al disco ottico .

Non c’è consenso su quale potrebbe essere il miglior trattamento per la retinocoroidite da Toxoplasma. La più recente revisione sistematica basata sull’evidenza della letteratura ha considerato gli articoli pubblicati fino a luglio 2011 . Ci sono stati significativi contributi aggiuntivi alla letteratura da quel momento e abbiamo voluto ripetere una revisione sistematica basata sull’evidenza della letteratura che incorpora le nostre osservazioni sugli studi esaminati. Abbiamo quindi eseguito questa revisione sistematica aggiornata della letteratura per valutare i trattamenti per la retinocoroidite da toxoplasma.

2. Ricerca della letteratura

Una ricerca PubMed (National Library of Medicine) è stata condotta utilizzando la frase chiave “trattamento della toxoplasmosi oculare” e un filtro per “sperimentazione clinica controllata” e “sperimentazione clinica randomizzata.”Inoltre è stata condotta una ricerca OVID medline (1946-May week 2 2014) utilizzando la parola chiave “toxoplasmosi oculare.”Gli articoli erano limitati agli articoli pubblicati in inglese. Non ci sono state restrizioni sull’età, l’etnia o le posizioni geografiche dei pazienti.

3. Risultati

Abbiamo trovato un totale di 974 pubblicazioni e esaminato gli abstract per selezionare le pubblicazioni che riportano i risultati del trattamento della retinocoroidite da Toxoplasma. Abbiamo trovato 29 pubblicazioni scritte in inglese che riportano i risultati del trattamento della retinocoroidite da Toxoplasma. Gli studi hanno utilizzato varie combinazioni di endpoint per determinare l’efficacia e la sicurezza dei farmaci. Tutti gli studi hanno riportato un miglioramento dei sintomi associati alla toxoplasmosi oculare dopo il trattamento. La risoluzione o il miglioramento dei risultati oculari sono stati osservati in tempi variabili che vanno da 6 settimane a 20 mesi tra uno studio e l’altro. C’erano fonti di eterogeneità clinica tra gli studi come la durata e la gravità della toxoplasmosi oculare, l’età e i precedenti trattamenti utilizzati dai pazienti. Le terapie variavano anche nei loro dosaggi, durata, frequenza e combinazioni, rendendo difficile il confronto tra gli studi. Ci sono stati diversi studi in cui le scale utilizzate per valutare i parametri degli endpoint non erano ben definite e la qualità della vita e le valutazioni soggettive dei trattamenti non sono state trovate tra gli studi esaminati.

Abbiamo usato tre sottovoci per discutere i trattamenti della retinocoroidite da Toxoplasma: trattamenti antibiotici sistemici, trattamenti antibiotici intravitreosi e trattamenti per ridurre il tasso di recidiva della retinocoroidite da toxoplasma.

3.1. Trattamenti antibiotici sistemici per Retinochoroiditis attivo del toxoplasma

Nel 1956, Perkins ed i colleghi hanno pubblicato uno studio doppio mascherato, randomizzato e controllato che ha incluso 43 pazienti con retinochoroiditis del Toxoplasma trattati facendo uso di un corso di 2 settimane della pirimetamina o del placebo, mostranti il miglioramento statisticamente significativo confrontato al placebo . Da quel momento sono state pubblicate numerose serie di casi principalmente non comparativi che affermano che clindamicina , spiramicina , azitromicina , trimetoprim-sulfametossazolo , atovaquone, da solo o in combinazione con pirimetamina e/o sulfadiazina sono efficaci nel trattamento della toxoplasmosi. Data la natura auto-limitante di Toxoplasma retinochoroiditis in individui immunocompetenti serie di casi non comparativi hanno poco ruolo nello stabilire l’efficacia di un particolare agente, soprattutto rispetto ai trattamenti stabiliti. Abbiamo trovato 2 studi comparativi retrospettivi, 2 studi comparativi prospettici (sebbene ci fosse una significativa sovrapposizione di pazienti riportati in questi studi 2) e 4 studi randomizzati controllati sul trattamento sistemico della retinocoroidite di Toxoplasma gondii.

3.1.1. Studi comparativi prospettici o retrospettivi

Uno studio retrospettivo, comparativo, a centro singolo pubblicato nel 1962 da Fajardo et al. confrontato l’efficacia di 3 regimi di trattamento per la retinocoroidite da Toxoplasma su 87 pazienti. I trattamenti consistevano di pirimetamina (100 mg inizialmente, poi 50 mg), sulfadiazina (1 g qid) e metilprednisolone (4 mg tid); spiramicina (2 g qd) e metilprednisolone (4 mg tid); e metilprednisolone (4 mg tid) da solo. Gli autori hanno riferito che l’intervallo di inattività (risoluzione dell’infiammazione e cicatrizzazione della lesione della retina) è stato inferiore nel gruppo trattato con pirimetamina e sulfadiazina con un miglioramento statisticamente maggiore proporzione di pazienti di diventare inattivo entro le prime 8 settimane rispetto agli altri trattamenti, senza differenze visive risultati .

Allo stesso modo in uno studio retrospettivo, comparativo e monocentrico pubblicato da Nolan e Rosen su 69 pazienti, l’efficacia di 2 trattamenti per la retinocoroidite da Toxoplasma è stata confrontata con il trattamento con corticosteroidi o osservazione . I trattamenti erano pirimetamina (dose di carico di 100 mg e 25 mg al giorno) o spiramicina (1-4 g al giorno). La pirimetamina, ma non la spiramicina, ha ridotto significativamente il tempo di guarigione .

I risultati di cui sopra erano in contrasto con il rapporto iniziale di uno studio multicentrico prospettico dei Paesi Bassi che ha confrontato 3 regimi di trattamento con l’osservazione . I regimi di trattamento consisteva di pirimetamina (100 mg per 1 giorno, poi 25 mg bid), sulfadiazina (1 g qid), acido folico (5 mg) e prednisone (60 mg poi cono); clindamycin (300 mg qid), sulfadiazina (1 g qid) e prednisone (60 mg, poi cono); o trimetoprim-sulfametossazolo (160-800 mg bid per 2 settimane e poi 80-400 mg bid). I 106 pazienti reclutati sono stati assegnati al trattamento a seconda del centro in cui sono stati trattati (non in modo casuale); sono stati assegnati all’osservazione se le lesioni si trovavano nella periferia. Gli autori non hanno riportato differenze significative tra i trattamenti o confrontando i trattamenti con l’osservazione in termini di durata dell’attività infiammatoria o riduzione delle dimensioni della lesione. Non sono stati riportati esiti visivi o tassi di recidiva. Il gruppo pirimetamina-sulfadiazina ha avuto la più alta frequenza di eventi avversi (52%), tra cui trombocitopenia, leucopenia, eruzioni cutanee e febbre .

Lo stesso gruppo dei Paesi Bassi ha poi pubblicato una pubblicazione sovrapposta con 149 pazienti assegnati ai gruppi sopra descritti (presumibilmente i 106 pazienti nella loro pubblicazione precedente erano inclusi) . Ancora una volta non c’era differenza nella durata dell’attività infiammatoria, dell’acuità visiva o del tasso di recidiva (media 49% a 3 anni) tra i gruppi trattati e non trattati. Gli autori hanno riferito che c’era una marcata diminuzione (almeno 0.5 diametro del disco) nella dimensione della lesione nel 49% dei pazienti trattati con pirimetamina rispetto al 28% nei pazienti trattati con clindamicina, all ‘ 11% dei pazienti trattati con trimetoprim-sulfametossazolo e al 20% nel gruppo di osservazione. La differenza tra il gruppo di pirimetamina e il gruppo di osservazione era statisticamente significativa per questa misura. Va notato che la dimensione della lesione è stata misurata dalle fotografie del fondo nei gruppi di trattamento (poiché la lesione era nel polo posteriore) mentre per le lesioni nei gruppi di osservazione la dimensione della lesione è stata stimata dai disegni della retina periferica; il confronto potrebbe, quindi, essere stato distorto per mostrare una maggiore efficacia nei gruppi di trattamento. Inoltre, è stato utilizzato un test chi-quadrato senza alcun tentativo di adattamento per confronti multipli. Inoltre, la pubblicazione originale nel 1989 non aveva trovato alcuna differenza statisticamente significativa ed è stato solo quando sono stati aggiunti altri 33 pazienti che tale differenza è stata trovata nel documento del 1993 dallo stesso gruppo . È quindi un peccato che le successive revisioni della letteratura sul trattamento della toxoplasmosi oculare abbiano dato molto peso a questa scoperta. A nostro avviso, questi documenti sovrapposti supportano l’uso dell’osservazione per le lesioni periferiche e suggeriscono che tutti i trattamenti impiegati nello studio avevano un’efficacia simile con la pirimetamina-sulfadiazina con il profilo di sicurezza sistemica peggiore.

3.1.2. Studi randomizzati-controllati di antimicrobici orali per Retinochoroiditis attivo del toxoplasma

terapia tripla contro steroide da solo. Uno studio randomizzato, controllato con placebo e in doppia maschera condotto da Acers ha confrontato l’efficacia di pirimetamina (200 mg al giorno 1, 100 mg al giorno 2, 50 mg nei giorni 3-15 e 25 mg nei giorni 16-56), trisulfapirimidine (2 g) e prednisone 40 mg a prednisone 40 mg da solo per la retinocoroidite attiva da toxoplasma. Solo 20 pazienti sono stati reclutati nello studio e randomizzati 1: 1 a ciascuno dei gruppi. Nessuna differenza è stata trovata nel tempo di inattività o acuità visiva tra i 2 gruppi. Nel gruppo pirimetamina-trisulfapirimidina il 30% dei pazienti ha sviluppato un evento avverso (di solito nausea, anoressia o artralgia), con 1 paziente che ha sviluppato trombocitopenia grave . Lo studio è stato limitato dal basso numero di pazienti. Mentre lo studio mette ulteriormente in discussione l’efficacia degli antibiotici sistemici di routine per la retinocoroidite da Toxoplasma, non si può sopravvalutare che diversi studi abbiano documentato che la somministrazione di corticosteroidi senza trattamento antiparassitario può portare a una retinocoroidite necrotizzante fulminante e risultati visivi peggiori .

Trimetoprim-Sulfametossazolo rispetto alla triplice terapia. Uno studio randomizzato, in cieco singolo da Soheilian et al. su 59 pazienti hanno confrontato l’efficacia e la sicurezza di trimetoprim-sulfametossazolo (160 mg–800 mg) contro la terapia classica tripla terapia con pirimetamina (100 mg per 2 giorni, quindi 25 mg al giorno), sulfadiazina (2 g) e acido folinico (5 mg) con entrambi i gruppi di trattamento che ricevevano prednisone adiuvante. La randomizzazione era 1 : 1. Non sono state riscontrate differenze significative in termini di dimensioni della lesione, miglioramento medio dell’acuità visiva, tassi di recidiva ed eventi avversi alla terapia farmacologica, sebbene 5 pazienti (17%) in ciascun gruppo siano stati persi al follow-up. Un paziente in ciascun gruppo di trattamento ha sviluppato una reazione avversa al rispettivo trattamento (entrambi hanno sviluppato un rash). Gli autori hanno concluso che il trimetoprim-sulfametossazolo era un’alternativa ragionevole alla classica terapia tripla; tuttavia, lo studio è stato criticato per l’utilizzo di metà della dose di pirimetamina e sulfadiazina comunemente usate nella pratica clinica, così come il gran numero di pazienti persi per il follow-up e un numero limitato di pazienti reclutati per lo studio.

Azitromicina versus tripla terapia. Due studi hanno confrontato i regimi con azitromicina contro la triplice terapia con pirimetamina, sulfadiazina e acido folinico. In uno studio randomizzato, in aperto e controllato del 2002, Bosch-Driessen et al. confrontato l’efficacia di 4 settimane di azitromicina (250 mg)-pyrimethamine (100 mg al giorno 1, poi 50 mg)-acido folinico (15 mg) rispetto a sulfadiazina (4 g)-pyrimethamine (100 mg al giorno 1, poi 50 mg)-acido folinico (15 mg), o il trattamento delle toxoplasma retinochoroiditis. La randomizzazione dei 43 pazienti è stata 1: 1. Entrambi i gruppi hanno ricevuto prednisone adiuvante. Non ci sono state differenze significative tra i gruppi di trattamento sulla durata dell’infiammazione, sulla variazione delle dimensioni della lesione, sul miglioramento dell’acuità visiva o sul rischio di recidiva. Gli effetti avversi sono stati più frequenti nel gruppo sulfadiazinico (64%), richiedendo l’interruzione del trattamento in 3 pazienti (14%). Gli effetti avversi sono stati meno comuni nel gruppo azitromicina (33%), sebbene 1 paziente nel gruppo azitromicina sia morto per un aneurisma cerebrale durante il corso dello studio. Lo studio fornisce alcune prove che l’azitromicina con pirimetamina e acido folinico è un’alternativa ragionevole alla sulfadiazina con pirimetamina e acido folinico .

In uno studio randomizzato più recente, in aperto, Balaskas et al. rispetto azitromicina (500 mg) alla terapia tripla costituito da 50 mg pirimetamina, 4 g di sulfadiazina (3 g se il paziente pesava meno di 65 kg), e acido folinico (15 mg); entrambi i gruppi hanno ricevuto prednisone adiuvante. I pazienti sono stati randomizzati 1 : 1 a ciascuno dei gruppi. Non vi è stata alcuna differenza significativa nel numero di pazienti che hanno risposto al trattamento, con tutti i pazienti che hanno risposto al trattamento nel gruppo trattato con tripla terapia e il 90% dei pazienti che hanno risposto al trattamento nel gruppo trattato con azitromicina. Eventi avversi come malessere, capogiri, mal di testa e disturbi gastrointestinali sono stati riportati da tutti i pazienti nel gruppo trattato con tripla terapia rispetto a nessuno nel gruppo trattato con azitromicina. Lo studio è stato limitato da piccoli numeri, avendo reclutato un totale di 19 pazienti . Pertanto la questione se l’azitromicina sia efficace o meno come la tripla terapia rimane senza risposta, sebbene sembri che sia meglio tollerata rispetto alla tripla terapia.

Esistono prove contrastanti sul fatto che gli antibiotici sistemici siano efficaci nel trattamento della retinocoroidite da toxoplasma, sebbene la preponderanza delle prove suggerisca alcuni effetti . La pirimetamina è nota per provocare frequentemente la soppressione del midollo osseo che porta a trombocitopenia, leucopenia e anemia , mentre l’epatotossicità grave è una complicazione ben nota della terapia con sulfadiazina , eruzioni cutanee, anoressia, nausea e stanchezza sono abbastanza comuni con entrambi i farmaci . Ci sono alcune prove, tra cui quella da studi clinici randomizzati, per suggerire che trimetoprim-sulfametossazolo o azitromicina può essere non meno efficace di pirimetamina-sulfadiazina ed entrambi i primi hanno effetti più negativi rispetto al secondo. Ci sono anche alcune prove da uno studio comparativo prospettico per suggerire che questo può essere vero anche per la clindamicina, sebbene il profilo di sicurezza sistemica per la clindamicina (principalmente disturbi gastrointestinali) sia peggiore di quello del trimetoprim-sulfametossazolo o azitromicina . È interessante notare che una recente meta-analisi del trattamento dell’encefalite toxoplasmatica in pazienti con infezione da HIV ha mostrato che il trimetoprim-sulfametossazolo non era inferiore alla pirimetamina-sulfadiazina . Trimetoprim-sulfametossazolo è prontamente disponibile ed è il meno costoso dei due così può essere il miglior trattamento di prima linea se il medico è incline a non osservare Toxoplasma retinochoroiditis.

3.2. Trattamenti Intravitreous per Toxoplasma Retinochoroiditis

Tabbara e colleghi hanno dimostrato l’efficacia della clindamicina perioculare (subTenon o retrobulbar) in un modello di coniglio di Toxoplasma retinochoroiditis nel 1970 . Il gruppo del Dr. Peyman ha quindi riportato la risoluzione dell’infiammazione e il miglioramento della visione dopo clindamicina intravitreosa e desametasone (IVTCD) insieme alla sulfadiazina sistemica nel primo trimestre di gravidanza di un paziente con una lesione della retinocoroidite del toxoplasma nel fascio maculopapillare . Due serie di casi retrospettivi non comparativi hanno descritto 6 e 12 pazienti, rispettivamente, con retinocoroidite da Toxoplasma che sono stati trattati con IVTCD a causa di intolleranza, controindicazione (gravidanza) o mancanza di risposta ai farmaci orali ed entrambi hanno riportato miglioramenti funzionali e anatomici . Data la natura generalmente auto-limitante della serie di casi di retinochoroiditis toxoplasma come sopra non stabilire l’efficacia del trattamento intravitreoso per questa condizione. Abbiamo trovato 2 studi clinici randomizzati che valutano la clindamicina intravitreosa-desametasone per la retinocoroidite da toxoplasma .

3.2.1. Studi randomizzati e controllati che valutano la clindamicina-desametasone intravitreosa per la retinocoroidite da toxoplasma

In uno studio randomizzato, a maschera singola, Sohleilianet al. ha studiato l’efficacia della clindamicina intravitreosa (1 mg) e del desametasone (0,4 mg) rispetto alla pirimetamina (75 mg per 2 giorni, quindi 25 mg), sulfadiazina (4 g per 2 giorni, quindi 2 g al giorno), acido folinico (5 mg) e prednisone. Gli 81 pazienti partecipanti allo studio sono stati randomizzati 1: 1 per ciascun gruppo e il follow-up è stato disponibile nell ‘ 84% dei pazienti. Nel gruppo IVTCD, il 47% dei pazienti ha richiesto più di un’iniezione; l’IVTCD poteva essere ripetuto ogni 2 settimane in base alla risposta clinica a discrezione dell’esaminatore. Non sono state riportate differenze significative tra i due gruppi nell’endpoint primario di riduzione della dimensione della lesione; allo stesso modo gli autori non hanno trovato differenze tra i due gruppi nel miglioramento dell’acuità visiva, nella risoluzione dell’infiammazione vitrea o nei tassi di recidiva (5,9% in ciascun gruppo entro 2 anni). Ci sono stati 2 eventi avversi gravi nel gruppo trattato con terapia tripla (1 paziente ha sviluppato un rash grave e un’altra trombocitopenia che ha reso necessario interrompere il trattamento in entrambi i casi); nel gruppo che ha ricevuto IVTCD ci sono state complicanze correlate al sito di iniezione (emorragia subcongiuntivale) ma nessun evento avverso sistemico. Da notare, lo studio ha scoperto che i casi IgM-positivi hanno risposto meglio alla terapia classica e i casi IgM-negativi rispondono meglio alla terapia IVCD in termini di riduzione delle dimensioni della lesione . Va notato che la dose di pirimetamina e sulfadiazina utilizzata in questo studio era la metà della dose comunemente utilizzata nella pratica clinica negli Stati Uniti; inoltre, c’era una perdita del 16% al follow-up, l’analisi non è stata effettuata su base intent-to-treat e i numeri erano limitati, limitando in qualche modo l’applicabilità clinica dei risultati dello studio.

Uno studio randomizzato, monomascherato di Baharivand e colleghi ha confrontato clindamicina intravitreosa (1 mg) e desametasone (0.4 mg) con pirimetamina (75 mg per 2 giorni, quindi 25 mg), sulfadiazina (2 mg per 2 giorni, quindi 4 mg), acido folinico (5 mg) e prednisone (50 mg) per 6 settimane. Sessantotto pazienti sono stati randomizzati 1: 1 per ciascun gruppo di trattamento. Non vi era alcuna differenza significativa tra i due gruppi in termini di variazione dell’acuità visiva, dimensione della lesione, risoluzione dell’infiammazione o tasso di recidiva. Nel gruppo IVTCD l ‘ 88% dei pazienti ha ricevuto una singola iniezione. È stato riportato 1 episodio di epatotossicità nel gruppo trattato con tripla terapia e non ci sono stati eventi avversi del farmaco nel gruppo trattato con IVCD. Va notato che la dose di pirimetamina utilizzata in questo studio era la metà di quella nella pratica clinica comune negli Stati Uniti .

Nonostante le limitazioni degli studi di cui sopra, la preponderanza delle prove (attualmente limitate) suggerisce che la clindamicina intravitreosa e il desametasone sono un’alternativa ragionevole alla terapia antimicrobica sistemica in pazienti che non rispondono o intolleranti ai farmaci anti-Toxoplasma orali o quando questi sono controindicati a causa della gravidanza. Inoltre, le prove attuali, sebbene deboli, non confutano l’opinione che non sia irragionevole utilizzare l’IVTCD come trattamento di prima linea. Va notato che una percentuale significativa di pazienti ha bisogno di IVTCD ripetuto ogni 1-2 settimane. Il più grande vantaggio di questo trattamento è il suo profilo di sicurezza sistemica, anche se va notato che c’è stato un caso di rash generalizzato dopo clindamicina intravitreosa; pertanto i pazienti con una nota allergia alla clindamicina orale potrebbero non essere candidati adatti per questo trattamento .

3.3. Trattamenti per ridurre i tassi ricorrenti di Toxoplasma Retinochoroiditis

Tre approcci sono stati valutati per prevenire le recidive di toxoplasma retinochoroiditis. Il primo approccio di questo tipo è stato storicamente l’applicazione della fotocoagulazione laser direttamente sulla lesione o nella retina immediatamente circostante. Ad esempio, nel 1966, Spalter et al. presentato una serie di casi di 24 pazienti con una storia di retinocoroidite da toxoplasma ricorrente le cui lesioni sono state circondate da fotocoagulazione laser. Durante un periodo di follow-up che va da 8 a 33 mesi ci sono state solo 2 recidive (8%) e queste erano distanti dalle lesioni trattate . Tuttavia, in una serie di casi di 35 pazienti che hanno ricevuto fotocoagulazione laser attorno a focolai di retinocoroidite da Toxoplasma, il tasso di recidiva è stato del 53% in 5 anni . Inoltre, in uno studio comparativo su 33 pazienti trattati con laser attorno ai fuochi o con tripla terapia non vi è stata alcuna differenza nel tasso di recidiva tra i due gruppi . La fotocoagulazione laser delle lesioni della retinocoroidite da Toxoplasma non è una pratica corrente per prevenire le recidive date le prove di cui sopra.

Un secondo approccio è stato l’uso di atovaquone o azitromicina per il trattamento di episodi acuti di retinocoroidite da Toxoplasma. Sia atovaquone che azitromicina hanno dimostrato attività cisticidale in modelli preclinici e si sperava che il trattamento acuto con uno di questi agenti prevenisse il ripetersi della retinocoroidite da toxoplasma . Purtroppo, è chiaro che questo non è il caso. La più grande serie di pazienti trattati con atovaquone è stata una serie di casi retrospettivi di 41 pazienti trattati per 6 settimane: il tasso di recidiva è stato del 27% entro 2 anni e del 75% entro 6 anni . Allo stesso modo, Rothova et al. ha pubblicato una serie di casi retrospettivi di 11 pazienti immunocompetenti che sono stati trattati per la retinocoroidite da toxoplasma con un corso di 5 settimane di azitromicina; la recidiva è stata osservata nel 27% dei pazienti entro il primo anno . Inoltre, in uno studio randomizzato controllato che confronta la combinazione di azitromicina con pirimetamina rispetto a sulfadiazina con pirimetamina, non vi è stata alcuna differenza statistica nel tasso di recidive . Pertanto, mentre atovaquone o azitromicina sono opzioni di trattamento ragionevoli per il trattamento della retinocoroidite acuta del Toxoplasma, non hanno alcun ruolo nella prevenzione delle recidive.

L’uso a lungo termine di agenti anti-Toxoplasma per prevenire le recidive è stato il terzo approccio valutato. Infatti, in uno studio prospettico, randomizzato e in aperto, Silveira et al. ha studiato gli effetti del trimetoprim-sulfametossazolo intermittente a lungo termine (160 mg–800 mg) sui tassi di recidiva della retinocoroidite toxoplasmatica. In questo studio, 124 pazienti con una storia di corioretinite da toxoplasma ricorrente documentata clinicamente e con sierologia positiva per T. gondii sono stati randomizzati 1: 1 a un gruppo di osservazione o a ricevere trimetoprim-sulfametossazolo ogni 3 giorni per 20 mesi consecutivi. L’endpoint di recidiva della retinocoroidite da Toxoplasma è stato raggiunto dal 23,8% dei pazienti nel gruppo di osservazione e 6.6% dei pazienti nel gruppo di trattamento, una differenza statisticamente significativa. Non ci sono state differenze qualitative tra le recidive (ad esempio, quantità di infiammazione, estensione della retinocoroidite attiva, ecc.) nei 2 gruppi. Va notato che 4 pazienti (15,5%) nel gruppo di trattamento si sono ritirati dallo studio a causa di lievi reazioni allergiche mentre altri 2 pazienti (3,2%) nel gruppo di trattamento e 4 pazienti (15,5%) nel gruppo di controllo sono stati persi per il follow-up .

Più recentemente, Felix et al. pubblicati i risultati di uno studio randomizzato controllato con placebo in doppia maschera ben condotto sugli effetti del trimetoprim-sulfametossazolo sui tassi di recidiva della retinocoroidite da toxoplasma. In questo studio, dopo il trattamento per la retinocoroidite attiva del toxoplasma con trimetoprim-sulfametossazolo (160 mg–800 mg) per 45 giorni, 95 pazienti sono stati randomizzati 1 : 1 al trattamento con trimetoprim-sulfametossazolo o placebo ogni 2 giorni. Entro 12 mesi non ci sono state recidive nel gruppo di trattamento, mentre la recidiva è stata notata nel 12,8% dei pazienti nel gruppo placebo .

In conclusione, vi è evidenza di livello I che l’uso intermittente di trimetoprim-sulfametossazolo (ogni 2-3 giorni) a seguito di un episodio attivo riduce significativamente il rischio di recidiva per almeno 1 anno dopo l’episodio attivo. Considerando il basso costo di questo farmaco, l’uso di trimetoprim-sulfametossazolo dovrebbe essere fortemente considerato in assenza di controindicazioni.

4. Conclusioni

Abbiamo notato prove contrastanti sull’efficacia degli antibiotici sistemici o intravitreosi nel trattamento della retinocoroidite da Toxoplasma, con la preponderanza di prove che suggeriscono che sono efficaci. Pur riconoscendo i limiti delle prove disponibili sembra che trimetoprim-sulfametossazolo possa essere il miglior trattamento di prima linea della retinocoroidite da toxoplasma, con clindamicina intravitreale e desametasone un’alternativa per i pazienti intolleranti, non rispondenti o con una controindicazione (come la gravidanza) al trimetoprim-sulfametossazolo. Esiste una prova di livello I che trimetoprim-sulfametossazolo assunto in modo intermittente riduce il rischio di recidiva.

La nostra recensione non ha discusso l’uso adiuvante di corticosteroidi in quanto questo è stato ben trattato in una recentissima recensione di Cochrane che non ha trovato prove da studi randomizzati controllati per supportare il loro uso o addirittura sostenere le preoccupazioni che il loro uso come adiuvanti al trattamento anti-Toxoplasma possa portare a risultati peggiori .

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.