Pubblicato nel numero di Marzo 2009 di Oggi medico ospedaliero
comportamento di salute medico ospedaliero David Frenz, MD, direttore medico di medicina delle tossicodipendenze per il HealthEast Sistema di Cura di St. Paul, Minn., campi molte domande da colleghi di acuto-cura su come gestire il dolore acuto o cronico in pazienti con disordini di uso di sostanza.
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Una domanda comune è come trattare il dolore nei pazienti che ricevono una terapia di mantenimento con metadone o buprenorfina. Si scopre che i medici hanno una zona di comfort molto limitata con questi farmaci-e un sacco di idee sbagliate.
Questa confusione è comprensibile, sottolinea il Dr. Frenz, date le fitte normative che regolano l’uso clinico di questi farmaci. Parte della confusione è dovuta al fatto che regole diverse governano dove e come metadone e buprenorfina possono essere utilizzati e da chi. Un altro problema: poiché la buprenorfina sublinguale (Suboxone o Subutex) è un agente più recente, i medici hanno un’esperienza clinica limitata con esso.
Mentre sia il metadone che la buprenorfina sono potenti analgesici e agenti efficaci per il trattamento della dipendenza da oppioidi, alcuni esperti sconsigliano l’uso simultaneo di entrambi i farmaci per entrambi gli scopi. Che aggiunge alla confusione: cosa dovrebbero fare i medici per i pazienti su un agente oppioide di mantenimento per fornire sollievo dal dolore?
Somministrazione di metadone
Quando si tratta di somministrare metadone, i medici sono preoccupati di entrare nell’acqua calda regolamentare. “Molti ospedalieri hanno paura di usare il metadone perché pensano di non essere “autorizzati” a farlo, ma non è così”, dice il dottor Frenz. “Qualsiasi prescrittore autorizzato può utilizzare il metadone per trattare la sindrome da astinenza acuta da oppioidi a condizione che seguano alcune linee guida federali relativamente semplici.”
Queste linee guida costituiscono la cosiddetta” regola delle 72 ore”, che afferma che il metadone può essere somministrato a un paziente (ma non dispensato o prescritto per uso non supervisionato) per un massimo di tre giorni. “L’intento”, spiega il Dr. Frenz, ” è quello di alleviare la sofferenza mentre viene effettuato un adeguato trasferimento di cure.”
Ospedaliere Michael Miller, MD, direttore medico del programma di trattamento alcol/droga NewStart presso Meriter Hospital di Madison, Wis., sottolinea che la regola si applica solo quando la dipendenza da oppioidi è l’obiettivo clinico primario, come quando un paziente sta ritirando da pillole di dolore di prescrizione o eroina.
La regola non entra in gioco quando i pazienti mantenuti con metadone vengono ricoverati in ospedale per altri motivi. In queste circostanze, gli ospedalieri possono continuare il metadone di un paziente indefinitamente senza incappare nella legge. “Puoi trattare quei pazienti mentre sono lì, ma non puoi dare loro alcun metadone mentre escono dalla porta”, dice il dottor Miller. “Tutte le prescrizioni ambulatoriali di metadone per la dipendenza devono essere eseguite da una clinica di metadone con licenza federale.”
Finché i pazienti vengono ricoverati per un motivo medico o psichiatrico diverso dalla tossicodipendenza,” sei A-OK continuando il loro metadone perché non stai facendo alcun tentativo di gestire il loro disturbo da uso di oppioidi”, sottolinea il Dr. Frenz. “E’ proprio come continuare collirio per il glaucoma.”
Dosaggio di mantenimento del metadone
Il dosaggio del metadone, tuttavia, è meno semplice. Entrambi i Dott. Frenz e Miller suggeriscono di confermare le storie di dosaggio dei pazienti con la loro clinica. Non credere alle auto-segnalazioni dei pazienti sulla quantità della loro dose di mantenimento.
“Alcuni pazienti che sono metadone mantenuto su una dose di 100 mg al giorno potrebbe dirvi che è 150 mg solo per vedere se possono ottenere a scrivere per più,” dice il dottor Frenz. “Gli ospedalieri sarebbero molto saggi chiamare la clinica del metadone dei pazienti e verificare la loro storia di dosaggio.”Un altro grande motivo per chiamare la clinica del metadone è scoprire quando i pazienti hanno avuto la loro ultima dose di mantenimento. Altrimenti, il Dott. Miller dice che è sicuro somministrare ai pazienti appena ricoverati solo 30 mg di metadone come dose iniziale il primo giorno.
Se il paziente ha saltato tre giorni di dosi di mantenimento, aggiunge, la sua clinica curerebbe il paziente al 50% di quella dose “e poi li ricostruirà.”Se il paziente è stato lontano dalla clinica per una settimana, la dose iniziale in ospedale potrebbe essere il 25% della dose regolare.
“Non li riavvii alla dose in cui erano perché la loro tolleranza è diminuita”, dice il dottor Miller. Ai pazienti che hanno perso solo un giorno può essere somministrata la dose regolare.
Oppioide aggiuntivo
La gestione delle sindromi dolorose acute nei pazienti mantenuti con metadone è molto simile alla gestione del diabete
“Il metadone o la buprenorfina è l’equivalente dell’insulina basale”, spiega il Dr. Frenz. “I pazienti hanno bisogno del farmaco per sentirsi stabili e funzionare normalmente. Avranno anche bisogno di un oppioide aggiuntivo “insulina in bolo per analogia “per affrontare il dolore acuto associato a lesioni o interventi chirurgici.
Gli ospedalieri devono somministrare la dose regolare di metadone solo per il mantenimento, aggiungendo un altro oppioide “idealmente usato in combinazione con FANS e paracetamolo, per ridurre il fabbisogno totale di oppioidi “in dosi abbastanza elevate per controllare il dolore.
Il Dr. Frenz osserva che i pazienti tolleranti agli oppioidi richiederanno dosi maggiori del solito di un oppioide supplementare rispetto a quelli che sono naive agli oppioidi. “Poiché le dosi possono essere sostanziali, gli ospedalieri e i chirurghi dovrebbero prendere in considerazione la consultazione con qualcuno che abbia familiarità con la gestione degli oppioidi”, afferma. “Nel nostro sistema sanitario, tali consultazioni sono messe in campo dai servizi di medicina palliativa e medicina delle dipendenze.”
Finché le dosi vengono titolate con attenzione e i pazienti vengono monitorati, i medici non devono preoccuparsi di mettere i pazienti a più alto rischio di depressione respiratoria o del sistema nervoso centrale. Gli studi hanno dimostrato che i pazienti con dipendenza o dipendenza possono tollerare rapidamente gli effetti depressivi dei farmaci quando vengono utilizzate dosi più elevate per il controllo del dolore.
E gli esperti dicono che gli ospedalieri non dovrebbero essere eccessivamente preoccupati di peggiorare o riaccendere la dipendenza di un paziente. “C’è qualcosa di divertente nel dolore acuto che attenua le proprietà gratificanti degli oppioidi”, spiega il Dr. Frenz. “I pazienti ricevono analgesia ma non euforia.”
Né i pazienti in terapia con agonisti oppioidi sono a rischio significativo di recidiva perché hanno ricevuto analgesici oppioidi per il dolore acuto. Invece, alcune ricerche suggeriscono che il dolore sotto-trattamento nei pazienti con dipendenza può rappresentare un maggiore rischio di recidiva a causa dello stress associato a quel dolore non trattato.
Dosaggio di buprenorfina
Le cose diventano più appiccicose quando si tratta di buprenorfina. Secondo il Dr. Miller, qualsiasi medico registrato presso la Drug Enforcement Agency (DEA) può somministrare Buprenex, una forma parenterale di buprenorfina, per l’analgesia. (Vedere “Buprenorfina: dosi e indicazioni” di seguito.)
Tuttavia, i medici devono ottenere un numero DEA supplementare, comunemente chiamato “rinuncia”, per utilizzare le formulazioni sublinguali, indipendentemente dallo scopo previsto “compresa la manutenzione. Frenz suggerisce che gli ospedalieri ricevano un consulto da uno specialista di medicina delle dipendenze, che rischia di essere esentato, o chiamano la loro autorità statale per il trattamento degli oppioidi che può suggerire alcune soluzioni normative.
Anche per i medici esentati, il dosaggio di mantenimento della buprenorfina può essere complicato perché deve essere individualizzato. il dosaggio iniziale di mantenimento, dopo la titolazione, è tipicamente compreso tra 12 mg e 16 mg al giorno, sebbene alcuni pazienti non superino mai tra 4 mg e 8 mg al giorno; la dose può essere titolata fino a 24 mg al giorno. Sebbene siano state riportate dosi più elevate, l’occupazione dei recettori oppioidi è nell’intervallo 90% a 24 mg. I pazienti che richiedono più di 24 o 32 mg al giorno devono essere presi in considerazione per il trasferimento al mantenimento del metadone.
Anche il dosaggio aggiuntivo per il controllo del dolore può essere complicato. Questo perché la buprenorfina occupa i recettori oppioidi molto strettamente, spiega il dottor Miller.
“È difficile far funzionare un altro oppioide”, sottolinea. “Questo deve essere preso in considerazione nei piani di trattamento.”
Se il paziente sta assumendo meno di 32 mg al giorno, che è considerata la “dose massima”, gli ospedalieri possono tranquillamente aggiungere più buprenorfina come analgesia. Ma se il paziente assume una dose di mantenimento più elevata, il Dr. Miller consiglia ai medici di aggiungere fans orali o ketorolac parenterale (Toradol) o di utilizzare oppioidi che funzionano con meccanismi diversi dall’occupazione del recettore degli oppioidi mu.
“Molti medici stanno usando fentanil o tramodol (Ultram) per l’analgesia nei pazienti trattati con buprenorfina perché i pazienti possono ottenere una risposta analgesica”, spiega il Dr. Miller. Tieni presente che molti pazienti non otterranno sollievo dal dolore dalla morfina o dalla codeina, aggiunge, perché i loro recettori oppioidi sono completamente occupati dalla buprenorfina.
Linee guida per il trattamento
Gli esperti dicono che un buon punto di partenza per il trattamento del dolore nei pazienti in terapia con buprenorfina è quello di seguire le opzioni delineate in un articolo del Jan. 17, 2006, Annali di Medicina Interna. Queste opzioni includono quanto segue:
Per il dolore di breve durata, mantenere la dose di mantenimento della buprenorfina e titolare gli oppioidi a breve durata d’azione per il dolore, o dividere la dose giornaliera di buprenorfina in tre o quattro dosi più piccole da somministrare ogni sei-otto ore.
Per il dolore di durata maggiore, interrompere il mantenimento della buprenorfina e somministrare analgesici oppioidi secondo necessità. Convertire il paziente alla terapia di mantenimento della buprenorfina quando il dolore acuto si è attenuato.
Durante l’ospedalizzazione di diversi giorni o più, interrompere la terapia di mantenimento con buprenorfina, trattare la dipendenza da oppioidi con metadone alla dose di 20-40 mg al giorno e aggiungere analgesici a breve durata d’azione per il controllo del dolore. Il naloxone deve essere disponibile al capezzale. Prima della dimissione, convertire il paziente al mantenimento della buprenorfina.
Poiché più pazienti trattati per la dipendenza da oppioidi stanno optando per la buprenorfina, il Dr. Miller esorta gli ospedalieri a prendere in considerazione l’ottenimento di una rinuncia alla DEA, che comporta l’assunzione di un corso di un giorno. Maggiori dettagli sulle normative che circondano la buprenorfina sono sul sito Web di Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
Bonnie Darves è uno scrittore freelance di assistenza sanitaria con sede a Lake Oswego, Ore.
