Meccanismi di resistenza al trattamento in CLL
Difetti nei sensori di danno al DNA, in particolare nelle vie mutate atassia telengiectasia (ATM)/TP53, conferiscono resistenza agli agenti chemioterapici standard utilizzati in CLL che infliggono danni al DNA e di conseguenza inducono apoptosi. Pertanto, l’integrità dei componenti della via di risposta al danno del DNA è di grande rilevanza per il successo di queste terapie.
Soppressore tumorale TP53
La delezione di 17p è il più forte fattore prognostico avverso indipendente per la sopravvivenza ed è associata alla più breve sopravvivenza mediana libera da trattamento nei pazienti con LLC. Questa delezione comporta la perdita del gene soppressore del tumore TP53 e si trova nel 5-7% dei casi di CLL nelle fasi iniziali, mentre è presente nel 25-40% dei pazienti con malattia refrattaria avanzata. Inoltre, la presenza di mutazioni TP53, non sempre riscontrate insieme alla delezione 17p, è anche di grande rilevanza. L’incidenza di mutazioni di TP53 nei pazienti non trattati è di circa il 10% dei casi, mentre percentuali più elevate si riscontrano nei pazienti con LLC refrattari alla fludarabina. Diversi studi recenti hanno dimostrato che, anche se le mutazioni TP53 sono spesso associate alla delezione 17p, esiste una piccola percentuale di pazienti con mutazioni monoalleliche di TP53 senza delezioni 17p la cui prognosi è paragonabile a quelle con delezioni 17p.
La perdita di funzione di p53 quando sono presenti solo mutazioni può essere spiegata da diversi meccanismi come la disomia uniparentale, che porterebbe alla duplicazione dell’allele mutato. Inoltre, mutazioni TP53 con un effetto negativo dominante possono esistere in presenza di un allele wild-type rimanente. È importante sottolineare che resta da escludere se diversi tipi di mutazioni abbiano implicazioni prognostiche diverse. Infine, la funzione p53 potrebbe essere persa per metilazione aberrante del suo promotore, come è stato osservato in alcune neoplasie solide.
Gene ATM
Il gene ATM è un altro componente chiave della via di risposta al danno del DNA. Questo gene, situato sul cromosoma 11q, attiva p53 mediante fosforilazione su danno al DNA. La delezione di 11q si riscontra nel 10-20% dei pazienti affetti da LLC e conferisce un esito clinico alterato. Inoltre, quei pazienti con mutazioni concomitanti di ATM nell’allele rimanente sono segnalati per avere una prognosi peggiore. In questo senso, Austen et al. ha scoperto che, in una coorte di 72 pazienti con delezione 11q, il secondo allele di ATM è stato mutato nel 36% dei pazienti e che questi pazienti avevano un tasso di sopravvivenza inferiore rispetto a quelli che conservavano un allele wild-type di ATM. È importante sottolineare che hanno anche osservato che solo quei casi con delezione di 11q insieme a un secondo allele ATM mutante mostravano una risposta disfunzionale al danno al DNA. È rilevante notare che più del 60% dei casi di questa coorte non ha avuto alcuna mutazione ATM nell’allele rimanente; quindi, ulteriori percorsi (ad es., geni implicati in ciclo cellulare e apoptosi) conducendo ad un corso clinico povero probabilmente sono deregulated in pazienti con una delezione 11q.
Anche se la maggior parte dei pazienti con alterazioni di TP53 o ATM sono refrattari alla fludarabina, vi è una percentuale significativa di pazienti che sono resistenti alla fludarabina ma non presentano alcun difetto intrinseco in questi due geni. Lo studio su pazienti refrattari alla fludarabina nello studio CLL2H ha rivelato che più della metà di questi casi non poteva essere spiegata da questi difetti. Oltre a p53 e ATM, devono essere presi in considerazione anche altri componenti molecolari coinvolti nel meccanismo di risposta al danno del DNA, come le molecole coinvolte nella regolazione di p53 (MDM2) o dei suoi bersagli (come p21 o la famiglia miRNA34). È interessante notare che bassi livelli di miR-34a sono stati trovati in pazienti refrattari alla fludarabina, anche senza una delezione 17p. Altri meccanismi, come un percorso di riparazione del DNA deregolamentato, non omologo, end-joining, sono stati anche suggeriti come meccanismo di resistenza agli agenti chemioterapici nella LLC. Pertanto, è di grande importanza indagare i meccanismi di resistenza al trattamento nella LLC al fine di identificare quei casi che mostreranno una scarsa risposta ai trattamenti usuali e promuovere nuovi trattamenti specifici per questi pazienti.
Opzioni di trattamento in pazienti con alterata risposta al danno al DNA
La prognosi molto scarsa associata ad alterazioni nei meccanismi di risposta al danno al DNA evidenzia la necessità di utilizzare agenti terapeutici che possono agire indipendentemente da questa via. Questi farmaci includono anticorpi monoclonali come alemtuzumab (anti-CD52), inibitori della chinasi ciclina-depenente (CDK) come flavopiridolo e steroidi. Inoltre, dato lo scarso esito di questi pazienti, possono essere candidati per un trapianto precoce di cellule staminali allogeniche.
Alemtuzumab, un anticorpo monoclonale anti-CD52 umanizzato, ha dimostrato di essere efficace nei pazienti con delezione 17p e mutazioni TP53. Il suo meccanismo d’azione si basa sulla citotossicità mediata dal complemento e sulla citotossicità cellulo-mediata anticorpo-dipendente. In un recente studio clinico di fase II con alemtuzumab per via sottocutanea, non sono state riscontrate differenze nella risposta in base a delezione 17p, delezione 11q o mutazioni TP53.
Il flavopiridolo è un inibitore del CDK che ha dimostrato attività in vitro nelle cellule LLC, indipendentemente dalla via p53. Gli effetti promettenti osservati in pazienti con LLC citogenetica ad alto rischio inclusi in uno studio di fase I hanno promosso uno studio di fase II che ha arruolato 64 pazienti fortemente pretrattati con LLC; l’ORR è stato del 53%, incluso un ORR del 57% tra i pazienti con delezione 17p e del 50% tra i pazienti con delezione an11q. Un altro inibitore di CDK, R-roscovitina (CYC202), ha anche dimostrato citotossicità in vitro nelle cellule CLL, indipendentemente dallo stato ATM o TP53.
Infine, metilprednisolone ad alte dosi ha dimostrato efficacia in pazienti con una risposta p53 compromessa. Sono attualmente in fase di studio combinazioni di metilprednisolone ad alte dosi con anticorpi monoclonali, come alemtuzumab o rituximab.
Sebbene questi trattamenti abbiano dimostrato un certo grado di efficacia in questo sottogruppo di pazienti, le risposte di solito hanno una breve durata e la OS mediana di questi pazienti rimane scarsa. Pertanto, sono urgentemente necessari nuovi approcci terapeutici per questo sottoinsieme di pazienti. Nel frattempo, i pazienti che mostrano refrattarietà alle nuove combinazioni di immunochemotherapy o alle aberrazioni genetiche della prognosi difficile dovrebbero essere considerati per i trattamenti più intensivi, specialmente trapianto allogenico delle cellule staminali.
Segnali di sopravvivenza dal microambiente
Oltre ai fattori intrinseci, l’influenza del microambiente può anche essere coinvolta nel mantenimento della popolazione leucemica. Sebbene i trattamenti attuali raggiungano un numero elevato di risposte, i pazienti continuano a ricadere dalla loro malattia. Molto probabilmente, il microambiente protettivo di alcune regioni anatomiche, in particolare i linfonodi e il midollo osseo, sostiene il clone maligno ed è la fonte della ricaduta. A questo proposito, diversi segnali provenienti da cellule non leucemiche (ad es., cellule dendritiche follicolari, cellule stromali del midollo osseo, cellule endoteliali produttrici di IL-6, cellule infermiere-simili produttrici di fattori derivati dalle cellule stromali e cellule T CD4+ che esprimono il ligando CD40) sono state trovate per fornire segnali di sopravvivenza alle cellule CLL. Pertanto, questo microambiente favorevole potrebbe svolgere un ruolo importante nel salvataggio delle cellule CLL dall’apoptosi, promuovendo la resistenza agli agenti chemioterapici. Nuovi trattamenti diretti non solo alle cellule leucemiche ma anche per inibire le interazioni con le cellule non leucemiche sono promettenti strategie terapeutiche.
