Abstract
Il coinvolgimento della vescica nelle ernie inguinali è raro e si verifica in meno del 5% dei casi. La diagnosi e la gestione di questa circostanza possono presentare una sfida al chirurgo. Vi presentiamo un caso di un anziano signore che ha presentato con una grande ernia inguinoscrotale sinistra causando un uropatia ostruttiva che è stato riparato chirurgicamente. Il paziente ha effettuato un rapido recupero postoperatorio con completa risoluzione della funzione renale.
1. Introduzione
Le ernie inguinali sono comuni con il rischio di vita del 27% negli uomini e del 3% nelle donne . È stato stimato che circa 20 milioni di riparazioni di ernia inguinale vengono eseguite ogni anno in tutto il mondo . L’ernia della vescica in un’ernia inguinale si verifica raramente e rappresenta lo 0,5-3% delle ernie addominali inferiori. Sono più predominanti negli uomini di età compresa tra 50 e 70 .
Nei casi in cui l’intera vescica si ernia nello scroto, il paziente completa la minzione a due stadi (compressione manuale dello scroto per svuotare la vescica) . La maggior parte dei pazienti con ernie della vescica sono asintomatici e la diagnosi viene effettuata intraoperativamente. Le ernie della vescica inguinoscrotale sono associate a complicazioni urologiche significative come l’uropatia ostruttiva, le infezioni del tratto urinario e gli infarti della vescica . La diagnosi e la gestione intraoperatoria possono essere difficili per il chirurgo. Con la presente riportiamo un caso insolito di un anziano signore che si è presentato con una massiccia ernia inguinoscrotale sinistra con coinvolgimento completo della vescica presentandosi come funzione renale in declino e idronefrosi bilaterale.
2. Presentazione del caso
Un avvocato in pensione di 78 anni con una precedente storia di ernia inguinale sinistra si è presentato al pronto soccorso a causa di un deterioramento della funzionalità renale. L’ernia è stata diagnosticata per la prima volta 5 mesi prima, e si è deciso di tenere il paziente sotto vigile attesa poiché era asintomatico. Non c’era alcun sospetto di ostruzione dell’uscita della vescica in precedenza. Su questa ammissione, si lamentava del dolore all’inguine sinistro. Ha negato il dolore addominale. Non c’era storia di nausea o vomito. Aveva un buon appetito e non era stata segnalata alcuna perdita di peso. Le sue viscere funzionavano normalmente, e aveva un catetere urinario a lungo termine in situ. Il paziente ha riferito di dover comprimere manualmente lo scroto per svuotare la vescica. Non c’erano altri sintomi urinari. La sua storia medica passata comprendeva ipertensione e TURP (resezione transuretrale della prostata) nel 1998 e un TURP rifatto nel 2009 per ipertrofia prostatica da cui era asintomatico. I suoi farmaci includevano Amlodipina 5 mg una volta al giorno e Tamsulosina 400 µg una volta al giorno. Non aveva allergie ai farmaci noti. Viveva in una casa residenziale ed era indipendente. Era un ex fumatore con una storia di 10 pack-anno e consumava solo alcol socialmente.
All’esame clinico, i suoi segni vitali erano normali. I sistemi cardiovascolare e respiratorio erano insignificanti. Una grande ernia inguinoscrotale sinistra era evidente sull’ispezione che era leggermente tenera alla palpazione. Era irriducibile. Il suo addome era altrimenti morbido con normali suoni intestinali. Aveva un catetere interno che drenava l’urina chiara. Una cronologia del caso è riportata nella Tabella 1.
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Tabella 1
Caso di temporale.
Studi iniziali hanno mostrato un valore di emoglobina di 11 g/dL (13-18 g/dL), conta dei globuli bianchi di 14 × 109/L (4-11 × d109/L) e piastrine di 290 × 109/L (150-350 × 109/L). La sua funzione renale ha mostrato quanto segue: Na+ di 142 mmol/L (135-145 mmol/L); K+ di 4,6 mmol/L (3,6–5,1 mmol/L); urea di 14,4 mmol/L (2,5–6,6 mmol/L); creatinina di 208 µmol/L (60-120 µmol/L) e un EGFR (velocità di filtrazione glomerulare stimata) di 25 mL/min/1,73 m2 (basale 75 ml/min/1,73 m2). Inizialmente è stato gestito con fluidi per via endovenosa e analgesia in attesa di una TAC urgente dell’addome e del bacino (Figure 1 e 2). Ha anche fatto un’ecografia dei reni prima dell’intervento.
Figura 1
Sezione di scansione TC assiale che mostra l’ernia della vescica nella regione inguinale sinistra.
Figura 2
Sezione TC sagittale che mostra ernia della vescica.
Dopo la TAC, è stato portato a teatro entro 4 giorni per la riparazione di ernia. Prima di questo, è stato trattato con fluidi per via endovenosa con una rigorosa registrazione del bilancio dei liquidi, una revisione regolare da parte dei medici renali (che hanno consigliato l’input per abbinare l’output + 30 mL all’ora), analgesia e mezza dose (20 mg) di enoxaparina profilattica come parte della riduzione del rischio di tromboembolia venosa (TEV) data la scarsa funzionalità renale. I risultati intraoperatori hanno rivelato un’ernia inguinale sinistra diretta con ernia completa della vescica nello scroto con il palloncino del catetere. La vescica sembrava sana senza segni di lesioni. Questo è stato riportato alla sua normale posizione anatomica. L’ernia è stata riparata con una rete biologica (EGIS® porcine dermal implant, 10 × 10 cm) con la tecnica Lichtenstein. Ha fatto un recupero tranquillo postoperatorio con miglioramento della sua funzione renale. È stato dimesso nella casa residenziale il giorno 7. Un’ecografia renale 6 settimane dopo la procedura ha mostrato la risoluzione dell’idronefrosi e il miglioramento della funzionalità renale al basale (Figura 3). È sotto controllo urologico regolare.
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(b)
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Figura 3
Preoperatorio ecografico del rene destro mostrando idronefrosi (a) e la risoluzione dopo l’intervento (b). Idronefrosi del rene sinistro (c) e risoluzione postoperatoria (d). Si vedono cisti corticali.
3. Discussione
Questo è stato un caso di una grande ernia inguinoscrotale sinistra con ernia vescicale completa che si presenta come insufficienza renale acuta. Questo è stato riparato chirurgicamente. L’ernia della vescica inguinale è stata descritta per la prima volta da Levine nel 1951 come cistocele scrotale, che è una rara scoperta clinica . Questa condizione è stata ampiamente riportata in letteratura, principalmente sotto forma di case report e serie di casi . Le ernie della vescica inguinale si verificano principalmente negli anziani e i fattori di rischio associati includono l’obesità, l’ostruzione urinaria cronica e una muscolatura pelvica debole . Ipertrofia prostatica benigna (BPH), idronefrosi con o senza danno renale acuto, reflusso vescico-ureterico, infezioni del tratto urinario, necrosi vescicale e ascessi scrotali sono patologie associate alle ernie della vescica inguinale . Nel nostro caso, il paziente ha presentato idronefrosi bilaterale che indica il coinvolgimento ureterico dovuto alla compressione all’interno del sacco erniario. Nel contesto delle ernie della vescica, anche l’insufficienza renale ostruttiva dovuta al coinvolgimento ureterico è una scoperta rara .
I pazienti con ernie della vescica di solito presentano sintomi del tratto urinario inferiore. Nei casi più avanzati, si osserva la minzione a due stadi dove il primo stadio è spontaneo e il secondo stadio è facilitato dalla compressione scrotale manuale . Tuttavia, i pazienti possono anche essere asintomatici. Le modalità di imaging includono la scansione CT, l’urogramma endovenoso e la cistografia. Una serie di casi ha dimostrato il successo di tutte e tre le tecniche di imaging . L’ecografia può essere utilizzata per rilevare la presenza di idronefrosi e per differenziare la vescica da altre condizioni intrascrotali come idrocele, cisti epididimali e ascessi . Data la natura avanzata del caso presentato sopra, una TAC è stata sufficiente per fare una diagnosi rapida e pianificare l’approccio chirurgico.
Il trattamento standard delle ernie della vescica inguinale è la riparazione chirurgica (herniorrhaphy) . In passato, i chirurghi hanno resecato le porzioni erniate della vescica in cui l’ernia è stata trovata massiccia . Tuttavia, le raccomandazioni attuali sono di eseguire la resezione dove questa è evidenza di necrosi della parete della vescica, diverticolo vescicale erniato, un collo di ernia stretto o un tumore della vescica . Fortunatamente, il nostro paziente non ha mostrato nessuno di questi segni. La riparazione dell’ernia può essere eseguita con l’uso di una rete per prevenire il ripetersi. Alcuni pazienti possono anche optare per la gestione conservativa dell’attesa vigile o dell’auto-cateterizzazione intermittente . Raccomandiamo queste opzioni solo per i pazienti asintomatici o minimamente sintomatici. Nel nostro caso, la chirurgia era il pilastro della gestione data la presenza di malattia avanzata e insufficienza renale. Il punto principale è che questa entità è rara ma associata a complicazioni significative. Inoltre, questa condizione è una sfida chirurgica e l’imaging preoperatorio è utile per pianificare l’approccio e anticipare le difficoltà. Questo caso descrive un caso raro e insolito di ernia della vescica. Vengono discussi i fattori di rischio, la diagnosi, le complicanze e le strategie di gestione. Le limitazioni includono la natura retrospettiva di questo studio e la mancanza della capacità di generalizzare.
4. Conclusione
Le ernie della vescica inguinale sono rare. Sono spesso difficili da diagnosticare e rimangono una sfida chirurgica. È importante sospettare la diagnosi in un paziente con una storia nota di un’ernia inguinale in cui la funzionalità renale è acutamente compromessa. L’imaging preoperatorio è essenziale per prevenire lesioni iatrogene e complicazioni associate a questa condizione. Poiché la riparazione chirurgica è il pilastro della gestione, è importante che il chirurgo generale abbia una buona comprensione di questa condizione.
Consenso
Il consenso informato è stato ottenuto dall’individuo che ha partecipato allo studio.
Conflitti di interesse
Non sono stati segnalati potenziali conflitti di interesse rilevanti per questo articolo.
Ringraziamenti
L’autore ringrazia il signor Rajeev Nair, Dipartimento di Chirurgia Generale, Lincoln County Hospital, Lincoln, Regno Unito, e il signor Mohammad Iqbal Adil, Dipartimento di Chirurgia Generale, Lincoln County Hospital, Lincoln, Regno Unito.
