Abstract
Dislocazione perilunata e dislocazioni di frattura sono lesioni rare corrispondenti al 10% di tutte le lesioni carpali. Di solito vengono con traumi ad alta energia, con lesioni associate che rappresentano il 61%. Lussazione Volar lunato o frattura-dislocazione rappresenta il 3% delle lesioni perilunate. Presentiamo un caso di un maschio di politrauma di 42 anni, trasmesso al nostro dipartimento 48 ore dopo un incidente d’auto con una lussazione del lunato volar trans-scafoide. Durante il funzionamento, il lunato veniva spostato volutamente sul lato ulnare del polso, in avanti verso il processo stiloideo dell’ulna distale, mentre la frattura dello scafoide appariva in vita con la sminuzione e il polo prossimale dello scafoide sporgeva sotto la capsula dorsale. Le lesioni carpali sono spesso perse nei pazienti con politrauma e queste lesioni sono sottostimate a causa della gravità delle altre lesioni viscerali o delle estremità. Non trattati o trattati in modo improprio, tali lesioni portano a gravi morbilità e perdita di funzione. Pertanto, una buona prognosi funzionale con una diminuzione della percentuale di complicanze può essere raggiunta dopo il riconoscimento precoce e la riparazione precoce del complesso legamentoso chirurgico aperto.
1. Introduzione
La dislocazione della frattura del perilunato e la dislocazione del lunato sono una combinazione di lesioni (legamento-osso) attorno al lunato. Questo tipo di lesione è raro e rappresenta il 10% di tutte le lesioni al polso . Queste lesioni traumatiche rappresentano un ampio spettro in cui la dislocazione della frattura perilunata dorsale trans-scafoide appare più frequentemente . La dislocazione volare trans-scafoide del lunato con spostamento volare del lunato nell’articolazione radiocarpale o nell’avambraccio distale è estremamente rara . Questa è una lesione del polso ad alta energia iperestesa, con un’estesa interruzione legamentosa, che è instabile e richiede una riduzione aperta e una fissazione interna . Il riconoscimento precoce di questa lesione e il ripristino del malallineamento carpale sono molto importanti per evitare complicazioni significative come la lesione del nervo mediano, l’instabilità carpale, la necrosi avascolare del lunato, la sindrome regionale complessa, il ritorno inaffidabile della funzione e l’artrite post-traumatica che richiedono una procedura chirurgica di salvataggio secondario.
2. Case Report
Un maschio di politrauma di 42 anni è stato trasferito da un altro sindacato medico al nostro dipartimento 48 ore dopo un incidente d’auto con lesioni multiple. Ha avuto fratture costali multiple (4°, 5 ° e 6 ° costole sul lato destro del torace) e rottura di grado III del rene destro. L’esame radiografico ha mostrato una lussazione del lunato volar trans-scafoide al polso sinistro, che era la mano dominante (Figure 1(a) e 1(b)). All’esame clinico, il paziente aveva il polso sinistro gonfio e riportava intorpidimento nella distribuzione del nervo mediano. La circolazione delle mani non è stata compromessa. Gli esami di tomografia computerizzata hanno rivelato una frattura trans-scafoide dorsale e una dislocazione volare del lunato (Figure 2(a) e 2(b)). Il lunato era localizzato nel lato palmare del polso sinistro, in avanti al processo stiloideo dell’ulna distale. Il paziente è stato portato in sala operatoria dove, in anestesia generale e laccio emostatico, è stato eseguito un approccio esteso del tunnel carpale, in cui il legamento carpale trasversale e la fascia dell’avambraccio sono stati rilasciati e il lunato è stato trasferito nell’articolazione radiocarpale (Figura 3). Il complesso legamento-capsulare volar (legamenti radiocarpali-ulnacarpali) è stato rotto e ripristinato con suture non assorbibili. Un approccio dorsale sopra il tubercolo Lister tra il 3 ° e 4 ° compartimenti estensori è stato utilizzato per ottenere la riduzione e per fissare le lesioni ossee. Continuando l’approccio per esporre la superficie dorsale dell’osso del polso, un lembo trapezio della capsula del polso dorsale è stato elevato dal lato radiale all’apice del triquetrum. Una frattura sminuzzata della vita dello scafoide apparve con il polo prossimale dello scafoide che sporgeva sotto la capsula dorsale (Figura 4). La fissazione della frattura dello scafoide è stata eseguita con due fili Kirschner da 1,4 mm dalla direzione dorsale a quella volare. Non è stato utilizzato alcun innesto osseo. Il lunato e’stato eliminato da tutti i legamenti. Il legamento interosseo scapolunato (SLIL) è stato interrotto e solo un residuo di questo è stato attaccato sul polo prossimale dello scafoide. Lo SLIL è stato riparato con una sutura di ancoraggio e tre fili di Kirschner da 1,4 mm hanno stabilizzato le articolazioni (due dallo scafoide al lunato, uno dallo scafoide al capitate) per supportare la riparazione legamentosa. I legamenti lunotriquetrali apparivano completamente strappati e venivano fissati con una sutura di ancoraggio e un filo di Kirschner da 1,4 mm dal triquetrum al lunato. Infine, un fissatore esterno (Penning Dynamic Wrist Fixator) è stato eseguito come cornice di neutralizzazione. L’allineamento carpale e la posizione del filo k sono stati confermati con un braccio C intraoperatorio e raggi X postoperatorio(Figure 5(a) e 5 (b)). I sintomi del nervo mediano postoperatorio si sono risolti dopo 10 giorni. Due settimane dopo l’intervento, le suture sono state rimosse. Il paziente ha seguito un programma di riabilitazione di esercizi sia assistiti passivi che attivi iniziati nelle cifre, prevenendo la rigidità delle dita e riducendo l’edema. Dopo 8 settimane, il fissatore esterno e i fili di Kirschner sono stati rimossi e il paziente ha iniziato la seconda fase della riabilitazione. In questa fase, in ogni sessione sono stati eseguiti massaggi di attrito (trattamento del tessuto cicatriziale) e terapia manuale, nonché C. P. M. (movimento passivo continuo). Il paziente è stato istruito con precisione e gli è stato dato un regime di esercizi attivi e di rafforzamento. È stato considerato anche l’allenamento della sensibilità della mano.
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Figura 1
Preoperatoria radiografia del polso sinistro (freccia grigia mostra la lunate, freccia bianca indica la frattura dello scafoide).
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Figura 2
Preoperatoria 3D CT/scansione del polso sinistro che mostra trans-scafoide volar dislocazione del lunate (freccia grigia mostra la dislocazione dei lunate e la freccia bianca del polo prossimale dello scafoide).
Figura 3
Vista palmare del lunato dislocato (freccia grigia).
Figura 4
Vista dorsale prossimale polo scafoide (freccia bianca).
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Figura 5
postoperatorie Immediate radiografia del polso sinistro mostrando riduzione aperta e fissazione interna con fili di Kirschner e di fissazione esterna.
Quattro mesi dopo l’intervento, il paziente è tornato alla precedente attività funzionale (operaio manuale) con un polso senza dolore. Infine, al follow-up di un anno, il paziente è rimasto asintomatico e l’intervallo di movimento (misurato con un goniometro palmare) era il seguente: estensione attiva del polso 40°/44°, flessione 60°/65°, deviazione radiale 15°/17°, deviazione ulnare 33°/30° e gamma completa di pronazione-supinazione dell’avambraccio (Figure 6(a)-6(d)). La forza di presa (misurata con un dinamometro Jamar) in media 42 libbre/54 libbre rispetto alla mano controlaterale. Il punteggio funzionale secondo il punteggio del polso Mayo era 80, a VAS era 0, e al punteggio QuickDASH era 9,1, che erano ottimi risultati in relazione al polso controlaterale.
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Figura 6
la Gamma di movimento in un anno.
3. Discussione
La dislocazione volare trans-scafoide delle lesioni lunate appartiene alla lesione dell’arco maggiore in cui il lunato ruota gradualmente invadendo il canale carpale. Green e O’Brien (1978) descrivono per la prima volta una variazione di questa lesione in cui il lunato era lussato palmario nell’articolazione radiocarpale insieme al polo prossimale dello scafoide fratturato. Fino ad oggi, questo modello di lesioni nella letteratura internazionale è stato riportato in otto casi . Al Khayarin et al. descrivi un caso con dislocazione volare trans-scafoide del lunato con spostamento nel lato palmare dell’avambraccio distale, mentre Koh et al. descrivere un caso con dislocazione del lunato volar trans-scafoide combinata con dissociazione completa dello scapolunato e estrusione totale del tessuto molle localizzato nel lato palmare dell’avambraccio. Il caso attuale è unico perché il lunato è stato dislocato nell’aspetto volare del polso in avanti nel processo stiloideo dell’ulna distale (staccato da tutti gli attaccamenti del legamento) mentre il polo prossimale della frattura dello scafoide è stato spostato dorsalmente.
È generalmente accettato in base alla gravità delle dislocazioni delle fratture perilunate che il gold standard è il trattamento chirurgico e solo l’approccio rimane controverso . Esiste un sostenitore della combinazione del doppio approccio con tutti i vantaggi del metodo (rilascio del nervo mediano, ripristino del legamento palmare e fissazione dorsale delle fratture ossee carpali) e il sostenitore di un singolo approccio dorsale isolato. Herzberg ha suggerito l’approccio dorsale singolo nei casi in cui la rotazione del lunato lussato è inferiore a 90° e il doppio approccio quando la rotazione dell’osso è superiore a 90°. Nel nostro caso, abbiamo eseguito il doppio approccio, e attraverso quello palmare, abbiamo spostato il lunato lussato .
Tra le procedure chirurgiche della frattura dello scafoide, ci sono due modalità di impianto: vite cannulata o filo di Kirschner. Nella maggior parte dei casi, è stato riportato che la frattura si trova nel terzo medio ed è stata sminuzzata . In questa situazione, l’osteosintesi della frattura con i fili di Kirschner è preferibile perché evita il rischio di deformità rotazionale . L’immobilizzazione postoperatoria è necessaria per evitare la perdita di riduzione (fissazione esterna o getto del braccio corto) per un periodo di 6-12 settimane .
Una complicanza comune è l’osteonecrosi del lunato o del polo prossimale dello scafoide. Gellmann et al. descrivere che il cambiamento avascolare del lunato dopo la dislocazione può essere transitorio e potrebbe esistere una possibilità di rivascolarizzazione. Ekerot sostiene che la rivascolarizzazione del lunato può essere riparata dalla frattura scafoide dell’unità o dal legamento interosseo scapolunato intatto. I risultati funzionali dopo tali lesioni sono variabili. Massoud e Naam riferiscono che le lesioni ad arco minore hanno risultati più poveri rispetto alle lesioni ad arco maggiore mentre Kremmer et al. ha suggerito che i risultati funzionali dopo queste lesioni si deteriorano con il tempo. Forli et al. in uno studio retrospettivo di dieci anni ha scoperto che mentre era presente l’imaging radiografico dell’artrite post-traumatica, i risultati funzionali non erano interessati. Nel nostro paziente, il lunato è stato interrotto dagli attaccamenti di tutti i legamenti e ha avuto uno spostamento significativo. A un anno di follow-up, non vi è alcun segno di osteonecrosi del lunato o dello scafoide, ma forse è necessario un periodo di tempo più lungo per valutare se si svilupperanno le solite complicanze (Figure 7(a) e 7(b)).
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Figura 7
X-ray a un anno.
4. Conclusione
La dislocazione del lunato volar trans-scafoide è una lesione molto rara e ad alta energia. Una grande percentuale di queste lesioni carpali è spesso persa alla valutazione iniziale dei pazienti. La mancanza o il trattamento improprio di queste lesioni porta a gravi morbilità e perdita di funzione. Pertanto, è possibile ottenere buoni risultati funzionali dopo il riconoscimento precoce delle lesioni, la riparazione delle lesioni capsuloligamentose e il ripristino dell’allineamento carpale.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
