Abstract
Una conoscenza approfondita della morfologia canalare è un prerequisito per la terapia endodontica. I molari mascellari, in particolare i secondi molari, hanno il sistema canalare più complicato nella dentatura permanente. Ci sono molte variazioni nel numero di canali e nella configurazione nei molari mascellari. Il trattamento può non avere successo perché il dentista potrebbe non riconoscere l’insolita configurazione del canale. Il presente documento descrive un caso di un secondo molare mascellare destro con una configurazione del canale raramente riportata in letteratura. Il dente aveva quattro radici con quattro canali radicolari, due singole radici palatali (mesiopalatale e distopalatale) con i propri canali separati. La radice mesiobuccale e distobuccale aveva un’anatomia normale. Questo documento può intensificare la complessità della variazione molare mascellare e ha lo scopo di rafforzare la consapevolezza del clinico della morfologia rara dei canali radicolari.
1. Introduzione
L’obiettivo principale del trattamento canalare è quello di alleviare il dolore, disinfettare il canale radicolare e prevenire la reinfezione . Per ottenere sistemi canalari puliti, disinfettati e otturati a 3 dimensioni, è essenziale una chiara conoscenza della morfologia della radice e dell’anatomia del canale. Molte delle sfide affrontate durante il trattamento canalare possono essere direttamente attribuite a una comprensione inadeguata della morfologia del canale dei denti. Le radici o i canali radicolari extra non rilevati sono una delle ragioni principali per il fallimento del trattamento canalare . L’anatomia insolita del canale associata ai molari mascellari è stata studiata in diversi studi . La maggior parte dei documenti si è concentrata sulla morfologia della radice mesiobuccale e in particolare sul suo canale mesiopalatale . Tuttavia, Christie et al. hanno riportato una variazione nel numero di radici e una morfologia insolita dei sistemi canalari nei molari mascellari. Una tecnica radiografica accurata e una corretta interpretazione sono essenziali per la diagnosi e il trattamento del suono. L’uso di radiografie preoperatorie a diverse angolazioni aiuta a rilevare e valutare la morfologia e l’anatomia del canale radicolare .
2. Un caso clinico
Una donna di 33 anni è stata deferita nel Dipartimento di Odontoiatria Conservativa ed Endodonzia per un gonfiore nella gengiva buccale in relazione al secondo molare mascellare destro. L’esame clinico ha rivelato l’assenza di carie o qualsiasi altra patologia con molari mascellari. Il paziente ha riportato una storia di traumi un anno fa. Il dolore alla percussione era presente con il secondo molare mascellare. Il tratto del seno gengivale era presente sulla gengiva buccale in relazione al secondo molare mascellare destro. Una radiografia diagnostica ha rivelato un’anatomia radicale complessa. La risposta al test di vitalità è stata negativa. La parodontite apicale cronica asintomatica è stata diagnosticata con il secondo molare mascellare. Un attento esame delle radiografie ha rivelato la possibilità di più di 1 radice palatale (Figure 1(a) e 1(b)). Il tracciato del tratto sinusale è stato effettuato da guttaperca (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Svizzera) (Figure 2(a) e 2 (b)). La storia medica era noncontributory.
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Figura 1
radiografia Preoperatoria con differenti angolazioni: complesso di radice di anatomia del mascellare destro secondo molare.
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Figura 2
Clinici e radiografici analisi di seno.
Il dente è stato anestetizzato e l’accesso alla camera pulpare è stato ottenuto utilizzando una fresa diamantata rotonda (n. 4; MANI Inc., Tochigi-ken, Giappone). La valutazione clinica del pavimento della camera ha confermato la presenza di 4 orifizi canalari, 2 situati buccalmente e 2 palatali (Figura 3). La lunghezza utile di ciascun canale è stata stimata mediante un localizzatore di apice (Root ZX: Morita, Tokyo, Giappone) e confermata con radiografia periapicale intraorale digitale (IOPA) (Figure 4(a) e 4(b)). I canali radicolari sono stati puliti e sagomati utilizzando protapers rotanti Niti (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Svizzera) con tecnica crown-down . I preparati apicali nei canali buccali sono stati ingranditi a un numero di protaper F1 e nei canali palatali al numero di F2. I canali radicolari sono stati frequentemente irrigati con ipoclorito di sodio al 5,25% (Prime Dental Products, Thane, India). La pasta di idrossido di calcio (RC Cal; Prime Dental Products) è stata quindi posizionata come medicinale intracanale. Il paziente è stato richiamato dopo 1 settimana e il dente era asintomatico.
Figura 3
Esame clinico che mostra 4 orifizi del canale radicolare: 2 situati buccalmente e 2 palatalmente (immagine speculare).
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Figura 4
lunghezza di Lavoro radiografia di diversi canali.
Al prossimo appuntamento, i canali radicolari sono stati irrigati con ipoclorito di sodio al 5,25% e asciugati con punti di carta. Poi i canali sono stati otturati con AH-Plus sigillante (Dentsply DeTrey, Costanza, Germania) e protaper guttaperca. Dopo aver posizionato un restauro permanente in amalgama d’argento, una radiografia postoperatoria ha mostrato la morfologia palatale unica (Figura 5). Un mese di richiamo del paziente ha mostrato la guarigione del seno drenante (Figura 6), e una corona di porcellana-fusa-to-metallo è stato dato.
Figura 5
Radiografia postoperatoria che mostra la separazione e la divergenza del secondo molare mascellare a 4 radici.
Figura 6
Guarigione del seno drenante.
3. Discussione
Di solito i secondi molari mascellari hanno 3 radici con 3 o 4 canali radicolari . Peikoff et al. dimostrato che il 3,1% dei secondi molari mascellari aveva 1 radice e 1 canale, i molari mascellari a 2 radici variano dallo 0 al 12%. La prevalenza di secondi molari mascellari con 4 radici (2 buccali e 2 palatali) è rara; è solo dello 0,4% . Al Shalabi et al. e Çalişkan et al. nel loro studio ex vivo hanno trovato rispettivamente l ‘ 1,2% e il 3,23% di due forami palatali nel secondo molare mascellare.
In determinate circostanze, la maggior parte dei canali radicolari extra può essere lasciata non trattata durante la terapia endodontica . La radiografia intraorale di routine con diverse angolazioni aiuta a determinare la presenza di radici extra, come dimostrato nel caso in esame. Tuttavia, la diagnosi di canali extra con un numero normale di radici può essere difficile a causa della loro sovrapposizione su altri canali radicolari o, a volte, delle loro dimensioni relativamente piccole. Un attento esame della radiografia preoperatoria aiuterà nel rilevamento di canali extra. La conoscenza delle aberrazioni anatomiche, come la posizione della radice, la forma della radice e il contorno della radice relativa, contribuirà anche a ridurre il tasso di fallimento della terapia canalare.
Christie e altri avevano classificato il molare mascellare a 4 radici in 3 tipi a livello di separazione delle radici e divergenza. I molari mascellari di tipo I hanno due radici palatali ampiamente divergenti, lunghe e tortuose. Le radici buccali sono spesso a forma di “corno di mucca” e meno divergenti. Il molare mascellare di tipo II ha quattro radici separate, ma le radici sono spesso più corte, corrono parallele e hanno morfologia della radice buccale e palatale con apici della radice smussati. Il molare mascellare di tipo III è anche ristretto nella morfologia della radice con il canale mesiobuccale, mesiopalatale e distopalatale racchiuso nella rete della dentina della radice. La radice distobuccale in questi casi sembra stare da sola e può anche divergere al distobuccale. Sulla base di questa classificazione, il secondo molare mascellare destro (Figure 1 e 4) qui presentato potrebbe essere considerato un molare di tipo I (radici ben separate).
Le cavità di accesso correttamente progettate e preparate sono il passo iniziale nella localizzazione degli orifizi del canale che eliminerà molti potenziali problemi durante la preparazione e l’otturazione del canale. Nel caso del presente documento, è stato richiesto un ampio accesso sul lato palatale per individuare le 2 radici palatali. I denti con 2 radici palatali hanno spesso una dimensione mesiodistale più ampia delle cuspidi palatali . L’osservazione di un solco palatogengivale sulla superficie palatale della corona e della radice indica le possibilità di due canali palatali . Il contorno di accesso sarà quadrato piuttosto che triangolare in questi casi. La fotografia clinica del pavimento mostra due orifizi palatali ben separati (Figura 3). Vertucci ha studiato la vicinanza degli orifizi dei canali e la loro separazione nell’area apicale. Se la separazione degli orifizi è maggiore di 3 mm, i canali rimangono separati per tutta la lunghezza e di solito uniti quando la distanza è inferiore a 3 mm .
La prognosi del trattamento per i molari con 4 canali e 2 radici palatali deve essere considerata la stessa di quella per qualsiasi molare mascellare. Il mancato trattamento di un canale mancato è una ragione ovvia per il fallimento del trattamento canalare. A volte l’interpretazione delle variazioni morfologiche sulla radiografia è difficile, quindi la visualizzazione della camera pulpare, l’uso del microscopio operativo e il localizzatore apicale elettronico sono più importanti. Recentemente, l’uso del raggio del cono o della tomografia computerizzata a spirale è prezioso nella diagnosi delle variazioni anatomiche . L’uso di questo aiuto facilita la rilevazione facile delle variazioni e del numero del canale radicolare rispetto alle tecniche precedentemente disponibili . Pertanto, tutti i professionisti devono fare ogni sforzo per individuare e trattare tutti i canali esistenti durante il trattamento canalare.
4. Conclusioni
La variazione anatomica del numero di radici e canali radicolari può verificarsi in qualsiasi dente. Sebbene tali casi si verifichino raramente, i dentisti dovrebbero esserne consapevoli quando considerano il trattamento endodontico. L’esame di radiografie chiare prese da diverse angolazioni e un’attenta valutazione dell’anatomia interna dei denti sono essenziali per il successo del trattamento. È probabile che il trattamento canalare fallisca se non vengono rilevate radici o canali radicolari aggiuntivi.
