Ventilazione a getto ad alta frequenza nei neonati pretermine: c’è ancora spazio per questo?

Nonostante gli innegabili progressi nell’assistenza sanitaria per i neonati a bassissimo peso alla nascita che utilizzano steroidi prenatali e terapia tensioattiva, la malattia polmonare cronica rimane la principale causa di mortalità e morbilità in questa popolazione. Il polmone immaturo esposto a una vasta gamma di volume e livelli tossici di ossigeno sono determinanti della malattia polmonare cronica.1 Di conseguenza, la ventilazione ad alta frequenza è nata come una strategia ventilatoria interessante, perché utilizza un volume al di sotto dello spazio morto in frequenze estremamente alte (tra 5 e 15 Hz; 300-900 cicli/min), consentendo quindi il raggiungimento di una pressione media più elevata nelle vie aeree ma con una minima variazione volumetrica nell’alveolo.2

Delle modalità di ventilazione ad alta frequenza, la ventilazione oscillatoria ad alta frequenza (HFOV) è attualmente la più utilizzata. Attraverso il movimento di un diaframma elettromagnetico, questa modalità di ventilazione ad alta frequenza genera pressione nel circuito del ventilatore con fasi inspiratorie ed espiratorie attive. Sebbene gli studi iniziali sull’uso di HFOV nei neonati pretermine abbiano mostrato risultati scoraggianti,3 studi più recenti hanno riportato la sicurezza e l’efficacia di questa modalità di ventilazione nei neonati pretermine con grave coinvolgimento polmonare. La rimozione anticipata della ventilazione meccanica e la possibilità di ridurre l’incidenza di malattie polmonari croniche sono stati i risultati di tali studi.4-6

La ventilazione a getto ad alta frequenza (HFJV) è significativamente diversa da HFOV. Attraverso una valvola pneumatica, rilascia brevi getti di gas nel circuito inspiratorio e l’espirazione è passiva. Il rapporto inspiratorio-espiratorio è regolabile, che può essere di interesse per i casi di ipercapnia. Viene utilizzato in combinazione con la ventilazione meccanica convenzionale, con applicazione di PEEP. Durante l’HFJV, è possibile combinare ispirazioni veloci e a basso volume con scadenze relativamente lunghe e un rapporto inspiratorio-espiratorio a partire da 1:12.7

Gli studi che hanno confrontato l’HFJV con la ventilazione meccanica convenzionale nei neonati prematuri hanno riportato risultati contrastanti, da un aumento del verificarsi di perdite d’aria senza alcun beneficio clinico in relazione alla ventilazione meccanica convenzionale a una riduzione dell’incidenza di malattie polmonari croniche e ridotto uso di ossigeno domestico.8,9 Differenze nei modelli di studio, nessun utilizzo di steroidi prenatali e terapia tensioattiva tracheale in alcuni studi e l’uso di strategie di ventilazione distinte (con e senza mantenimento del volume polmonare) rendono difficile confrontare questi studi. Le prove attuali non consentono raccomandazioni per l’uso di HFJV di routine nei neonati pretermine con sindrome da distress respiratorio e il suo uso è molto limitato.10

In uno studio retrospettivo 4-y, Wheeler et al11 hanno cercato di identificare fattori fisiologici misurabili per prevedere l’uso di successo dell’HFJV come modalità di ventilazione di soccorso in soggetti con insufficienza respiratoria ipercapnica acuta. L’età gestazionale più bassa, l’uso di una pressione inspiratoria di picco inferiore nella precedente ventilazione meccanica convenzionale, la riduzione della FIO2 e della PCO2 capillare e il miglioramento del pH durante la prima ora di HFJV erano predittori di un risultato migliore. Gli aumenti dell’indice di saturazione dell’ossigeno e della FIO2 in 4 h sono stati associati a un esito peggiore per l’HFJV. Secondo lo studio di Wheeler et al, 11 un aumento dell’indice di saturazione dell’ossigeno entro 4 h sotto HFJV potrebbe essere un indicatore della necessità di cambiamenti nella strategia di ventilazione, attraverso un aumento del PEEP, un aumento della pressione media delle vie aeree o un’estensione non necessaria del periodo di utilizzo di HFJV.

al contrario, considerando la piccola riduzione capillare PCO2 in questo studio come una risposta positiva (riduzione capillare PCO2 ≥ 10%) e l’aumento della pressione inspiratoria di picco di 3-5 cm H2O quando i soggetti sono stati spostati dalla ventilazione meccanica convenzionale per HFJV, non è possibile affermare in modo inequivocabile che HFJV una migliore ventilazione in quei neonati pretermine. È probabile che l’ottimizzazione della ventilazione meccanica convenzionale possa provocare lo stesso effetto. Allo stesso modo, i pazienti che ricevono HFOV ricevono una frequenza respiratoria di 15 Hz (900 cicli/min). È noto che in HFOV, maggiore è la frequenza respiratoria, minore è il volume di marea. Pertanto, è probabile che la semplice riduzione della frequenza respiratoria con HFOV possa ridurre la PCO2 capillare.

Molte domande rimangono senza risposta. Qual è lo scopo effettivo dell’HFJV per prevenire la morbilità neonatale, in particolare la malattia polmonare cronica? Ci sono sottogruppi di neonati pretermine che potrebbero beneficiare? Ci sarebbero vantaggi nell’utilizzo dell’HFJV rispetto ad altre modalità di ventilazione ad alta frequenza, come l’HFOV, che viene utilizzato più comunemente, o anche modalità convenzionali avanzate di ventilazione meccanica, come il volume garantito/pressione controllata?

Sono necessari studi randomizzati controllati per rispondere a queste domande. Gli studi dovrebbero riguardare popolazioni a più alto rischio di sviluppare malattie polmonari croniche. Anche il probabile effetto a lungo termine delle diverse modalità di ventilazione meccanica, in particolare sul neurosviluppo e sulla funzione polmonare, deve essere studiato. In conclusione, c’è ancora molto da imparare, ma nel frattempo, gli studi come quello di Wheeler et al11 può aiutare a identificare i gruppi di neonati pretermine che possono beneficiare di HFJV e, inoltre, identificare i primi quelli che non rispondono a questa modalità di ventilazione meccanica e, pertanto, necessitano di cambiamenti nella strategia di ventilazione.

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