Introdução
edema Pulmonar é definida como o acúmulo anormal de fluido extravascular, no pulmão. As razões mais comuns para edema pulmonar ou congestão pulmonar são insuficiência cardíaca ou renal (Ver Tabela 1). A congestão pulmonar caracteriza-se pelo aumento do fluido intersticial e/ou alveolar causado por um aumento da pressão capilar (cardíaca) ou por uma maior permeabilidade dos vasos pulmonares . A relação entre esses fatores é representado na equação de Starling.:
Tabela 1
Etiologia do edema pulmonar .
| Aumento da pressão hidrostática capilar | Cardíacas (insuficiência ventricular esquerda) | |
| Hyperperfusion | insuficiência Renal | |
| Hiperidratação | ||
| o edema pulmonar da Alta altitude | ||
| Postembolic | ||
| Postpneumonectomy | ||
| Neurogenic | ||
| oclusão de veia Pulmonar | ||
| Diminuição extracapillary pressão | > Re-expansão pulmonar, edema | |
| pressão Negativa edema pulmonar | ||
| Diminuição da pressão oncótica | insuficiência Renal | |
| Hiperidratação | ||
| insuficiência Hepática | ||
| a Desnutrição | ||
| Aumento da permeabilidade capilar | Extracapillary | Toxina inalação |
| Aspiração | ||
| infecção Pulmonar | ||
| Intracapillary | Sepse | |
| Hipotensão | ||
| Pancreatite | ||
| Disseminated intravascular coagulation | ||
| Trauma | ||
| Reduced lymphatic resorption | Lymphangiosis carcinomatosa | |
| Pneumoconiosis | ||
| Lymphangiectasia | ||
Jv = Kf
Where Jv = net fluid movement (ml/min) – positive value indicates movement out of the circulation; Kf = vascular permeability coefficient; Pc = capillary hydrostatic pressure; Pi = interstitial hydrostatic pressure; Πc = capillary oncotic pressure; e Πi = pressão oncótica intersticial . Presume-se que uma das razões mais comuns para solicitar radiografias torácicas é uma suspeita clínica de edema pulmonar. Os sinais típicos de congestão pulmonar, tais como o aumento do tamanho e da forma do coração, a largura da pedícula vascular, as linhas de abafamento peribronquial e septal, foram descritos por Milne et al. ; no entanto, a avaliação do congestionamento pulmonar continua sendo uma das tarefas mais difíceis de rotina na radiologia torácica. Existem poucas publicações sobre sinais de edema pulmonar em tomografia computadorizada (CT) que descrevem o dilema da cranialização vascular do paciente supino e padrões de edema pulmonar. Publications about lung edema on CT used to focus on lung density; for example, Vergani et al. centrou-se na diferença entre a síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA) e o edema pulmonar cardiogénico através da análise da distribuição do vidro em terra e da consolidação do espaço aéreo . Atualmente, há poucas publicações abordando a aparência CT de sinais conhecidos a partir de raio-X torácico: quase todos se concentram na atenuação do vidro terrestre e na consolidação do espaço aéreo .
resultados radiográficos no edema pulmonar
aumento da razão Cardiotorácica: a razão Cardiotorácica clássica é medida num raio-X torácico da PA, mas também pode ser medida nas imagens da TC. É a razão entre o diâmetro cardíaco horizontal máximo e o diâmetro torácico horizontal máximo (bordo interior das costelas / bordo da pleura). Uma medição normal deve ser ≤0,5. Diâmetro elevado da veia cava superior e inferior : marcador de aumento da pressão venosa central e aumento do volume sanguíneo circulante. Abafamento peribronquial: avermelhamento ou aumento da densidade em torno das paredes de um brônquio ou bronquio grande visto end-on, tanto em radiografias simples quanto em TC. Pode representar espessamento da parede brônquica ou fluido em torno de brônquios devido a congestão.
espessamento interlobular septal ( linhas Kerley B): espessamento da septa interlobular periférica reconhecida como lobulos pulmonares no interstício pulmonar devido ao seu tamanho típico e forma poligonal .
opacidade do vidro moído: aumento da atenuação do pulmão na TC. As paredes brônquicas, vasos e linhas septais ainda podem ser vistas através do GGO . Consolidação: aumento da atenuação do pulmão no TAC de alta resolução. As paredes brônquicas, os vasos e as linhas septais não podem ser vistos devido à densa consolidação adjacente . Derrame Pleural: coleta de fluido no espaço pleural.
em doentes com congestão pulmonar, as linhas de Kerley B na imagiologia convencional geralmente seguem a gravidade com predominância basilar . Também na TC, eles podem ser encontrados nas áreas inferior e dorsal. É nossa experiência que o espessamento septal nestes pacientes também pode ser visto no ápice do pulmão. Portanto, fizemos a hipótese de que pacientes com congestão pulmonar demonstram linhas de Kerley B no ápice do pulmão e que este pode ser um novo sinal de congestão pulmonar nos exames de tomografia computadorizada.
o objectivo do estudo foi testar a prevalência de linhas apicais de Kerley B em doentes com congestão pulmonar e examinar os sinais radiográficos estabelecidos na TC em comparação com doentes com doença pulmonar intersticial (dpi).
Material e métodos
aquisição de dados
a aprovação da Comissão de revisão Institucional poderia ser dispensada devido à natureza retrospectiva do estudo com anonimização irreversível dos identificadores dos doentes. Incluímos pacientes com congestão pulmonar relatada ou dpi na TC de janeiro de 2014 a janeiro de 2017. Incluímos 180 doentes: 90 doentes com congestão pulmonar e 90 doentes com dpi. Todos os casos foram retrospectivamente e consecutivamente incluídos, a partir de janeiro de 2014, até haver 90 casos. Para encontrar a população de pacientes utilizou-se uma pesquisa de texto completo do laudo radiológico em RIS (Sistema de Informação Radiológica, General Electric, Milwaukee, Wisconsin, EUA) e de correspondência/combinado os resultados com os eletrônicos de pacientes, médicos arquivos encontrados (eletrônico do paciente documentação, CGM PHOENIX sistema de informação clínica, Suíça). O diagnóstico de congestão pulmonar foi feito semi-quantitativamente a partir da prova radiológica de retenção de água e um diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca e/ou renal. Todos os casos de congestão pulmonar que encontramos com a pesquisa de texto completo foram verificados por dois especialistas em Radiologia torácica com 19 e 11 anos de experiência. Foram excluídos da população em estudo doentes com uma origem desconhecida de congestão ou outra causa que não a insuficiência cardíaca ou renal (tais como edema tóxico). Por último, foram incluídos 43 doentes com insuficiência cardíaca, 17 doentes com insuficiência renal e 30 doentes com insuficiência cardíaca/renal combinada.
os diagnósticos foram feitos por especialistas aprovados pelo Conselho em cardiologia e nefrologia de acordo com as diretrizes internacionais .
O grupo puro insuficiência cardíaca consistia em 43 pacientes: 23% com doença cardíaca valvular (n = 10), 16% arritmogênico doença cardíaca (7), 14% de doença coronariana (6), 12% desconhecido ou cardiomiopatia dilatada (5), 9% hipertensos, doenças do coração (4), de 2% a amiloidose (1) e 23% misto, principalmente hipertensiva e doença cardíaca valvular (10). A classe New York heart association (NYHA) raramente foi encontrada na história eletrônica de pacientes.; portanto, dependemos da fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF). A FEVE foi classificada como normal (≥55%), redução ligeira (45-54%), redução moderada (30-44%) ou redução grave (<30%) de acordo com a American Heart Association . O nosso grupo de insuficiência cardíaca incluiu 23 doentes com LVEF normal, 8 com ligeira, 9 com moderada e 3 com grave redução da LVEF. A FEVE média ± DP (desvio padrão) foi de 53 ± 16%. Os 17 doentes com insuficiência renal pura sofreram das seguintes doenças :: 12% glomerulonefrite/nefrite intersticial (n = 2), 12% de transplante renal (n = 2), 6% de diabetes (n = 1), 6% de hipertensão (n = 1), 6% medicação nefropatia induzida (n = 1), 6% de tumores doença (n = 2), 18% misturado nephropathies (n = 3) e 29% desconhecido (n = 5).
Apenas alguns doentes com insuficiência renal foram classificados de acordo com a albumina:creatinina relação; portanto, estamos classificados a insuficiência renal em base a taxa de filtração glomerular (eGFR), de acordo com as orientações da Doença Renal Melhoria Global Outcomes (KDIGO) : G1, G2, G3, G4 e G5 suporte normais de eGFR (≥90 ml/min), leve redução (60-89 ml/min), uma redução moderada (30-59 ml/min), redução severa (15-29 ml/min) e insuficiência renal (eGFR <15 ml/min), respectivamente. Na altura do exame da TC torácica, 3, 6, 1 e 6 doentes foram classificados nos grupos eGFR G2, G3, G4, G5, respectivamente, e um doente tinha uma taxa de filtração normal (G1). Em média, o eGFR foi de 41 ± 28 ml/min no grupo com insuficiência renal pura. No grupo misto de 30 doentes com insuficiência cardíaca e renal, as prevalências da doença foram comparáveis às dos grupos com doença cardíaca ou renal pura. A LVEF média foi de 45 ± 16% e a eGFR média foi de 46 ± 23 ml/min. Além disso, 90 doentes com dpi foram seleccionados retrospectivamente do Comité intersticial de doenças pulmonares do nosso hospital. Todos os pacientes com suspeita de fibrose pulmonar no nosso hospital são submetidos ao procedimento de placa de ALD. O diagnóstico foi feito por um pneumologista, um radiologista e um patologista em consenso, de acordo com diretrizes internacionais .
TC
tomografias foram realizadas utilizando-se um 128-detector de linha scanner de tomografia computorizada (Siemens Somatom Definition FLASH, Siemens Healthineers, Erlangen, Alemanha) ou uma versão de 64-detector de linha scanner de tomografia computorizada (Philips Brilliance 64, Philips Medical Systems, Melhor, Holanda) como parte da rotina clínica do hemograma. A tomografia computadorizada foi realizada durante a fase final de inspiração com a técnica de respiração. Imagens foram adquiridas na posição supina desde o vértice do pulmão até os ângulos costodiafragmáticos. Foi aplicada uma tensão do tubo de 100 a 120 kVp e um mAs de referência de 100 a 120. No scanner de 128 detetores foi utilizada uma colimação de 128 × 0,6 mm com um passo de 0,6. Uma fatia de espessura de 1 mm foi reconstruída, e o nível de reconstrução iterativa 3 e núcleo duro de pulmão de I70f foram aplicados. No scanner de 64 Detectores foi usado um colimação de 64 × 0,625 mm com um passo de 1,42. Uma fatia de espessura de 1 mm foi reconstruída, e nível de reconstrução iterativa 4 e núcleo duro de pulmão de I70f foram aplicados.
Read-out
a read-out foi realizada num sistema de arquivo e comunicação de imagens (PACS, Sectra, Linköping, Suécia). Dois radiologistas com 2 e 8 anos de experiência em Radiologia torácica revisaram as imagens CT em consenso.
a razão Cardiotorácica e os diâmetros da veia cava superior e inferior foram medidos. Foram analisadas a efusão Pleural, a abafação peribronquial, o espessamento interlobular septal (linhas Kerley B, ver figos 1 e 2), a opacidade e a consolidação do vidro moído para detecção da prevalência, distribuição e quantidade. Para determinar a razão Cardiotorácica, o diâmetro horizontal máximo do coração no plano axial e o diâmetro torácico interno máximo (bordo interno das costelas / bordo da pleura) foram capturados e divididos. Os diâmetros da veia cava superior e inferior (eixo curto) foram medidos em um plano axial pouco antes de sua entrada no átrio direito do coração. O espessamento do septo interlobular e paredes brônquicas (peribronchial cuffing) foi classificado como 1 se <1 mm, 2 se 1-3 mm ou 3, se a >3 mm. A quantidade de derrame pleural foi estimada visualmente como de baixo grau (rastreamento de derrame), moderado (<500 ml) e de alto grau (>500 ml). As quantidades de opacidade e consolidação do vidro moído foram classificadas de 1 a 3 (+, ++, +++) em cada região. As distribuições destes últimos padrões foram analisadas separadamente em quatro regiões anatómicas (eixo z).: apex (superior a 2 cm dos pulmões), pulmões superiores (crânio do arco aórtico), pulmões médios (crânio das veias pulmonares inferiores) e pulmões inferiores (nível cardíaco e inferior). Além disso, os padrões de edema foram classificados predominantemente central, com Spear subpleural (edema da borboleta) e edema da gravidade (partes dorsais inferiores dos pulmões mais afectados).
análise estatística
teste de Mann-Whitney foi aplicado para variáveis numéricas. Os dados categóricos foram analisados com o teste Qui-quadrado. Se alguma das células de uma tabela de contingência estava abaixo de 10, então o teste exato de Fisher foi usado. A correção de Bonferroni foi aplicada de acordo com o número de variáveis (três numéricas e cinco categóricas). MedCalc® versão 15.0 (MedCalc Software, Ostend, Bélgica) e um nível de significância de p <0,05 foi utilizado. Os grupos 1, 2, 3 e 4 foram a insuficiência cardíaca, renal, mista e DPI, respectivamente. O grupo 1 foi testado contra o grupo 2. Além disso, o grupo combinado 1, 2 e 3 foi comparado com o grupo 4.
Resultados
interlobulares difusa septal
interlobulares difusa septal (IST) no pulmão apex esteve presente em 81% e 76% dos cardíaca e renal grupos, respectivamente, o que foi significativamente maior que no grupo ILD (26%, p <0.0001, figos 1-4). A distribuição no grupo da insuficiência foi mais homogénea em todos os pulmões do que no grupo da ALD, no qual a quantidade de espessamento septal aumentou para 90% em direcção aos lóbulos inferiores (Tabela 2). A espessura média da septa interlobular foi classificada entre 1 e 2 com linhas septais significativamente mais espessas no grupo de insuficiência (1,45 ± 0,6) em comparação com o grupo ILD (1,28 ± 0, 5; p <0, 0001, Fig. 3).
ecrã completo
ecrã completo
ecrã completo
ecrã completoQuadro 2
prevalência de sinais de congestão cardio-pulmonar.
| Cardíaca vs insuficiência renal | Cardíaca e/ou renal, insuficiência vs doença pulmonar intersticial | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cardíaca (n = 43) |
Renal (n = 17) |
p-valor | Insuficiência (n = 90) |
doença Intersticial pulmonar (n = 90) |
p-valor | ||
| Cardiopulmonar congestionamento sinais | Cardiotorácica proporção, média ± SD | 0.58 ± 0.08 | 0.53 ± 0.06 | 0.06 | 0.56 ± 0.07 | 0.50 ± 0.05 | <0.0001 |
| o Diâmetro da parte inferior da veia oco (mm), média ± SD | 25 ± 4 | 23 ± 4 | 0.08 | 25 ± 4 | 21 ± 4 | <0.0001 | |
| o Diâmetro do superior veia oco (mm), média ± SD | 19 ± 3 | 20 ± 3 | 1 | 19 ± 3 | 16 ± 4 | <0.0001 | |
| derrame Pleural | 74% | 65% | 1 | 76% | 6% | <0.0001 | |
| Peribronchial cuffing | 67% | 29% | 0.04 | 59% | 12% | <0.0001 | |
| interlobulares difusa septal | Apex | 81% | 76% | 1 | 73% | 26% | <0.0001 |
| Superior do pulmão | 79% | 76% | 1 | 71% | 32% | <0.0001 | |
| Meio de pulmão | 40% | 53% | 1 | 42% | 33% | 1 | |
| Inferior do pulmão | 77% | 88% | 1 | 83% | 90% | 1 | |
| Chão de vidro opacidade | Predominantemente central com subpleural poupadores | 0% | 0% | 1 | 0% | 0% | 1 |
| edema Gravitacional | 14% | 6% | 1 | 14% | 0% | <0.0001 | |
| Superior do pulmão | 35% | 59% | 0.58 | 38% | 31% | 1 | |
| Meio de pulmão | 21% | 47% | 0.24 | 29% | 40% | 0.79 | |
| Inferior do pulmão | 30% | 59% | 0.3 | 42% | 87% | <0.0001 | |
| Consolidation | Butterfly oedema | 0% | 0% | 1 | 0% | 0% | 1 |
| Gravitational oedema | 2% | 6% | 1 | 4% | 0% | 0.6 | |
| Superior do pulmão | 7% | 12% | 1 | 8% | 9% | 1 | |
| Meio de pulmão | 7% | 18% | 1 | 10% | 10% | 1 | |
| Inferior do pulmão | 16% | 12% | 1 | 16% | 12% | 1 | |
Peribronchial cuffing
Peribronchial cuffing foi significativamente mais vezes presente no cardíaca do que em renal e LDI grupos, em 67%, 29% e 12% de doentes, respectivamente (p = 0, 04 e p <0, 0001). A espessura média dos brônquios não diferiu significativamente entre os vários grupos, variando de 1,27 a 1,4 (SD 0.5–0.8) com valores p >0.9 (Fig. 4).
Outros radiográficos congestionamento sinais
O outro cardio-pulmonar, congestão sinais não diferem entre cardíaca e renal em grupos, mas foram significativamente menores no grupo ILD (tabela 2): cardiotorácica rácio de ampliação de inferior e a veia cava superior e a presença de derrame pleural diminuiu a partir de 0,56 0,50 (p <0.0001) a partir de 25.1 para 21,3 cm (p <0.0001), a partir de 19,4 16,2 cm (p <0.0001) e a partir de 76% a 6% (p <0.0001), respectivamente. ILD pacientes sofreram mais do chão de vidro opacidade na parte inferior dos lobos – 87% versus 42% na insuficiência grupo (p <0.0001) – embora a insuficiência grupo apresentou mais com gravitacional vidro moído opacidade (14 vs 0%, p <0.0001)
Discussão
Típicos sintomas clínicos de congestão pulmonar são dispneia, tachypnoea, derrame pleural, edema das pernas e sensação de desmaio . Nesta situação, muitos médicos pedem um raio-X torácico para verificar sinais de descompensação . Está prontamente disponível, prático, não invasivo, de baixo custo e fornece boas informações sobre edema pulmonar . Embora a tomografia computadorizada não seja rotineiramente utilizada na avaliação do congestionamento pulmonar, os resultados das radiografias torácicas convencionais traduzem bem as imagens da tomografia computadorizada. Pode-se ver o coração dilatado, a veia cava superior e inferior, efusão pleural, abafamento peribronquial, opacidades de vidro moído, consolidações e IST, que correspondem às linhas Kerley B. Adicionalmente, podem ser excluídas outras condições que provoquem sintomas como dispneia, por exemplo pneumonia, embolia pulmonar e tumor, e podem ser detectadas outras doenças pulmonares primárias.
neste estudo, mais de 80% dos doentes com insuficiência cardíaca e mais de 70% dos doentes com insuficiência renal apresentaram TSI (linhas Kerley B) no ápice pulmonar. Miniati et al. descreveu uma distribuição idêntica das linhas septais no raio-X convencional do tórax nos pulmões inferiores em doentes com insuficiência cardíaca ou renal . Enquanto a sua distribuição no grupo de insuficiência era homogênea em todos os pulmões, a quantidade de linhas Kerley B em nosso estudo aumentou para 90% em direção aos lóbulos inferiores no grupo ILD. Os achados de ILD predominam nas bases pulmonares . Doentes com insuficiência cardíaca ou renal mostraram abafamento peribronquial devido ao aumento da pressão hidrostática capilar ou diminuição da pressão oncótica . Uma razão para a prevalência apical das linhas Kerley B em pacientes congestionados poderia ser a redistribuição do fluxo sanguíneo pulmonar para as partes cranianas do pulmão, provavelmente aumentando a pressão capilar com a transudação resultante. As linhas de Kerley B não são um novo sinal na radiologia torácica, mas a sua localização no ápice pulmonar está aqui descrita pela primeira vez.
na nossa coorte, a razão Cardiotorácica e o diâmetro da veia cava inferior foram não significantemente maiores no grupo cardíaco do que no grupo renal. Vários autores mostraram que a correlação entre a razão Cardiotorácica medida no raio-X do tórax e CT na insuficiência foi significativa . Milne et al. descreveu um aumento do coração em doentes com insuficiência renal e cardíaca (85 vs 73%) . Milne mencionou uma prevalência de efusão pleural de 25-50% nos raios X do tórax convencionais, enquanto em nosso estudo CT três em quatro pacientes com insuficiência mostraram ter um derrame pleural, provavelmente devido a uma melhor detecção de efusões menores. Milne descreveu o edema gravitacional para insuficiência cardíaca e o edema central para insuficiência renal. No TC, o edema gravitacional pode ser demonstrado apenas entre 2% e 14% do grupo de insuficiência. Provavelmente o resultado da posição supina durante a aquisição da TC, a direcção da gravidade e a latência da cranialização podem interferir com a classificação do edema da gravidade.
na nossa coorte, o melhor sinal para diferenciar o congestionamento pulmonar parecia ser a algemação peribronquial, que era duas vezes mais prevalente com insuficiência cardíaca do que com insuficiência renal (p = 0.04). No CT de imagem, congestão pulmonar pode ser diferenciado do ILD usando o diâmetro da veia cava, a presença de derrame pleural, peribronchial cuffing e apical Kerley B linhas (cada p <0.0001).
Conclusão
interlobulares difusa septal (Kerley B linhas) no pulmão apex é um patognomônica sinal de congestão pulmonar, embora não exclusiva para o congestionamento desde ILD também podem produzir apical do septo espessamento. Em combinação com abafamento peribronquial e aumento da razão Cardiotorácica, permite a diferenciação entre insuficiência cardíaca/renal e DPI.
