게실 출혈
결장 게실은 결장의 근육층을 통한 결장 점막 및 점막하 탈장입니다. 진정한 게실은 장 벽의 모든 층을 포함하기 때문에 결장의 게실은 실제로 병리학 적 가성 결막입니다. 결장 게실은 결장 조직이 관내 압력에 의해 밀려 나올 때 형성되는 것처럼 보입니다. 게실은 결장을 공급하는 작은 동맥의 진입 지점에서 발생,바사 렉타,그들은 결장 벽의 원형 근육 층을 관통로(그림. 16.1). 바사 렉타의 진입 점은 관내 압력이 증가 할 때 점막과 점막하가 탈출 할 수있는 상대적 약화 영역입니다. 그들은 몇 밀리리터에서 몇 센티미터까지 직경이 다양합니다. 가장 일반적인 위치는 왼쪽 콜론입니다.
대부분의 결장 게실은 무증상이며 복잡하지 않습니다. 출혈은 게실의 목 또는 기초에 배에서 생길 수 있습니다.24 게실은 노인에서 50%의 보급과 더불어 서방 국가에서 일반적입니다.반면 아프리카 대륙과 아시아에 거주하는 사람들의 1%미만이 게실을 앓고 있습니다.26 이 발견은 보급에 있는 지역 다름이 서쪽 규정식에 있는 규정식 섬유의 낮은 양에 의해 설명될 수 있다 가설을 이끌어 냈습니다. 아마도 저 섬유 식단은 대변 함량이 적고 대변 이동 시간이 길어지고 결장 근육 수축이 증가하며 궁극적으로 펄스 게실을 형성하는 관상 내 압력이 증가 할 것입니다. 또한,게실은 대장 벽 및 근육의 약화의 결과 일 수있는 고령 연령과 함께 빈도가 증가함에 따라 발생합니다.
게실증 환자의 3~5%가 게실 출혈을 일으키는 것으로 추정되었습니다.27 대부분의 게실은 왼쪽 결장에 있지만,여러 시리즈는 출혈 게실이 오른쪽 결장에서 더 자주 발생 함을 시사합니다.게실 출혈이있는 24,27-29 환자는 일반적으로 노인이며 통증이없는 혈색소가 있습니다. 그들은 종종 아스피린이나 비 스테로이드 성 소염 진통제를 복용하고있다. 게실 출혈 환자의 75%이상에서 출혈이 자발적으로 중단됩니다.출혈이 멈추는 28 명의 환자는 일반적으로 4 단위 미만의 수혈이 필요합니다. 출혈 게실의 성공적인 절제술을받은 환자는 재 출혈률이 4%였습니다.28 출혈이 자발적으로 중단 된 환자 중 결장 게실증으로 인한 재 출혈률은 향후 4 년 동안 25%에서 38%였습니다.2,28 신속한 장 준비 후 긴급 대장 내시경 검사는 대장 내시경 검사 시간에 출혈이 멈추고 비 출혈 게실 만 발견된다는 것을 종종 보여줍니다. 이 환자들은 낙인이 확인되지 않았지만 게실이 출혈의 유일한 원인이기 때문에”추정 게실 출혈”진단을 받게됩니다.
때때로,긴급 대장 내시경 검사는 활동성 출혈,눈에 보이는 혈관,응고 또는 결장의 한 부분으로 제한된 혈액과 같은 최근 출혈의 낙인을 나타냅니다(그림 2). 16.2). 더 낮은 위장관 출혈의 초기 대장 내시경 검사는 최근 게실 출혈의 낙인을 찾는 빈도가 더 커질 가능성이 있습니다. 그러나 대장 내시경 검사가 0~12 시간,12~24 시간 또는 입원 시점부터 24 시간 이상 수행 된 경우 작은 사례 시리즈는 활동성 출혈 또는 출혈성 낙인의 검출률에 차이가 없음을 발견했습니다.22 고위험 소화성 궤양 출혈(활동성 출혈,가시 혈관 및 응고)에 사용되는 것과 동일한 내시경 성 낙인을 사용하여 재 출혈 위험이 증가 된 게실 출혈 환자를 계층화하려는 시도가 있었지만 이러한 각각의 치료되지 않은 낙인에 대한 자연사는 알려져 있지 않습니다. 조직병리학에 약간 게실의 가장자리에 찾아낸”색칠한 돌기”는 일반적으로 파열한 혈관의 가장자리에 혈괴입니다.30
최근 게실 출혈(6 개의 활동성 출혈,4 개의 눈에 보이는 혈관 및 7 개의 접착 성 혈전)의 낙인이있는 환자 중 53%의 매우 높은 재 출혈률과 35%의 응급 수술 률이 있음을 발견했습니다.31 양극성 프로브 응고,에피네프린 주사,금속 클립,고무 밴드 결찰 및 피브린 접착제를 사용하여 활발히 출혈하는 게실의 대장 내시경 지혈이보고되었습니다.30-37 결장의 초점 부분에 신선한 적혈구가 보이면,우리는 정확한 출혈 부위를 감지하기 위해 신중하게 이 장의 부분을 검사하려고 합니다. 출혈이 게실 가장자리에서 나오거나 가장자리에 색소 돌기가 있는 경우,우리는 처음에 1:10,000 개의 에피네프린을 경화 요법 바늘을 사용하여 출혈 부위 주변의 4 사분면에 주입합니다. 그런 다음 우리는 낮은 전력 설정에서 내시경 클립 또는 바이폴라 프로브 중 하나를 사용(10 에 15 와트)1 초 펄스 지속 시간에 대한 가벼운 압력 게실 가장자리를 소작하고 출혈을 중지하거나 눈에 보이는 혈관을 평평하게. 비출혈 접착성 혈전이 있는 경우에,우리는 1 를 가진 혈전의 주위에 주사합니다 : 10,000 에피네프린과 사분면 당 1 밀리리터와 네 사분면에 콜드 올무를 사용하여 단편적인 방식으로 혈전을 제거. 혈전은 게실 위의 3 밀리미터가 될 때까지 깎아 내리고,그 다음 기저 오명은 이전에 논의 된 바와 같이 내시경 클립 또는 양극성 프로브 응고로 치료됩니다. 출혈 게실의 내시경 지혈을 수행 한 후 대장 내시경 검사,혈관 조영술 색전술 또는 재발 성 출혈에 수술이 필요한 경우 영구 점막하 문신 및 금속 클립(이전에 배치하지 않은 경우)을 인접한 점막에 배치해야합니다. 대장 내시경 지혈 후 장기 관리를 위해 환자는 비 스테로이드 성 소염 진통제를 피하도록 지시받습니다.
2000 년,젠슨과 치료 그룹 31 의 동료들은 심각한 게실 출혈의 진단 및 치료를위한 긴급 대장 내시경 검사 결과를 발표했습니다. 조사자들은 심한 혈색소증 환자의 20%가 명확한 게실 출혈을 암시하는 내시경 낙인을 가지고 있음을 발견했습니다. 고위험 낙인이 있지만 대장 내시경 지혈이없는 역사적 대조군과 비교하여 대장 내시경 지혈을받은 그룹은 재 출혈 율이 0%대 53%였고 응급 반 절제술 율이 0%대 35%였습니다. 3 년간의 추적 관찰 후,대장 내시경 지혈을받은 환자에서 재 출혈 에피소드가 없었습니다. 듀크 대학교에 대한 소규모의 회고 적 검토 결과,에피네프린 또는 양극성 응고 또는 둘 다로 내시경 치료를받은 활동성 출혈 또는 낙인이있는 13 명의 환자가보고되었습니다.38 30 일 재혈 율은 38%였고 이들 중 4 명은 수술을 받았다. 장기 재결합률은 23%였고 평균 추적 관찰은 3 년이었다.
혈관 조영술 색전술은 게실 출혈의 선택된 경우에서도 수행 될 수 있지만 장 경색 및 신부전의 위험이 있습니다. 게실 출혈에 대한 외과 적 절제술은 일반적으로 재발 성 출혈 에피소드를 위해 예약되어 있습니다. 절제술은 출혈 부위를 보여주는 대장 내시경,혈관 조영술 또는 핵 의학 연구에 의해 유도되어야합니다. 게실 출혈은 종종 경미하고 노인 환자에서 수술 합병증의 위험이 증가하기 때문에 수술의 필요성은 종종 출혈 부위 및 의학적 동반 질환에 대한 확실성에 의해 유도됩니다.
