만성 총 관상 동맥 폐색

에서 관상 동맥 도용 및 부수적 혈역학의 관련 변화에 대한 직접 평가

관상 동맥 담보는 심근 산소 요구량이 증가한 경우 관류 예비를 제공 할 수 있습니다.1,2 일부 환자에서는 운동 또는 약리학 적 자극 중 미세 혈관 혈관 확장이 관상 동맥 도용으로 설명 된 관찰 인 부수적 인 심근으로의 혈류 감소를 초래합니다.3-9 이것은 관상 동맥 질환 환자에게 특정 약물이 처방 될 때 임상 적으로 관련이 있습니다.10

인간에서 관상 동맥 도용은 관류 신티 그래피에 의해 비 침습적으로 검출 될 수 있습니다.11-13 혈관 확장제가 부수적 인 순환에 미치는 영향에 대한 직접적인 평가는 마이크로 센서를 통해 관상 동맥 내 유속 및 압력을 기록 할 수있게되었습니다.14-16 비결합성 병변의 경피적 경상 관상 동맥 혈관 성형술 과정에서 풍선 폐색 중 이러한 연구는 만성 전체 관상 동맥 폐색의 완전히 부수적 인 의존성 심근의 혈역학 적 상황을 나타내지 않습니다.17,18 본 연구는 폐색 된 병변에 대한 부수적 의존성 관상 동맥 흐름 원위에 대한 약리학 적 혈관 확장의 효과를 처음으로 평가하고 관상 동맥 도용과 관련된 부수적 순환의 혈역학 적 변화와 임상 매개 변수 및 혈관 조영술 부수적 해부학과의 관계를 결정해야합니다.

방법

환자

이 연구는 35 명의 연속 환자로 구성되었으며,이 환자에서 오버-더-와이어 카테터는 폐색 전위없이 폐색으로 진행될 수 있습니다. 포함 기준은 다음과 같습니다:(1)폐색 기간>4 주;(2)티미 0 관상 동맥 흐름;(3)2 등급(폐색 된 동맥의 부분 외막 충진)또는 3(폐색 된 동맥의 완전한 외막 충진)의 자발적으로 보이는 담보물 19;및(4)서면 정보에 입각 한 동의. 대학 윤리위원회는 연구 프로토콜을 승인했습니다.

혈관 조영 분석

부수적 인 연결의 관상 동맥 조영술은 7 인치 필드 크기를 사용하여 얻었고,최소 단축 된 뷰를 분석을 위해 선택했습니다. 혈관 조영술은 디지털 미디어에 디콤 형식으로 저장되었습니다(512 512 매트릭스). 경로 해부학은 중격,심방,가지-가지 및 브리징 담보와 같은 록 스트로와 브라운 20 에 의해 제안 된 것으로 분류되었습니다. 담보의 크기는 불연속(크기 0),연속 연결(크기 1,0.1~0.3 미리메터),작은 측면 분기 크기(크기 2,0.4~0.5 미리메터)및 대형(크기 3,>0.5 미리메터)(그림 2). 담보 크기의 등급은 검증 된 소프트웨어를 사용하여 최대한으로 채워진 것으로 나타 났을 때 담보의 최소 직경의 캘리퍼 측정에 의해 확인되었습니다. 병변 당 여러 경로의 경우 프레임 별 분석에서 수신자 동맥 세그먼트를 불투명하게 한 첫 번째 경로가 추가 통계 분석을위한 주요 경로로 간주되었습니다.

좌심실 기능의 정량 혈관 조영술 분석은 표준 소프트웨어로 수행되었습니다. 지역 벽 모션 생리 학적 데이터에 눈을 멀게 2 경험이 풍부한 연구자의 합의에 의해 평가 되었다. 정상/중등도 저 운동성 또는 중증 저 운동성/무 운동성으로 등급이 매겨졌습니다.

담보혈역학 평가

17 병변이 0.014 인치 가이드 와이어에 의해 교차 된 후,오버-더-와이어 교환 카테터(통과,코디)또는 로우 프로파일 풍선 카테터(레인저,스카이드)가 폐색으로 원위부로 진행되었습니다. 가이드 와이어는 압력 기록 와이어(압력 와이어,방사선 의료 시스템)로 교환되었습니다. 원위 관상 동맥 압력(관상 동맥)대동맥 압력과 함께 기록 된(파오)유체 채워진 안내 카테터에서. 평균 압력은 추가 계산에 사용되었습니다. 21-23,21-23,21-23,21-23,21-23,21-23,21-23,21-23,21-23,21-23,21-23,21-23,21-23,21-23,21-23,21-23,21-23,21-23

그런 다음 압력 와이어를 도플러 와이어로 교환했습니다. 교환 카테터를 따라 선행 흐름의 설명되지 않은 기여는 모든 환자에서 재관류 된 동맥에 근위 조영제를 주입하는 동안 유선 카테터를 따라 대조 통로가 부족하고 원위 도플러 신호에 영향을 미치지 않아 배제되었습니다. 모든 도플러 흐름 신호는 이전에 설명한대로 수동으로 측정되었습니다.17 수축기 및 이완기 동안의 적분 속도와 수축기 및 이완기 지속 시간을 측정하여 평균 최고 속도를 계산했습니다. 담보 흐름 지수(CFI)를 계산하기 전에 개통과하는 동안 최종 풍선을 폐색의 비율로 말단비/antegrade 비,후자에서 취득 후 같은 위치 PTCA. 주변 저항 지수는 다음과 같이 계산되었습니다.14,16 담수 공급 경로의 저항 지수는 담수 용기의 저항과 담수 이륙에 근접한 기증자 세그먼트(그림 1)를 모두 포함하는 담수 공급 경로의 저항 지수로 정의되었습니다.

연구 프로토콜

기준 기록은 원위 압력으로 시작하여 도플러 유속이 뒤 따랐습니다. 그러나 압력 기록은 도플러 흐름 신호보다 정확한 와이어 위치에 의해 덜 영향을 받기 때문에 아데노신은 기준선 측정 후 일정한 위치에 유지 된 도플러 와이어로 시작되었습니다. 아데노신 주입 시작 후 3 분까지 무호흡증을 기록했다. 계속 주입하는 동안,도플러 와이어를 압력 와이어로 교환하고,피디 및 파오를 수득 하였다. 아데노신 주입은 2 분 후에 중단되었고,아데노신 및 파오는 그들의 기준값으로 되돌아갈 때까지 기록되었다. 아데노신 주입 동안 측정에서,유입 및 파생 인덱스를 다시 계산 하였다.

연구 그룹

부수적 인 흐름 보유는 아데노신 주입 및 기준선에서의 무호흡 중 무호흡증의 비율입니다. 도플러 부수적 인 신호의 자발적인 변동성은 7 명의 환자에서 지속적인 분석에 의해 결정된 바와 같이 15%였다. 따라서 담보 흐름 예비의 변경은 1.0 에서 0.15 로 중요한 것으로 간주되었습니다. 부수적 인 흐름 예비<0.85 또는 관상 동맥 도용이 13 명의 환자에서 관찰되었습니다(그룹;그림 3). 부수적인 흐름 예비>1.15 11 환자(31%)에서 관찰 되었다(그룹 연구),그리고 중요 한 변화 11 환자(31%)에서 관찰 되었다(그룹 엔).

통계

데이터는 다음과 같이 제공됩니다. 3 개 그룹 간의 연속 변수 비교는 분산 분석 및 사후 분산 분석 테스트를 통해 수행되었습니다. 범주 변수는 피셔의 정확한 테스트에 의해 비교되었다. 반복 측정 분산 분석 아데노신 주입 하는 동안 매개 변수 변화를 비교 하는 데 사용 되었다. 두 매개 변수 간의 상관 관계는 선형 회귀 분석에 의해 평가되었습니다. P<0.05 었으로 간주 중요합니다. 모든 계산은 윈도우(버전 10.05,윈도우)에 대한 윈도우(윈도우)에 대한 윈도우(윈도우)에 대한 윈도우(윈도우)에 대한 윈도우(윈도우)에 대한 윈도우(윈도우)에 대한 개인용 컴퓨터에서 수행되었다.

결과

임상 변수

환자는 연구 그룹 내에서 유사하게 분포 된 오른쪽(60%)또는 왼쪽(40%)관상 동맥 폐색을 가졌다. 연령,성별,이전 심근 경색의 역사,관상 동맥 질환의 정도,지역 기능 장애 및 임상 증상에는 차이가 없었지만 그룹 엔(표 1)에서 더 많은 당뇨병 환자를 향한 추세가있었습니다. 다음과 같은 약물의 차이는 없습니다.제 2 차 차단제,관찰되었다. 담보의 이륙에 근 위 기증자 동맥에 외주 협착증만 5 환자,그룹 들에서 1 및 2 다른 그룹에서 각각 관찰 되었다.

부수적 인 흐름 패턴 및 흐름 지속 기간

그룹 및 그룹 연구 환자는 24 건 중 23 건(96%)에서 2 상 이완기/수축기 부수적 인 흐름 패턴을 보였다(그림 3). 그룹 엔 환자 11 건 중 4 건(36%)에서만이 패턴을 보였다(피<0.001). 부수적 인 흐름은 완전한 심장주기 동안 발생 77%그룹 에스 그리고 73%그룹 아르 자형 그러나 단 27%그룹 엔(피=0.027). 그룹 연구 이완기/수축기 무호흡증 비율은 그룹보다 높은 경향 에스(표 2).

아데노신 주입시 부수적 인 기능

아데노신은 모든 그룹에서 심박수를 증가시켰다(67 11 분−1~78 17 분−1;피<0.001). 기준선 도플러 및 압력 매개 변수 및 아데노신 주입 동안의 변화는 표 2 에 요약되어 있습니다. 그룹 엔 다른 그룹에 비해 이완기 무호흡증 및 이완기/수축기 속도 비율이 낮고 수축기 속도가 낮았다. 품질 관리/품질 관리는 그룹 엔에서 가장 높았습니다. 유량 및 압력 지수는 상관 관계가 없었다(아르 자형=0.16;피=0.38). 아데노신은 아데노신(아데노신)에 미치는 영향과는 무관한 반면,아데노신(아데노신)은 아데노신(아데노신)이 증가하면서 그룹 내에서도 감소했다(그림 4).

아데노신의 효과에 뚜렷한 차이가 있었다 루피 에 그룹 연구 과 에스(그림 5). 그리고 아데노신 이후 그룹에서만 유의하게 감소하였다. 반면,그룹 연구에서는 변함없이 유지되었지만 그룹 에스(그림 5). 그룹 엔(표 2)에서 유의 한 변화가 관찰되지 않았다.

담보 해부학 및 흐름 예비

2.1 의 평균 0.6 담보 경로 그룹 사이 비슷한 각 환자에서 관찰 되었다. 주요 경로는 46%의 중격,29%의 심방,17%의 분기 지점 및 9%의 브리징으로 연구 그룹간에 동일하게 분포되었습니다. 그룹 에스,큰 담보물 또는 작은 불연속 연결은 관찰되지 않았으며,모두 크기 1(77%)과 2(23%)의 연속적인 담보물 연결을 가졌습니다(즉,0.1 과 0.5 밀리미터 사이). 그룹 연구에서 모든 부수적 인 경로와 크기가 발견되었으며 단 하나의 불연속 연결이 있습니다. 매우 큰 담보물(크기 3)을 가진 3 명의 환자 중 모두 그룹 연구;이들은 가장 낮은 담보물(3.7)을 가진 담보물이었다.이 경우,상기 제 1 및 제 2 및 제 2 및 제 2 및 제 2 및 제 2 및 제 2 및 제 2 및 제 2 및 제 2 및 제 2 및 제 2 및 제 2 및 제 2 및 제 2 및 제 2 및 제 2 및 제 2 및 제 3 및 제 3 및 제 3 및 제 3 및 제 3 및 제 3 및 제 3 및 제 3 그룹 엔,대부분의 환자는 불연속 또는 크기 1 연결(82%)을 가졌습니다.

토론

부수적 인 기능에 대한 아데노신의 효과에 대한 이전 연구

두 그룹은 풍선 폐색 동안 아데노신이 담보에 미치는 영향을 연구했습니다.14,16 그들은 부수적 인 흐름의 증가를보고했지만,몇몇 환자는 또한 감소,즉 관상 동맥 도용을 보였다. 또 다른 연구는 관상 동맥 내 아데노신 주입시 도플러 관상 동맥 유속을 평가 담보 의존 동맥;관상 동맥 도용 환자의 10%에서 발생했습니다.24 우리는 훔치기의 더 높은 빈도를 관찰했는데,이는 우리가 아데노신을 체계적으로 적용한 반면 이전 연구에서 부수적 인 기증자 또는 수령자 동맥에 국소 적으로 주입했다는 사실에 부분적으로 기인 할 수 있습니다.14,24 이전 연구와의 비교 가능성을 제한하는 또 다른 문제는 관상 동맥 도용이 항상 유속 14,24 의 감소로 정의 된 것이 아니라 압력 파생 담보 흐름 지수의 하락으로 정의되었다는 것입니다.도 16 에 도시된 바와 같이,도용은 흐름의 감소를 나타내고,원위 관상 동맥 압력은 아데노신 주입 동안 흐름이 증가하더라도 감소할 수 있기 때문에(그림 4),관상 동맥 도용은 압력이 아닌 흐름의 매개 변수에 의해 정의되어야 한다.

신티그래픽 연구와의 비교

본 연구는 신티그래픽 연구와 유사한 기준 조건 하에서 수행되었다.1,4,5,12,13 관상 동맥 도용은 환자의 1/3 에서 관찰되었습니다. 또 다른 3 분의 1 은 담보 흐름 예비>1 을 가졌습니다. 그룹 에스 정량적 인 애완 동물 연구와 비교할 때,담보 흐름 예비 값(0.65 0.17)은 비슷한 범위에 있습니다.도용이없는 환자에서 5,13,흐름은 심근 경색 및 지역 기능 장애가없는 선택된 환자에서>4 배 증가했지만,1,2 그러나 지역 기능 장애 2 및 다 혈관 질환이있는 환자에서 4,5,13 흐름 예비는 우리의 연구(1.40 0.16)와 유사했다. 비록 우리가 외 심 동맥에서 담보 종속 흐름 속도 측정 하 고 신티그라피 심근 관류를 평가,이 양적 계약 침략 적 접근의 유효성을 지원 합니다.

남자

굴드와 동료 9,25 에서 부수적인 네트워크 모델의 직접 확인 훔치기의 발생에 필요한 다음 3 가정 지정:(1)부수적인 저항은 무시할 수 없다;(2)이미 최대한 확장 되 고 폐색에 원위 미세 혈관 부족 혈관 확장 예비,그리고(3)공급 동맥의 외 심 내성은 아데노신 유도 충혈 흐름 동안 부수적인 기원에 근위 압력 강하를 발생 합니다. 모든 3 가정은 우리의 데이터에 의해 지원됩니다. 첫째,관상 동맥 훔치기 필요한 잘 발달 된 담보물,14,16,24 반면 그룹의 담보물 엔 감소 된 담보 기능의 증거로 수축기 담보 흐름 패턴 및 주로 수축기 담보 흐름 패턴.18,26

앞서 보여준 바와 같이,부수적 저항은 무시할 수 없다.14,16,18 큰 방계 친족이 낮은 저항 때문에 도둑질을 보이지 않을 것이라는 가정은 우리의 연구에 의해 확인되었습니다. 다른 한편으로,그룹 엔 및 아데노신에 대 한 응답의 부족에서 높은 라인란 트 높은 비율의 미세 혈관 기능 장애의 알려진된 유병률과 당뇨병 환자에 관련 될 수 있습니다.27

우리는 부수적 인 기원에서 기증자 동맥의 관상 동맥 압력을 직접 기록하지 않았다. 여러 공존 부수적인 경로 확인 이러한 접근 어렵고 신뢰할 수 없는; 13 명의 환자 중 2 명만 훔치면 단 하나의 부수적 인 이륙을 관찰했습니다. 아데노신 주입 하는 동안 훔치는 환자에서 루피르핀의 증가 부수적인 이륙(그림 1)에 근 위 기증자 동맥 세그먼트를 포함 하는 완전 한 부수적인 공급 경로의 증가 저항을 표현. 일정한 부수적 저항을 가정하면,공여자 세그먼트 저항의 증가를 나타내거나 다른 방법으로 원위 관상 동맥 기증자 압력의 감소를 나타냅니다. 이것은 최근에 확산 죽상 경화증에 기인 한 관상 동맥 질환 환자의 혈관 조영술로 정상적인 세그먼트에서 충혈 중 압력 강하에 의해 입증 된 바와 같이 외주 외막 협착증을 필요로하지 않습니다.28,29

부수적 인 경로 및 관상 동맥 도용

혈관 조영술은 담보의 기능을 평가하는 데 제한적이지만 23,30 은 해부학을 보여줍니다.31 담보의 혈관 조영술 평가는 대부분 반 양성입니다.32 세련된 정량적 접근 방식이 최근에 제안되었지만 고품질의 시네 필름이 필요합니다.20 디지털 미디어의 낮은 공간 해상도의 제한,우리는 부수적인 해부학 분석 및 관상 동맥 훔치기의 네트워크 모델의 확장을 테스트 하는 모 세관 침대를 기준으로 크기. 관상 동맥 훔치기를 위해 동맥 전 방계 친족이 요구될 것이라는 점을 건의되었습니다.25 이것은 모든 담보가 기증자와 수령인 세그먼트 사이의 지속적인 연결을 보여준 그룹에서 확인되었습니다. 또 다른 가정은 흐름의 증가 기증자 동맥의 미세 혈관 침대를 통과 하는 겨우 눈에 보이는 동맥 담보에서 발생할 것 이라고 했다. 그들의 흐름 용량은 기증자 미세 순환의 말초 혈관 확장에 따라 증가해야합니다. 이것은 우리의 연구에서 확인 될 수 없습니다.,이러한 사후 담보는 주로 그룹에서 관찰 되었기 때문에 엔 낮은 담보 기능을 나타냅니다. 눈에 보이는 연결 관상 동맥의 발생률에 대 한 주요 필수 했다 훔치는 뿐만 아니라 긍정적인 부수적인 흐름 예약에 대 한. 그러나,아데노신에 대 한 응답을 예측 하는 해부학 경로 했다.

연구 제한

폐색에 원위 기록 된 흐름 및 압력은 폐색 된 외막 동맥에 도달하는 부수적 관류의 일부만을 평가하기 때문에 부수적 인 기능의 근사치입니다. 심장 내 경로를 통한 부수적 관류는 과소 평가 될 수 있습니다. 아데노신 동안 부수적인 흐름 속도의 증가 전단 응력 관련 혈관 확장 및,따라서,진정한 볼륨 흐름의 과소 평가 이어질 수 있습니다. 그러나,관련 된 흐름 속도 흐름 매개 심 외 심 혈관 확장의 관찰 하는 동안 유발 하는 그 아래까지 했다.33 니트로글리세린 적용은 작은 직경 변화의 영향을 피할 수 있었지만,니트로글리세린 자체가 부수적인 혈역학에 영향을 미치기 때문에,14 우리는 부수적인 유량 측정 중에 그것을 적용하지 않았다. 오른쪽 심방 압력(프라)을 직접 측정하지 않았습니다. 이것은 압력 지수의 절대 값의 계산에 영향을 미치지 만,아데노신 주입 중에 프라가 상당히 변하지 않기 때문에,22,34 그것은 아데노신에 대한 개인 내 반응의 평가에 결정적으로 영향을 미치지 않을 것이다.

임상 적 시사점

관상 동맥 질환 환자에서 관상 동맥 도용은 외주 공여 동맥 병변없이 발생할 수 있지만 충혈 동안 공여 동맥의 압력 구배를 유발하는 확산 성 죽상 동맥 경화증의 존재가 필요합니다. 우리는 관상 동맥의 임상 판별자를 감지 할 수 없습니다. 훔칠뿐만 아니라 부수적 인 흐름 예비>1 은 지역 심근 기능에 관계없이 발생했습니다. 일부 혈관 조영 특성,같은 눈에 보이는 하지만 매우 큰 담보 연결(0.1 0.5 미리메터),필수 관상 훔치는 현상,하지만 여부를 예측할 수 없습니다 훔치는 또는 긍정적 인 담보 흐름 예비 발생.

각주