요약
위장 사이토메갈로바이러스 감염은 면역 저하 환자,특히 후천성 면역 결핍 증후군 및 이식 수혜자 환자에서 흔히 발생하는 기회주의적 감염입니다. 대조적으로,위장관의 자간전증 감염은 면역력이 있는 개별에서 희소합니다. 우리는 명백한 면역 억제와 노인 여성에서 위장 관의 일반화 된 위장관의 감염에 의해 발생 하는 심한,장기화,그리고 쇠 약 설사의 경우를 보고 합니다. 광범위한 진단 조사는 상부 및 하부 위장관(식도,소장 및 결장)모두에 영향을 미치는 심혈 관계 관련 질환을 입증했습니다. 면역 능력이있는 환자에서 소화관의 이러한 광범위한 동시 참여는 드물며 진단 및 치료 적 도전을 제시합니다. 진단은 내시경,조직 병리학,혈청 학적 및 중합 효소 연쇄 반응 분석 결과의 조합을 기반으로했으며 환자는 정맥 내 간시 클로 비어로 성공적으로 치료되었습니다. 우리의 경우 위장 감염 면역 능력 있는 환자에서 심각한 만성 설사의 감별 진단에서 고려 되어야 하 고 항 바이러스 치료가이 설정에서 정당화 될 수 있습니다 보여줍니다.
1. 소개
사이토 메갈로 바이러스는 성인 인구의 40-100%가 과거 감염의 혈청 학적 증거를 보여주는 매우 널리 퍼진 인간 병원체입니다. 자궁경부전증은 체액으로 배설되며 주로 가까운 개인 접촉을 통해 전염되며,대부분의 감염은 주 산기,유아기 또는 초기 성인기에 발생합니다. 단핵구증 유사 증후군이 발생할 수 있지만 면역 능력이있는 호스트에서 일차 감염은 일반적으로 무증상입니다. 1 차 감염 후,자생자궁유전증은 숙주에 잠복되어 있으며 나중에 다시 활성화될 수 있습니다. 성인의 임상 적으로 중요한 질병(1 차 또는 재 활성화)은 일반적으로 면역 결핍 환자,즉 후천성 면역 결핍 증후군(에이즈)환자 및 화학 요법,스테로이드 또는 면역 억제 요법을받는 환자에서 발생합니다. 대조적으로,중증 자간전증 질병은 면역 능력이 있는 숙주에서는 드물다.
2. 사례 발표
71 세의 여성은 점진적인 약점,식욕 부진 및 약 10 킬로그램의 체중 감소와 함께 물 설사 악화(하루에 최대 10 개의 변)의 4 개월 병력을 제시했습니다. 그녀의 과거 병력에는 고혈압,우울증 및 제 2 형 당뇨병이 포함되었습니다. 그녀는 악성 종양의 병력이없고 알려진 면역 결핍 장애가 없었으며 면역 억제제를 복용하지도 않았습니다. 그녀는식이 요법과 경구 약물(메트포르민)으로 잘 통제 된 당뇨병과 관련된 합병증이 없었습니다.
검사에서 그녀는 병이 났고 무기력하고 방향 감각을 잃었습니다. 그녀는 심하게 탈수되었고 다리에 움푹 패인 부종,상당한 근육 소모,작은 표면 구강 궤양 및 작은 회음부 궤양을 나타 냈습니다. 감소 된 호흡 소리가 양측으로 나타났습니다. 그녀의 복 부는 가벼운 확산 부드러움 하지만 어떤 복 막 징후 없이 팽창 했다;증가 창 자 소리 및 이동 둔 함 또한 지적 했다. 그녀는 과량 혈압과 저혈압(수축기 혈압<100 밀리미터)이었다. 또한,이 연구는 임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험,임상 시험 흉부 엑스레이에서 양측 삼출이 밝혀졌고 초음파가 복수의 존재를 확인했습니다.
알부민 주입과 함께 정맥 주사액을 사용한 적극적인 치료 후 신장 기능,이뇨,혈청 알부민,전해질 및 혈압이 점차 정상화되었습니다. 그녀의 입원 첫날,38.5 의 열이 기록되었고 그녀는 메트로니다졸과 시프로플록사신을 사용한 경험적 항생제 치료를 시작했습니다. 다음 주 동안,그녀는 심한 설사(>하루에 10 장의 배변)와 최대 38.5 의 변동 발열증을 계속했습니다. 그녀는 적극적인 지원 치료를 필요로 계속,정상적인식이 요법을 용인 할 수 없습니다,그리고 비경 영양에 시작되었다. 이 기간 동안 그녀의 상태의 원인을 확인하기 위해 광범위한 진단 검사가 수행되었습니다.
혈액 배양 및 대변 연구(다.디피실 독소 포함)는 음성이었다. 에이즈 테스트도 부정적이었다. 코네티컷 스캔은 큰 양측 흉막 삼출,중간 부피 복수 및 전체 결장 벽의 두꺼움을 보여주었습니다. 복수 및 흉막액의 세포학 및 배양은 음성이었다. 대장 내시경 검사는 왼쪽 결장 전체에 부종과 여러 개의 작은 궤양을 나타 냈습니다(그림 1). 오른쪽 결장에서는 큰 합류 궤양과 몇 개의”천공 된”궤양이 나타났습니다(그림 2). 단 하나의 작은 표면 궤양이 말단 회장에서 발견되었습니다. 터미널 회장에서 생 검 밝혀 가벼운,비특이적 염증 반면 콜론에서 그 과립 조직,조밀 한 염증 성 침윤 및 가능한 봉입 체;와 비정형 세포를 보였다 결과 지방 혈관 염에 의해 발생 하는 암시 했다. 식도 위 십이지장 내시경 검사에서 위식도 접합부의 작은 표면 궤양(그림 3)과 하강 십이지장의 큰 궤양 병변이 나타났습니다(그림 4). 조직학은 주로 과립 조직을 보여 주었지만 면역 조직 화학은 십이지장 병변에서 양성 세포를 밝혀 냈습니다. 캡슐 내시경 검사는 소장 전체에 몇 개의 작은”천공 된”궤양을 발견했습니다. 식도 궤 양에서 생 검에서 중 합 효소 연쇄 반응 분석 양성 및 높은 수준의 확인 했다. 항체 항체는 높은 역가에서 양성이었다.
그림 1
시그 모이 드 결장의 부종 및 얕은 궤양. 조직학은 비정형 세포를 밝혀 냈습니다.
그림 2
맹장의 합류 궤양과”천공 된”궤양(화살표). 조직학은 가능한 비정형 세포를 밝혀 냈습니다.
그림 3
위식도 접합부의 작은 표면 궤양. 생검에 대한 분석은 양성이었다.
그림 4
십이지장의 제 2 부분에 있는 주위 부종을 가진 궤양화한 병변. 면역 조직 화학은 양성 세포를 밝혀 냈습니다.
이러한 결과를 바탕으로 식도,소장 및 결장에 영향을 미치는 자궁 경부암 감염의 진단에 도달했습니다. 항생제가 중단되고 정맥 내 간시 클로 비르(5 밀리그램/킬로그램/12 시간)가 시작되었습니다. 환자는 며칠 내에 무방비 상태가되었고 향후 3 주 동안 그녀의 상태가 크게 개선되었습니다. 그녀의 창자는 정상에 점차적으로 돌려보내고 그녀는 정상적인 규정식을 관대히 다룰 수 있어 비경구적인 영양의 중단을 허용하. 간시 클로 비르 투여 량은 치료 3 주 후(5 밀리그램/킬로그램/일)반으로 줄였다. 항 바이러스 요법 시작 5 주 후 대장 내시경 검사는 상당한 개선을 보였고 간시 클로 비르는 중단되었습니다. 그녀는 총 8 주간의 입원 후 퇴원했습니다. 그녀의 배변은 완전히 정상적이었고 그녀는 외래 환자 였고 정상적인 식사를했습니다. 퇴원 한 달 후 대장 내시경 검사를 반복하면 모든 궤양이 완전히 치유되는 것으로 나타났습니다. 이 대장 내시경 검사의 생검은 조직 병리학 적 징후가없는 경미한 비특이적 염증 만 보였다. 그녀는 4 년간의 추적 관찰 기간 동안 무증상으로 남아 있습니다.
3. 9870>
구강에서 항문까지 소화관의 어느 부분에도 영향을 줄 수 있습니다. 특히 에이즈 환자들에서 흔히 볼 수 있는 위장관질환은 식도염 또는 대장염으로 나타납니다. 대조적으로,자간전증은 정상 숙주에서 드문 것으로 간주됩니다. 체계적인 검토는 면역 능력이있는 환자에서 290 건의 중증 자간전증 질환을 확인했습니다. 이 리뷰에서 위장관 질환이 가장 유행했으며 91 건(31%)에서 발견되었습니다. 결장은 소장 관련이보다 적게 빈번하 반면 면역력이 있는 환자에 있는 위장 자만심 질병에서 영향을 받은 일반적인 위치입니다.
위장 자간전증의 증상은 주로 1 차 침범 부위에 달려 있습니다. 식도염은 일반적으로 외식증을 유발하고 위염은 일반적으로 상복부 통증과 함께 나타납니다. 장염은 복통,식욕 부진,메스꺼움,구토,체중 감소,물 또는 피의 설사,혈색소 및 멜레나로 나타날 수 있습니다. 장염의 합병증에는 대규모 출혈,거대 결장 및 천공이 포함되며 외과 적 개입이 필요할 수 있습니다.
여러 가지 양상을 사용하여 진단에 사용되었습니다. 일반적인 내시경 소견에는 단리 또는 다중 궤양,침식 및 점막 출혈이 포함되지만,점막 박리,가성 다발,가성 막 및 심지어 결장의 대량 병변이 관찰되었습니다. 조직학은 종종 말기 질환 진단을위한”황금 표준”으로 간주됩니다. 일상적인 얼룩은 핵내 내포물이있는 확대 된(거대 세포)세포를 보여 주며 때로는 명확한 후광(“올빼미의 눈”효과)으로 둘러싸여 있습니다. 면역 조직 화학은 일상적인 얼룩에 비해 진단 수율을 증가시킵니다. 혈청학은 이그제큐티브 항체의 존재가 활동적인 감염을 건의하기 때문에 한정된 역할이 있고 그러나 조직 침략적인 질병을 설치하지 않습니다. 문화는 감도가 낮고 결과를 산출하는 데 오랜 시간이 필요합니다. 체액 및 조직 표본에서 감도와 특이성이 우수합니다. 항원 검사는 혈액 샘플에서만 사용할 수 있습니다. 우리 환자에서 말기 질환은 영향을받는 조직에서 양성자 회로 분석 및/또는 조직 병리학 적 증거로 확인되었습니다. 언급 한 바와 같이,헤르페스 바이러스과 가족의 다른 구성원과 마찬가지로)는 1 차 감염 후 숙주에 잠복 해 있으며 나중에 다시 활성화 될 수 있습니다. 우리 환자의 이전 혈청학 상태는 알려지지 않았습니다. 부수적인 존재의 IgG 고 IgM 항체 아마도 제안하는 재생의 잠재 CMV 는 것이 주어진 과거의 CMV 감염을에서 매우 일반적 성인 인구입니다. 그러나,드 노보 감염은 그녀의 지속적인 질병의 많은 주(4 개월)동안 발생했을 수 있기 때문에 배제 할 수 없습니다.
허혈성 대장염,위 막성 대장염,염증성 장 질환 및 심지어 암종을 포함한 다양한 상태를 모방 할 수 있습니다. 크 론 병과 베체트 병 임상 프레 젠 테이 션,내 시경 결과 및 여러 위장 사이트의 참여로 인해 우리의 환자에서 고려 되었다. 그러나,바이러스 혈증의 존재,영향을받는 부위에서의 시연 및 항 바이러스 치료에 대한 우수한 반응은 이러한 진단을 효과적으로 배제했다. 이러한 질병의 징후와 확장 된 후속 재확인된 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁 자 궁의 진단.
우리 환자는 면역 결핍의 증거가 없었습니다. 그러나 노화는 세포 매개 및 체액 성 면역의 감소와 관련이 있으며,노인은 다음과 같은 기회 감염에 더 취약 할 수 있습니다.
지만 증상이 CMV 감염 면역 환자들로 간주되었습을 양성하고 자체 제한된 물의 수가 증가 심각하거나 심지어 생명을 위협하는 경우에 보고 되었습니다,올리기 질문에 대해 필요한 특정 바이러스 치료에서 이러한 환자입니다. 44 건의 대장염 사례를 포함한 메타 분석에서,모든 환자의 3 분의 1(31.8%)과 55 세 미만의 환자의 50%에서만 지원 치료를 통한 자발적인 완화가 발생했습니다. 전체 사망률 31.8%는 고령(>55),남성 성별,기존 면역 조절 동반 질환 및 결장 절제술이 필요한 환자의 생존 감소 경향이보고되었습니다. 훨씬 낮은 사망률(6.2%)최근 검토에서 확인 된 32 개의 중증 위장병 질환 사례에서 나타났습니다. 32 명의 환자 중 2 명이 사망했으며 그 중 하나는 항 바이러스 요법 중 하나였습니다.
중증 면역능력 환자에서의 항바이러스 치료의 역할과 효과에 관한 데이터는 주로 무작위 대조 시험이 없기 때문에 일화적이다. 의사는 일반적으로 특정 지침서가 설치되지 않기 때문에 사례별로 이 환자에 있는 항바이러스 치료를 개시해 경향이 있습니다. 간시클로 비르는 면역 저하 환자에서 자간전증 감염을 치료하는 데 광범위하게 사용되어왔다. 부작용으로는 골수 억제,발진,저혈압,구토,설사 및 두통이 있습니다. 비 면역 결핍 환자에서 항 바이러스 요법의 이점과 위험은 치료 결정에 도달하기 전에 신중하게 무게를 측정해야합니다. 우리 환자의 1 개월 추적 대장 내시경 검사에서 생검은 진행중인 조직 침윤성 대장염 감염의 징후를 밝히지 않았습니다. 이러한 접근 방식의 잠재적인 혜택을 능가 하는 약물 유발 합병증의 위험 및 면역 능력 있는 환자에서 자 궁 항 바이러스 치료의 재발 방지에 경구 유지 관리의 역할을 검사 하는 데이터는 없습니다. 우리의 경우에 우리는 밀접 하 게 환자를 추적 하 고 유지 치료를 시작 하지 않기로 결정.
우리의 경우는 비록 임상 적으로 유의 한 위장병 감염은 면역 능력이있는 성인에서 드물지만,더 일반적인 병인이 제외되었을 때 심각한 만성 설사의 감별 진단에서 고려되어야한다는 것을 보여줍니다. 의혹의 높은 색인 및 각종 진단 양식의 사용은 정확하고 신속한 진단을 만들기를 위해 필요할 수 있습니다. 면역능력 있는 대장염 환자,특히 동반 질환이 있는 노인 환자에서 높은 사망률이 보고되었다는 사실을 감안할 때,특정 항바이러스 치료는 확립된 지침이 없음에도 불구하고 이들 환자에서 정당화될 수 있다.
이해 상충
저자는 이 논문의 출판과 관련하여 이해 상충이 없다고 선언한다.
