비알코올 지방간염 환자를 위한 비타민 치료

특히,석사,박사. (2)

(1) 2015 년 11 월 15 일~2015 년 12 월 15 일

(2)안티오키아 대학교 내과 및 위간과학 그룹의 부교수이자 콜롬비아 메델의 파블로 토프 우리베 병원의 간 전문의. [email protected]

접수:12-02-14 접수:05-11-14

추상

비 알콜 성 지방 간염(내쉬)은 간세포,소엽 염증 및 지방증의 열기구에 의해 조직 학적으로 특징 지어진다. 이 진단이 의심되는 경우 간 손상의 다른 원인,특히 과도한 알코올 섭취를 배제하는 것이 중요합니다. 그럼에도 불구하고,현재까지 생검은 진단을 확인하는 유일한 방법입니다. 비 당뇨병 성인의 조직학을 향상 시킨다는 것을 보여 주었다. 이러한 결과는 생검에 의해 확인되었습니다. 이 약의 사용의 입증된 이득에도 불구하고,그것의 사용이 규정식과 운동에 있는 변화를 대체할 수 없고 그러나 오히려 이 측정에 보충으로 보여야 한다는 것을 명심하는 것이 중요합니다.100,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000

소개

내쉬는 간세포,소엽 염증 및 지방증의 열기구에 의해 조직 학적으로 특징 지어진다(1,2). 현재 내쉬는 진단 황금 표준 인 간 생검을 통해서만 진단 할 수 있습니다. 또한 환자의 예후를 확립하는 데 중요한 염증,괴사 및 섬유증의 존재 및 정도에 관한 정보를 제공합니다(2-5). 내쉬와 알콜 성 지방 간염의 차이는 현미경으로 작아서 조직 학적으로 구별하기가 어렵습니다. 이러한 이유로 환자로부터 음주 습관에 대한 정보를 얻는 것이 중요합니다(4).

내쉬는 간 지방증의 초기 단계 인 염증이없는 지방증과 경미한 염증을 가진 지방증을 포함하는 훨씬 더 광범위한 실체의 일부입니다. 궁극적으로,나 플드는 내쉬 의 특징적인 염증 상태로 발전하여 섬유증 그리고 마지막으로 간경변(1,2,5)으로 진행됩니다. 개인이 단순한 지방증에서 염증 상태로 진행된다는 것은 아직 완전히 명확하지 않습니다. 유전 적 감수성,대사 장애 및 산화 스트레스 사이의 상호 작용이 가장 중요한 요소입니다(6,7).

전 세계적으로 가장 널리 퍼진 간 질환입니다(2,4,6). 내쉬 유병률은 20%에서 30%로 추정되며,내쉬 유병률은 서방 세계의 일반 인구에서 2%에서 3%로 생각됩니다(8).

그것의 산화를 억제하는 질 때문에,내쉬 대우를 위한 현재 미국 지침서에서 추천되었습니다. 이것은 환자의 생활 습관과 내쉬 환자에 대한 기본적인 치료의 일환으로 다이어트에 개입의 중요성을 미연에 방지하지 않습니다(9,10). 이 문서에서 우리가이 질병을 가진 환자의 치료에 비타민의 역할에 중점을 두고 내 쉬의 병태 생리 검토.

병태 생리학

내쉬의 병인은 아직 완전히 명확하지 않지만,현재까지 제안 된 가장 잘 받아 들여지는 가설은 지방증으로 이어지는 사건들과 그 후 지방 간염으로 이어지는 사건을 설명하기 위해”두 번의 히트”이론이다. 이 질병의 발병에서 첫 번째 타격은 지방 과부하입니다(11,12). 앉아있는 생활 방식,유전 적 요인 및 칼로리 섭취 증가로 인해 개인은 인슐린 저항성 및 고 인슐린 혈증의 발생에 더 취약하게되어 간 지질 합성이 증가하고 지방 조직에서 유리 지방산이 방출됩니다. 간이 이 국가에서 유지되는 경우에,그것은 생성하는 지방산 전부를 물질 대사로 변화시키기의 불능하게 되고 그것은 순환에서 제거됩니다. 이 상태는 결국 간 지방증과 산화 스트레스 인 두 번째 타격을 유발합니다(4,5,13).

산화 스트레스는 산화 방지제(3)보다 친 산화제를 선호하는 불균형이다. 간 지방증 동안,간세포는 세포 소기관에서 자유 라디칼의 생산을 증가시키는 과 대사 상태로 들어갑니다(13). 반응성 산소 종의 양을 증가(선생님)간세포에서 잠재적으로 파괴적인 효과 추가 자유 래 디 칼의 지속적인 공급을 제공 하는 반응 지질 과산화로 이어질(14,15).

하나의 산화 방지제는 지방산으로 그들을 줄이기 위해 지질 과산화물 반응 비타민 전자(토코페롤)입니다. 그들은 세포 표면에 비타민 씨와 반응의 대신으로 토코페롤에 다시 통과하기 위하여 충분히 오래 지속하는 상대적으로 안정되어 있는 급진적인 토코페록실을 형성합니다(12). 이 기능 때문에,내쉬(13,16)와 환자에 대 한 치료로 사용 하기 위해 고려 되었습니다.

증상 및 진단

나 플드는 단순 지방증에서 후속 섬유증 및 간경변(5)을 동반 한 지방 간염(내쉬)에 이르는 일반적인 증후군입니다. 진단시 대부분의 환자는 무증상이지만 일부 환자,특히 어린이는 피로와 불편 함을 호소 할 수 있습니다. 복부의 오른쪽 위 사분면의 불편 함,아미노 전이 효소의 증가로 인한 의심 및 밝은 간 질환이있는 복부 초음파 검사-이 모든 것이이 질병의 징후입니다. 비만,당뇨병 및 이상 지질 혈증은 또한 나 플드 및 내쉬와 관련 될 수있는 상태를 평가하는 동안 고려되어야한다(5,17).

진단 평가 중에 간 질환의 다른 일반적인 원인을 배제해야하지만 궁극적으로 간 생검이 진단을 확인하는 유일한 방법입니다. 또한 환자의 예후를 정의하는 데 중요합니다(표 1)(3,4). 그것의 중대한 임상 가치에도 불구하고,생검은 비싸 사망률에 있는 경미한 증가로 이끌어 내고,희소한 경우에,사망 귀착됩니다. 이 도구는 지방 간염 및 진행성 섬유증(비만,제 2 형 당뇨병,이상 지질 혈증 및 대사 증후군)의 위험이 높은 비 알콜 성 간 지방증이 의심되는 환자 및 불확실한 진단(3,9)의 경우에만 고려해야합니다.

비 알콜 성 지방 간염

의 치료에서 비타민의 역할 현재 내쉬에 대한 효과적인 치료법이 없습니다. 그럼에도 불구하고,항산화 인자로서 비타민의 중요한 역할을 고려할 때,이 질병의 임상 적 및 조직 병리학 적 진화에서 그 이점을 입증하기 위해 여러 임상 시험이 있었다(표 2).

이 중 피 벤스 시험(피오글리타존 대 비타민 전자 대 위약 비 알콜 성 지방 간염을 가진 비 당뇨병 환자의 치료를위한). 이것은 다기관,이중 맹검,위약 대조 연구 조직 학적 개선이 내쉬를 가진 247 명의 비 당뇨병 및 비 간경변 환자에서 평가되었습니다. 피오글리타존(80 명의 환자),비타민 전자(84 명의 환자)또는 위약(83 명의 환자)을 96 주 동안 투여하도록 무작위로 배정되었습니다(18). 이 연구는 피오글리타존을 투여받은 환자의 43%와 피오글리타존을 투여받은 환자의 34%와 플라시보를받은 환자의 19%가 개선 된 것으로 나타났습니다. 피오글리타존과 플라시보 사이의 개선율의 차이는 통계적으로 유의하지 않았지만,피오글리타존과 플라시보 사이의 개선율의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 그럼에도 불구하고 두 약물 모두 아미노 전이 효소 수준의 개선,지방증 및 소엽 염증의 감소와 관련이 있었지만 어느 쪽도 섬유증의 개선을 가져 오지 않았습니다. 같은 연구는 치료를 중단 한 후 아미노 전이 효소 수준이 치료의 무기한 투여가 필요할 수 있음을 나타내는 증가 것을 보여 주었다. 또한,비타민전자의 부작용과 플라시보(19)의 부작용 사이에는 유의한 차이가 발견되지 않았다.

발굽나글 등에 의한 피번스 재판의 재평가. 이 반응은 초기 임상 적,조직 학적 변화 및 체중 변화와의 상호 작용과 관련이 있습니다. 그들은 항암제의 변화가 플라시보(16%,피<0.001)를 받은 사람들보다 비타민전자(48%)를 받은 사람들 사이에서 더 흔하다는 것을 발견했다. 그러나 96 주에 치료 종료 후 섬유증은 개선되지 않았다. 투여가 끝난 후 위약군에서는 증가하지 않았다. 두 치료 그룹 모두 120 주에 거의 동일한 고도 수준을 보였습니다. 이러한 결과는 피븐스 재판의 주요 간행물의 전체 집단에 표시된 것과 유사하다. 또한,체중 감소(2 킬로그램 이상)도 고도 반응과 관련이 있음을 보여 주었다,개선 된 섬유증(<0.001)및 개선 된 섬유증(<0.02). 마지막으로 그것은 주목 해야 한다 비타민 전자 및 체중 감소의 효과 고도 반응 및 조직학에 독립적이,그 무게를 잃는 환자도 비타민 전자 치료(20)에서 혜택을 받을 것 이다 의미.

강장제(소아에서 비 알콜 성 지방간 질환 치료)시험은 또 다른 다기관,이중 맹검,위약 대조 연구였습니다. 여기에는 8 세에서 17 세 사이의 173 명의 환자가 포함되었습니다. 96 주 동안 메트포르민(57 명)또는 플라시보(58 명)를 투여 받았다. 메트포르민(21)에 대한 투여 량은 매일 2 회 400 아이유 및 500 밀리그램이었다. 어느 요원도 기준선 고도 수준에서 최소 50%의 지속적인 감소 또는 40 유/리터 이하의 지속적인 고도 수준을 달성하기 위해 위약보다 우수하지 않았습니다. 측정은 48 주부터 96 주까지 12 주마다 수행되었습니다. 이 연구는 또한 내쉬의 해상도가 위약 그룹보다 비타민 전자로 치료 환자의 그룹에서 유의하게 높은 것을 발견했다. 이 결과는 간세포 열기구에 있는 뜻깊은 감소에 기인했습니다. 이것은 토 닉 재판 보지 않았다 감소 간세포 열기구 1 차 결과 소아 환자와 성인에서 내막 장애 사이의 병리학 적 차이 때문에 비록 피번 스의 결과 비슷합니다. 강장제 연구는 섬유증(22)에서 개선이 없음을 발견했습니다.

이 두 가지 큰 연구 이전에는 평가 된 1 차 결과에 큰 차이가있는 결과를 가진 다른 작은 연구가있었습니다. 훨씬 작은 인구뿐만 아니라,이 연구는 적은 모니터링 시간을 가지고 있었고,그들 중 일부는 위약 그룹으로 제어되지 않았다.

2007 년 야카리일마즈 등의 연구. 내쉬 진단 생검에 의해 확인 했다 9 명의 환자에 대 한 비타민의 효과 보았다. 이 연구는 페 옥시 좀 증식 활성화 수용체 감마 및 인슐린 저항성에 대한 비타민 전자의 효과를 평가했습니다. 환자는 24 주 동안 매일 800 밀리그램의 비타민을 투여 받았다. 치료가 시작되기 전에 환자의 간을 생화학 적 및 조직 학적으로 평가했습니다. 이러한 평가는 치료가 끝난 후에 반복되었습니다. 24 주 말에 통계적으로 유의 한 감소가 발견되었지만 염증 및 섬유증 수준에서는 조직 학적 변화가 발견되지 않았습니다. 이 복용량에서 부작용을 경험 한 환자는 없습니다.

바흐로,외. (2004)는 비만 관련 간 기능 장애를 가진 28 명의 어린이 그룹에 대한 연구를 수행했습니다. 환자는 두 그룹으로 나뉘었다. 그룹 1 의 평균 연령은 9.88(+/-3.97)세 였고 그룹 2 의 평균 연령은 10.7(+/-3.45)이었다. 환자는 초음파에 의해 측정된 체중 감소,트랜스아미나제 수준 및 지방증에 대한 비타민 전자 처리의 어떤 유리한 효력이 있었다는 것을 결정하기 위하여 평가되었습니다. 이 연구에 포함 된 어린이들은 모두 만성 고 트랜스 아미나 혈증(6 개월 이상 정상 수치보다 1.5 배 이상 높음)과 초음파에서 지방증 징후를 보였습니다. 이 연구는 환자가 그룹 1(위약 플러스 다이어트)과 그룹 2(비타민+다이어트)의 두 그룹 중 하나로 무작위 화 된 단일 맹검 디자인을 가졌습니다. 나중에 각 그룹은 환자의 치료 순응도에 따라 세분화되었습니다. 그룹 1 은식이 요법을 준수 한 사람들을 위해 하위 그룹 1 과 준수하지 않은 사람들을 위해 하위 그룹 1 로 나뉘었다. 그룹 2 는 비타민 전자 요법을 준수 한 사람들을 위해 하위 그룹 2 에이와 비타민 전자 요법을 준수하지 않은 사람들을 위해 하위 그룹 2 비로 나뉘었다. 하위 그룹 2 는식이 요법을 준수하지 않은 사람들을 위해 하위 그룹 2 에이 1 로 더 나뉘어졌고 하위 그룹 2 에이 2 식이 요법을 준수하지 않은 사람들을 위해. 이 연구는 체중의 변화에 관계없이 정상화에 접근 한 하위 그룹 2 의 환자에 대해 400 밀리그램/일 투여 량이 고도 값의 유의 한 감소를 일으켰다는 것을 발견했다. 다른 한편으로,높은 혈청 수준의 비타민을 달성하고 체중 감량 한 환자는 지방증의 정상화와 완화를 달성했습니다. 또한,식이 요법 만 준수 한 하위 그룹 1 과 비타민 요법 만 준수 한 하위 그룹 2 의 비교는 두 그룹의 환자 모두 모니터링 2 개월 동안 고도 수준이 감소했지만 5 개월 모니터링시 하위 그룹 2 에 비해 하위 그룹 1(식이 요법 만 준수)에서 더 큰 감소가 있음을 발견했습니다. 지방증의 모든 징후는 초음파 영상에서 사라졌습니다. 이러한 결과 내 쉬,환자에 대 한 주요 치료 개입 중 하나로 서 건강 한 식습관을 홍보의 중요성을 강조 하지만 우리는 또한 많은 환자 개입의 실패로 이어지는 식이 정권을 준수 하지 못하는 주의 해야 합니다. 이것은 이러한 환자를위한 좋은 대체 요법으로 비타민 전자와 같은 항산화 제 사용의 중요성을 강조합니다(24).

쿠겔마스 등의 파일럿 연구. (2003)는 18 세에서 65 세 사이의 16 명의 환자에서 간 효소 수준의 증가 된 유산소 운동과 결합 된 미국 심장 협회 식단의 1 단계의 효과를 평가했습니다. 이 연구는 환자가 매일 800 개의 비타민을 섭취하도록 무작위로 배정 된 단일 맹검 연구였습니다. 비타민제를 복용하지 않은 환자는 플라시보를 복용했다. 이 테스트는 12 주 동안 수행되었습니다. 사이토 카인 값은 크게 또는 연구 기간 동안 비타민의 투여없이 체중 감소와 함께 감소하지 않았다. 생활 습관의 변화는 내쉬 환자에서 간 효소와 혈장 콜레스테롤의 개선과 관련이 있었다,이 연구에서 사용되는 비타민의 투여 량은 추가 혜택을 보여주지 동안. 이 결과는 작은 표본 크기,짧은 추적 관찰 시간 또는 사용 된 비타민의 복용량 때문일 수 있습니다(25,26).

2013 년 11 월 발표된 내쉬 환자의 현재 사용 가능한 치료 옵션에 대한 리뷰는 간경변이 아니며 당뇨병이없는 생검에 의해 확인 된 내쉬 환자의 일선 치료법으로 사용하기위한 현재의 권장 사항을 인식했지만,이 치료법이 환자의 절반 미만에서만 상당한 이점을 보여 주었다는 사실을 강조했다. 이러한 이유로,이 검토는 내쉬 환자를위한 효과적인 치료법이 개발 될 경우 미래의 치료 전략이 병원성 질병 경로를 기반으로해야한다고 결론지었습니다(27).

지에이치에프 외. 2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일 그들이 보았던 네 가지 연구에는 비타민 보충제를받은 내쉬 환자가 포함되었습니다. 연구에는 강장제 및 선회 시험이 포함되었습니다. 그들은 비타민 전자가 이러한 환자들에서 항암제 및 항암제의 수준을 최적화 할 수 있음을 발견했습니다. 그러나,이 메타 분석은 라이프 스타일 변화,운동 및 기타 항산화 제의 사용과 관련된 개입의 영향을 배제 할 수 없다는 것에 의해 제한되었으며,알코올 및 약물 사용과 같은 만성 간 질환에 대한 다른 위험 요인의 영향을 배제 할 수 없다는 점에 주목해야한다.이 연구의 이질성은 전반적인 분석을 제한하고 간 질환의 진단 및 평가시 촬영 한 생검보다 아미노 트랜스퍼 라제 수준에 대한 특이성이 적기 때문에 고려되어야한다(28).

내쉬 환자에서 비타민의 사용의 효과를 평가하기위한 주요 연구 중 우리는 단기간에 플라시보 및 기타 치료 옵션의 사용과 통계적으로 유의 한 차이를 발견하지 못했지만,비타민의 장기간 사용의 부작용에 대한 우려가 있습니다.

체계적인 검토의 나인 무작위 포함되어 새로운 무작위 검 위약-대조 제어 실험을 평가하기 위해 효과의 비타민 E 의 기간 동안 적어도 일 년에 전반적으로 뇌혈관 사고의 발생 뿐 아니라 하위의 뇌혈관고 있습니다. 출혈성 뇌졸중의 위험이 증가한 것으로 나타났습니다. 그들의 검토에서 얻은 결과로 인해,연구자들은 이환율과 사망률에서 출혈성 뇌졸중의 심각한 결과 때문에 비타민의 무차별 사용을 피하는 것이 좋습니다(29).

최소 7 년 동안 35,533 명의 환자를 대상으로 한 무작위 위약 대조 연구는 전립선 암과 관련된 비타민 전자의 위험을 연구했습니다. 그것은 400 의 일일 복용량에서 비타민을 받는 그룹과 위약 그룹을 비교 했다. 전립선 암 발병 위험이 크게 증가한 것으로 나타났습니다(1.17%,99%,1.004-1.360,피=0.008). 위험의 절대 증가는 1000 명당 1.6 명(30 명)이었습니다.

또 다른 메타 분석은 성인의 비타민 보충제와 총 사망률의 용량-반응 관계를 조사했습니다. 그것은 높은 복용량을받은 환자 것으로 나타났다(보다 크거나 같음 400 아이오유/일)모든 원인으로 사망률이 증가했다. 이 메타 분석은 환자 샘플이 단독으로 또는 다른 비타민 또는 미네랄과 함께 치료를 받고 임산부를 배제하고 최소 1 년의 치료 및 모니터링을 한 성인으로 구성된 무작위 대조 시험으로 검색을 제한했습니다. 이 메타 분석에 의해 제공된 결과는 연구의 몇몇에는 작은 표본 크기가 있고 몇몇 만성 질병을 가진 환자 중 실행되기 때문에 신중하게 고려되어야 합니다. 이것은 건강한 성인 인구에 결과를 일반화하는 연구의 능력을 제한합니다(31).현재 내쉬 환자에게 효과적인 약물치료는 없지만,피번스 연구에 의해 입증된 증거는 적절한 투여가 당뇨병을 가지지 않은 내쉬 성인 비 간경변 환자에서 간조직학을 향상 시킨다는 것을 시사한다. 그럼에도 불구하고,이 권고가 당뇨병 환자 또는 내쉬 간경변 환자에게 확장되기 전에 더 많은 연구가 필요합니다. 내쉬 소아 환자에 실시한 연구는 비타민의 사용을 지원하기 위해 충분한 증거를 발견하지 않았습니다. 증가 된 신체 활동과 결합 된 저 칼로리 식단을 통한 체중 감소는 모든 환자에게 권장되어야합니다. 부작용에 관해서는,우리는 플라시보 및 다른 처리 선택권을 가진 비타민의 단기적인 사용에 있는 통계적으로 뜻깊은 다름을 찾아내지 않았습니다. 전립선 암,출혈성 뇌졸중 및 모든 원인으로 인한 사망의 위험이 증가한다는 증거가 있기 때문에 오랜 기간 동안 사용하지 않는 것이 좋습니다.

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