사례 기반 신경 안과

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• 사례 요약

사례

나이:69 세의 백인 남자

안과 의뢰 이유:양측 시야 결함

과거 병력:고혈압

과거 안구 병력:양쪽 눈의 후방실 안내 렌즈를 이용한 백내장 수술 1 개월 전

약물:암로디핀,하이드로 클로로 티아 지드

습관:30 년 동안 하루에 1-2 잔의 와인을 피 웁니다.: 그는 몇 달 동안 두 눈에 흐릿한 시력을 발견했습니다. 그는 1 개월 전에 백내장을 진단하고 두 눈에서 백내장 수술을 시행 한 안과 의사를 보았습니다. 백내장 수술 후,그는 양쪽 눈에서 시야의 오른쪽에 흐릿한 시력을 발견했습니다. 신경 안과 상담이 요청되었습니다.

안과 검사:

혈압:143/86,심박수 86

시력은 첫 번째 객관식 질문에서 논의됩니다.

학생들은 같은 크기와 빛에 반응,더 랩드 없다

컬러 비전: 14/14 양쪽 눈의 정확한 이시하라 판

안구 운동성 및 정렬은 정상

슬릿 램프 검사는 정상입니다. 후방 챔버 안내 렌즈가 있습니다.

신경 학적 검사는 아래에 표시된 시야 결손과는 별도로 정상입니다.

1. 이 환자의 시야 결함은 시각 시스템의 어느 부분에 국한됩니까?

1. 전방 세그먼트
2. 양측 시신경
3. 시신경
4. 역치아 시각 경로

1. 이 환자의 시야 결함은 시각 시스템의 어느 부분에 국한됩니까? 4. 후천성 시각 경로

이 환자는 동측 시야 결함을 가지고 있으며,이는 양쪽 눈의 시야의 동일한면에 있음을 의미합니다. 이것은 뇌와 안 눈 또는 시신경에 있는 후천성 시각 경로로 지방화한다. 오른쪽 시야 결함이기 때문에 병변은 뇌의 왼쪽에 있습니다.

2. 이 환자의 시력은 무엇을 기대합니까?

1. 그는 양쪽 눈의 시력을 보존했어야 했다
2. 그의 시력은 양쪽 눈에 적당히 영향을 받을 것이다
3. 그는 양쪽 눈의 시력이 좋지 않을 것이다
4. 오른쪽 눈은 시간적 시야가 관련되어 있기 때문에 왼쪽 눈보다 시력이 나빠질 것이다.

2. 이 환자의 시력은 무엇을 기대합니까? 1. 그는 두 눈의 시력을 보존해야

역 시야 결함의 크기 나 모양에 관계없이 시력을 보존해야합니다. 이 규칙에는 두 가지 예외가 있습니다:1)전방 시각 경로에 중첩 된 병변이있는 경우 또는 2)양측 후천성 결함이 있습니다. 이 환자의 시력은 각 눈에서 20/20 이었습니다.

3. 합동의 규칙은 무엇입니까?

1. 1. 시야 결함이 더 일치할수록 상대 구 심성 동공 결함이 발생할 가능성이 적습니다

   3. 합동의 규칙은 무엇입니까? 2. 후퇴 시각 경로의 병변이 후방일수록,더 일치하는 시야 결함

   일치하는 시야 결함은 이 환자에서 보이는 것과 같이 두 눈에서 매우 유사한 것입니다. 고전적인”일치의 규칙”은 후천성 시각 경로에서 병변이 더 후방할수록 시야 결함이 더 일치한다고 말합니다. 이것은 측면 유전성 핵에 단지 후부가 교차하고 동일한 시야 영역에 해당하는 교차되지 않은 섬유가 공간적으로 멀리 남아 있기 때문에,그들은 후두엽에서 함께 실행하는 반면. 일치의 규칙은 불완전한 동측 시야 결함에만 적용되는데,그 이유는 완전한 동측 시야 결함은 그 자체로 비 지역화되기 때문입니다(역 시야 시각 경로에 있다고 말하는 것 외에는). 이는 후천성 시각 경로의 어느 곳에서나 병변이 모든 구 심성 섬유에 영향을 미치고 완전한 동측 결함을 생성 할 가능성이 있기 때문입니다. 이 규칙은 후두엽 병변의 최대 16%가 부조리하고 시신경 병변의 최대 50%가 일치하기 때문에 시신경 병변에 적용해서는 안되기 때문에 절대적이지 않습니다.

   임상 진주

   완전한 동측 헤미노피아는 국소화되지 않습니다(역치아 시각 경로에 위치한다고 말하는 것 외에는).

   

   4. 이 시야 결함을 일으키는 병변은 어디에 위치 할 가능성이 가장 높습니까?

   1. 시신경
   2. 측두엽
   3. 두정엽
   4. 후두엽

   4. 이 시야 결함을 일으키는 병변은 어디에 위치 할 가능성이 가장 높습니까? 4. 후두엽

   이 환자는 고립 된 우측 상 사변형이있다. 이것은 합동 병변(양쪽 눈에서 매우 유사 함)이며,이는 병변이 후진성 시각 경로에 후방에 위치 함을 시사합니다. 대부분의 경우 후두엽(83%)에 국한되고 측두엽(13%)과 두정엽(3%)이 뒤 따르는 우수한 사변형이 큰 경우 시리즈에서 발견되었습니다.

   5. 다음 중 어느 것이 동측 시야 결함을 일으킬 수 있습니까?

   1. 뇌졸중
   2. 외상
   3. 신경 외과 절차
   4. 신 생물
   5. 위의 모든 것

   5. 다음 중 어느 것이 동측 시야 결함을 일으킬 수 있습니까? 5. 위의 모든

   902 명의 동측 혈뇨가있는 850 명의 환자를 대상으로 한 연구에서 70%는 경색이나 출혈과 같은 혈관 병변을 가지고 있었고 나머지 30%는 외상,종양,신경 외과 절차 또는 탈수 초성 질환으로 인한 병변을 가지고있었습니다. 동측 시야 결함의 드문 원인으로는 후두엽 발작,후 피질 위축,크로이츠 펠트-제이콥 병의 하이덴 하인 변형 및 고 삼투압 비 케톤성 고혈당이 있습니다.

   6. 이 환자의 수술에서 가장 좋은 다음 단계는 무엇입니까?2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년

6. 이 환자의 수술에서 가장 좋은 다음 단계는 무엇입니까? 1. 뇌의 자기 공명 영상

이 환자는 동측 시야 결함이 있으며 병변의 본질을 결정하기 위해 신경 영상이 필요합니다. 가장 가능성있는 병변은 이전 뇌졸중이지만 환자는 또한 후천성 시각 경로에 종양,혈관 기형 또는 기타 병변이있을 수 있습니다.

7. 환자는 발작의 치료를 위해 전방 측두엽 절제술을하고 있습니다. 측두엽에서 마이어의 루프의 전방 범위는 무엇입니까?

1. 1 센치메터
2. 2.5 센치메터
3. 5 센치메터
4. 8 센치메터

7. 환자는 발작의 치료를 위해 전방 측두엽 절제술을하고 있습니다. 측두엽에서 마이어의 루프의 전방 범위는 무엇입니까? 2. 2.5 센티미터

전방 측두엽 절제술과 관련된 시야 결함의 정량 분석은 2.5 센티미터의 마이어의 루프의 전방 넓이와 5.8 센티미터의 절제 길이에 황반 침범과 7.5 센티미터의 후방 넓이를 추정했다. 따라서 전방 측두엽 절제술은 절제술이 2.5 센티미터 이상일 때 어느 정도의 동측 시야 결함을 생성하고 절제술이 8 센티미터 이상일 때 완전한 동측 시야 결함을 생성 할 수 있습니다. 측두엽 병변으로 인한 시야 결함은 또한 기억 장애,복잡한 청각 및 시각 장애,성격 변화 및 수용 실어증과 관련 될 수 있습니다.

8. 다음 중 어느 것이 두정엽 병변과 관련된 동측 혈뇨로 볼 수 있습니까?

1. 상대 구 심성 동공 결함
2. 황반 절약
3. 병변의 측면을 향한 원활한 추구의 손상
4. 동측 감각 변화

8. 다음 중 어느 것이 두정엽 병변과 관련된 동측 혈뇨로 볼 수 있습니까? 3. 병변의 측면을 향한 부드러운 추구의 장애

두정엽의 병변과 관련된 동측 시야 결함을 가진 환자는 또한 병변의 측면을 향한 부드러운 추구의 장애를 가질 수있다. 이 때문에 그들은 광학 방사선 근처 통과 정두엽-후두 측두엽 접합부에서 부드러운 추구 섬유를 내림차순의 참여입니다. 이 이상을 감지하기 위해 광 운동성 안진 드럼 또는 테이프를 사용할 수 있습니다. 두정엽 병변은 또한 촉각 차별과 위치 감각의 테스트로 본 감각 통합의 중심 이랑 또는 더 복잡한 변화의 참여로 인해 반대쪽에 감각 변화를 일으킬 수 있습니다. 지배적 인 두정엽의 병변은 실어증(더 자주 수용 성 실어증)을 유발할 수 있으며 각 이랑의 침범은 거스트 만 증후군(손가락 실증,오른쪽-왼쪽 방향 감각 상실,무증상 및 무알콜 리아)을 유발할 수 있습니다. 비두엽 두정엽의 병변은 부주의 또는 방치를 유발하고 회복 불량에 기여할 수 있습니다.

9. 다음 중 어느 것이 후두엽에 동측 시야 결함을 국소화합니까?

1. 안진
2. 수평 자오선을 존중
3. 보존 시력
4. 황반 절약

9. 다음 중 어느 것이 후두엽에 동측 시야 결함을 국소화합니까? 4. 황반 스페어 링

2~10 도의 중심 시력을 가진 완전한 동측 혈뇨는 후두엽 병변의 특징입니다. 이것은 후두엽의 후부 극이 후방 및 중간 대뇌 동맥 모두에서 이중 혈액 공급을 가지고 있기 때문입니다. 후부 대뇌 동맥을 포함하는 뇌졸중은 후두엽 극이 여전히 중간 대뇌 동맥으로부터 손상되지 않은 혈액 공급을 가지고 있기 때문에 황반 스페어 링과 함께 완전한 동측 혈뇨를 생성 할 수 있습니다. 이 부수적 인 혈액 공급은 후천성 시각 경로의 다른 영역에서는 발견되지 않습니다. 황반 스페어 링에 대한 대안 이론 또한 제안되었으며 후두엽의 황반의 경계 인공물 및 양측 표현을 포함합니다.

10. 오른 손잡이 환자는 자신의 손으로 쓴 단어를 읽을 수 없습니다. 그는 또한 왼쪽 후두엽에 영향을 미치는 왼쪽 후부 대뇌 동맥의 영역에서 뇌졸중으로 인해 오른쪽 동측 시야 결함이 있습니다. 뇌졸중의 영향을받는 다른 구조는 무엇입니까?

1. 직각 이랑
2. 뇌량의 스플 레늄
3. 광학 키아 즘
4. 중뇌

10. 오른 손잡이 환자는 자신의 손으로 쓴 단어를 읽을 수 없습니다. 그는 또한 왼쪽 후두엽에 영향을 미치는 왼쪽 후부 대뇌 동맥의 영역에서 뇌졸중으로 인해 오른쪽 동측 시야 결함이 있습니다. 뇌졸중의 영향을받는 다른 구조는 무엇입니까? 2. 뇌량의 비장

이 환자는 우성 각 이랑(외측 두정엽에서 언어 처리 영역)과 후두엽 사이의 단절 증후군 인 무증상이없는 알렉 시아를 가지고 있습니다. 시각 정보는 오른쪽 후두엽에 의해 수신되며 일반적으로 뇌량에 의해 왼쪽 각 이랑으로 전송됩니다. 이 경우와 같이 뇌량의 비장이 손상된 경우 발생할 수 없습니다. 환자는 뇌량의 비장 앞쪽의 구조가 손상되지 않았지만이 단어를 읽을 수 없기 때문에 쓸 수 있습니다.

11. 환자는 잔상을 보기의 불평에 선물한다. 그녀는 그녀가 그녀의 시야에서 제거 된 후에도 개체를 계속 볼 것을 발견. 이것은 무엇이라고 부릅니까?

1. 풀프리히 현상
2. 팔리노시아
3. 멸종

11. 환자는 잔상을 보기의 불평에 선물한다. 그녀는 그녀가 그녀의 시야에서 제거 된 후에도 개체를 계속 볼 것을 발견. 이것은 무엇이라고 부릅니까? 2. 팔리노시아

팔리노시아는 잔상의 보존이며 동측 혈뇨와 연관될 수 있다(팔리노시아 이미지는 맹인 헤미필드에 나타난다). 팔 리노 시아는 편두통의 맥락에서 볼 수있다,환각 약물(엘에스디),다른 약물(예를 들면. 트라 조돈,토피라 메이트)및 후두엽 후두엽의 병변,일반적으로 비 측성 반구.

풀프리치 현상은 일방적 또는 비대칭적 양측 시신경병증을 가진 환자에서 전두엽에서 진동하는 작은 물체가 타원형 경로로 움직이는 것처럼 보이는 경우이다. 멸종은 표적이 동시에 두 헤미필드에 제시 될 때 하나의 헤미필드에서 자극을 볼 수 없다는 것입니다. 헤메랄로피아는 밝은 빛에 있는 시각의 나쁘게 함을 나타나고 콘 근이영양증을 가진 환자에서 보입니다.

12. 64 세의 한 여성이 밤에 운전하고 읽는 데 어려움을 겪고 있다고 불평합니다. 그녀의 검사는 오른쪽 동측 혈뇨를 보여 주지만 자기 공명 영상은 뇌졸중이나 종양의 증거를 보여주지 않습니다. 검사에서 어떤 다른 이상이 발견 될 수 있습니까?

1. 기억장애
2. 시뮬타뇨시아
3. 불유동성 언어
4. 파킨슨증 진전

12. 64 세의 한 여성이 밤에 운전하고 읽는 데 어려움을 겪고 있다고 불평합니다. 그녀의 검사는 오른쪽 동측 혈뇨를 보여 주지만 자기 공명 영상은 뇌졸중이나 종양의 증거를 보여주지 않습니다. 검사에서 어떤 다른 이상이 발견 될 수 있습니까? 2. 시뮬 타뇨 시아

구조적 이상의 증거없이 시각 정보 및 동측 시야 결함을 처리하는 데 어려움이있는이 환자에서 후방 피질 위축이 의심되어야합니다. 이것은 신경 퇴행 성 조건 시각적 처리 능력,하지만 메모리,집행 기능 및 정 수 리-후두 지역의 참여로 인해 언어 능력의 상대적 보존에서 진보적인 감소에 의해 특징입니다. 그것은 알츠하이머 병의 시각적 변형으로 간주되었습니다. 고차원 시각 처리를 테스트하면 일반적으로 시뮬타뇨증이 나타나는데,이는 개별 요소를 식별할 수 있음에도 불구하고 시각적 장면을 전체적으로 볼 수 없다는 것이다. 이것은 발린 트 증후군(시뮬 타뇨 증,안구 운동 실조증,시신경 운동 실조증)의 일부일 수 있으며 거스트 만 증후군(손가락 실조증,오른쪽-왼쪽 방향 감각 상실,무증상 및 무알콜 리아)의 요소와 관련 될 수 있습니다. 이 진단을 뒷받침하는 발견은 기능적 영상에서 정수리 또는 후두 부위의 자기 공명 영상 또는 초점 또는 비대칭 저 대사/저 관류의 정수리 또는 후두 부위의 초점 또는 비대칭 위축입니다.

13. 심각한 양측 시력 손실을 가진 환자에서 검사에서 무엇을 찾는 것이 양측 시신경 병증보다는 양측 후두엽 관련을 지원합니까?

1. 상대 구 심성 동공 결손
2. 유사 동공
3. 일반적으로 반응성 동공
4. 올챙이 동공

13. 심각한 양측 시력 손실을 가진 환자에서 검사에서 무엇을 찾는 것이 양측 시신경 병증보다는 양측 후두엽 관련을 지원합니까? 3. 일반적으로 반응성 학생

피질 실명 환자는 정상적인 안저 검사와 정상적인 동공 검사를해야합니다. 이는 동공 경로의 구 심성 섬유가 시신경을 떠나 중뇌로 이동하여 후두엽의 병변에 영향을받지 않기 때문입니다. 심각한 양측 시신경 병증을 가진 환자는 동공 경로로 들어가는 정보의 손상으로 인해 부진,최소 반응성 또는 비 반응성 동공을 가질 것으로 예상됩니다. 동공의 반응성은 심각한 양측 시력 상실의 이러한 두 가지 원인을 구별하는 데 도움이되는 한 가지 방법입니다.

14. 환자는 심각한 양측 시야 결함이 있지만 일시적인 초승달(60 도에서 90 도 사이에 위치)이 절약됩니다. 병변이 그의 시각적 손실을 일으키는 곳은 어디입니까?

1. 시신경
2. 측두엽
3. 두정엽
4. 후두엽

14. 환자는 심각한 양측 시야 결함이 있지만 일시적인 초승달(60 도에서 90 도 사이)이 절약됩니다. 병변이 그의 시각적 손실을 일으키는 곳은 어디입니까? 4. 후두엽

단안 측두 초승달은 동료 눈의 비강 시야에 상관 관계가없는 시야의 영역입니다. 후두 시각 피질에 있는 병변은 앞쪽 시각 통로에서 그들이 그것을 파괴해 경향이 있더라도 반면,이 일시적인 초승달을 예비해 경향이 있습니다. 따라서 지역화 가치가 높습니다. 단안 측두 초승달은 고정에서 60 과 900 사이에 위치하며 골드만 시야 테스트로 감지되고 험프리 시야.

15. 후두엽에 확산 손상으로 인해 실명을 가진 환자는 자신의 적자를 인식하지 못하고 그가 장님입니다 거부합니다. 이 호출됩니다:

1. 리독 증후군
2. 풀프리히 증후군
3. 안톤 증후군
4. 거스트만 증후군

15. 후두엽에 확산 손상으로 인해 실명을 가진 환자는 자신의 적자를 인식하지 못하고 그가 장님입니다 거부합니다. 이 호출:3. 안톤 증후군

안톤 증후군은 피질 실명 환자에서 보이는 실명 거부입니다. 병태 생리학은 불분명하게 남아 있고,그러나 두뇌에서 병변과 다른 곳에 관련될 수 있습니다.

16. 동측 헤미노피아의 자연사는 무엇입니까?

16. 동측 헤미노피아의 자연사는 무엇입니까? 2. 6 개월 후가 아니라 처음 3 개월 이내에 일반적으로 개선

다양한 원인의 263 개의 동측 헤미노피아에 대한 대규모 자연사 연구에서 거의 40%가 개선 된 것으로 나타났습니다. 부상 후 시간이 증가함에 따라 개선이 감소했습니다. 대부분의 경우,개선은 부상 후 처음 3 개월 이내에 있었고,6 개월 후 개선은 주로 환자의 시야 테스트를 안정적으로 수행 할 수있는 능력의 향상으로 인한 것입니다.

17. 환자는 왼쪽 반 감각 및 반 마비 및 다음과 같은 시야 결함을 나타냅니다. 병변의 가장 가능성이 높은 위치는 어디에 있습니까?

1. 양측 시신경
2. 시신경 틈
3. 외측 유전성 핵
4. 후두엽

17. 환자는 왼쪽 반 감각 및 반 마비 및 다음과 같은 시야 결함을 나타냅니다. 병변의 가장 가능성이 높은 위치는 어디에 있습니까? 3. 외측 유전성 핵

외측 유전성 핵의 압축 및 침윤성 병변은 부조화 된 동측 혈뇨를 유발할 수 있습니다. 혈관 병변은 특유한 혈액 공급 및 망막 조직(아래 그림 참조)으로 인해”섹토라노피아”를 유발할 수 있습니다. 섹토라노피아가 발생할 때,그들은 일반적으로 성소수자의 잘 정의 된 혈관 영역으로 인해 매우 일치합니다. 시상 및 피라미드 구역에 인접한 구조가 관여하면 반대측 반 감각 또는 반 마비가 발생할 수 있습니다.

사례 요약

그는 양쪽 눈의 시력이 흐릿했지만 백내장 수술 후 시야의 오른쪽이 특히 흐릿하다는 것을 알았습니다. 검사 결과 오른쪽 우수한 동측 사변형이 밝혀졌으며,이는 왼쪽 후천성 시각 경로에 국한되어 있습니다. 이와 같은 합동 사변형은 후두엽 병변을 매우 암시합니다. 자기 공명 영상은 만성 왼쪽 후두 경색을 밝혀. 그는 추가 조사를 위해 뇌졸중 신경과 전문의에게 의뢰되었습니다. 지역 운전 요구 사항을 검토하고 그는 법적 요구 사항을 충족하지 않았다. 6 개월 후 후속 시야는 안정적으로 유지되었습니다.

추가 읽기:

• 시신경,방사선 및 후두엽의 장애. 2011;102:205-11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21601068

• 제이콥슨 박사. 사변형의 지역화 값입니다. 아치 뉴런 1997;54:401-404. https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/594510?redirect=true

• 뇌졸중의 동측 혈뇨증. 2006;26(3):180-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16966935

• 2018 년 11 월 1 일 전방 측두엽 절제술의 현장 결함:마이어 루프의 정량적 재평가. 뇌 2005;128:2123-2133. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917289

• 이 연구의 목적은 두 가지 유형의 혈뇨를 제거하는 것입니다. 신경학 2006;66(6):901-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16567709

• 2018 년 11 월 1 일-2018 년 11 월 1 일-2018 년 11 월 1 일-2018 년 11 월 1 일-2018 년 11 월 1 일-2018 년 11 월 1 일 후방 피질 위축. 란셋 뉴런 2012;11(2):170-178. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3740271/