항생제로 어린이의 귀 감염을 치료하는 것과 조심스러운 대기에서 다발성 경화증 환자에게 질병을 수정하는 치료법을 선택하는 방법에 이르기까지 건강 관리에는 과도한 다양성이 있습니다. 미국에서 가장 큰 신경학 기관인 미국 신경학 아카데미가 2002 년에 발표 한 마지막 시간이었습니다. 이 기사가 보도 될 때,우리는 2018 년 4 월 21 일부터 27 일까지 연례 회의에서 발표 될 업데이트 된 지침을 간절히 기다리고 있습니다.
일부 다른 영역(예를 들어,종양학)에서 볼 수 있는 치료 경로에 대한 가이드라인이 아닌 각각의 비무장성 비무장성 비무장성 비무장성에 대한 광범위한 검토를 제공한다. 이 경우에도 업데이트 된 안 가이드 라인의 출판 후,임상의,환자,그리고 지불 인은 어떤 순서로 시도 할 비무장 진료소를 선택하는 측면에서 약간의 지침을 가지고 있다는 것을 의미한다.
해외에서의 희망?
한편,유럽 다발성 경화증의 치료 및 연구위원회와 유럽 신경 학회는 최근”유럽 전역의 치료 결정의 동질성”을 가능하게하기 위해 석사의 약리학 적 치료에 대한 지침을 발표했습니다.”1
가이드 라인 운영위원회는 질문을 공식화하고 권장 사항을 만드는 훌륭한 일을했지만,가이드 라인은 여사와 개별 환자의 정확한 치료를 간략하게 설명 할 것으로 기대하지 않습니다. 이것은 종종 의학의 예술이라고 불리는 반면,임상의,환자 및 지불 인에게 개별 환자를 어떻게 치료해야하는지에 대한 답이없는 질문을 남깁니다. 게시 된 지침은 질문이 임상의와 개별 환자 사이의 공유 의사 결정에서 고려되어야하는 더 많은 지침을 제공합니다.
가이드라인 태스크포스
유럽 석사 전문가들로 구성된 가이드라인 태스크포스는
1 에 초점을 맞추었다. 임상 적으로 격리 된 증후군 환자의 조기 치료(시스).
2. 재발 및 진행성 질환이 확립 된 환자의 치료.
3. 치료 반응 모니터링.
4. 부적절한 반응의 경우 치료 전략.
5. 치료 중단 및/또는 스위치.
6. 특별한 상황에서의 치료(임신).
가이드라인 태스크포스가 묻는 질문
토론 주제를 다루기 위해 가이드라인 태스크포스는 3 개의 치료적 개입 질문과 7 개의 임상관리 질문을 다음과 같이 제기했다.
1. 의 혜택은 무엇인가 시작 DMT 없음에 비해 치료 환자에 대한 CIS?
2. 다발성 경화증과 이차성 진행성 다발성 경화증을 재발송하는 환자들을 위한 다른 치료법과 비교하거나 치료하지 않는 것의 이점은 무엇입니까?
3. 원발성 진행성 다발성 경화증을 가진 환자에 대한 치료가없는 것에 비해 다발성 경화증의 이점은 무엇입니까?
4. 조기 질병 활동(6 개월 및 12 개월의 재발 및/또는 장애 진행 및/또는 자기 공명 영상 활동)의 존재는 다발성 경화증으로 치료받은 재발 환자의 미래 장애 위험 증가를 예측합니까?
5. 사전 지정된 시간 내에 후속 자기 공명 영상이 수행되어야할까요?
6. 인터페론과 글라 티라 머 아세테이트 사이를 전환하는 것과 인터페론 또는 글라 티라 머 아세테이트로 치료 된 재발 성 다발성 경화증과 초기 질병 활동(6 개월 및 12 개월에 재발 및/또는 장애 진행 및/또는 자기 공명 영상 활동)의 증거가있는 환자에게보다 효과적인 약물로 이동하는 것의 이점은 무엇입니까?
7. 매우 효과적인 약물 복용을 중단하는 재발 성 다발성 경화증 환자의 경우 복귀 및/또는 반동 질환 활동(재발 위험 증가,장애 진행 및/또는 자기 공명 영상 활동)의 위험이 있습니까?
8. 매우 효과적인 약물 복용을 중단하는 재발 성 다발성 경화증 환자에 대한 추가 치료의 이점은 무엇입니까?
9. 장기간에 걸쳐 안정적으로 유지되는 다발성 경화증으로 치료받은 재발 성 다발성 경화증이있는 환자의 경우 치료를 계속하는 것과 치료를 중단하는 것의 이점은 무엇입니까?
10. 임신을 원하거나 계획되지 않은 임신을 한 여성에게 치료 방법은 무엇입니까?
가이드라인 권고
이 가이드라인은 전자 데이터베이스 검색,개별 출판된 논문의 읽기,참조된 연구에서의 잠재적 편향 평가 등 신중한 방법론을 사용하여 개발되었다. 가이드 라인 태스크 포스는 3 라운드 합의 프로세스를 사용하여 합의,강력 및 약한 권장 사항으로 등급이 매겨진 21 개의 권장 사항에 도달했습니다.
합의 진술. 태스크 포스 회원들로부터 완전한 합의 합의를 달성 한 9 가지 권고 사항이 있습니다.
1. 적절한 환자 모니터링,종합적인 평가 및 부작용을 감지하고 해결할 수있는 능력을 제공하기 위해 적절한 인프라를 갖춘 센터는 비장애가 주어지는 유일한 장소 여야합니다.
2. 활동성 지혈전증의 경우,적당한 효과에서 매우 효과적인 것까지 다양한 이용 가능한 약물 중에서 선택하는 것은 환자의 특성 및 동반 질환,질병의 중증도 및 활동,약물 안전성 프로파일 및 약물의 접근성에 달려 있습니다.
3. 복용량,특수 경고,사용주의 사항,금기 사항 및 부작용 및 잠재적 피해 모니터링에 대해 제품 특성에 대한 요약을 항상 참조해야합니다.
4. 치료에 대한 반응을 모니터링하려면 표준화 된 기준 뇌 자기 공명 영상은 치료 시작 후 약 6 개월 및 12 개월 후에 수행해야합니다. 두 자기 공명 영상의 타이밍은 약물의 메커니즘과 작용 속도 및 환자의 질병 활동(임상 및 자기 공명 영상 측정 포함)을 고려하여 조정될 수 있습니다.
5. 새로운 또는 명백 하 게 확대 병 변의 측정 갓 강화 병 변에 의해 보충 하는 대 한 응답을 모니터링 하기 위한 선호 하는 자기 공명 영상 방법입니다. 이러한 매개 변수의 평가 높은 품질,표준화 된 자기 공명 영상 검사 및 양
에서 경험을 가진 고도의 자 격을 갖춘 독자에 의해 해석을 필요 합니다. 다음과 같이 표준화된 기준 뇌 자기 공명영상을 사용하여 치료 안전성을 모니터링하십시오:
ㅏ.매년 저 위험 진행성 다 초점 백혈병 환자
비. 3~6 개월마다(존 커닝햄 바이러스 양성,나탈리 주맙 치료 기간 18 개월 이상)
다.치료를 전환 할 위험이 높은 환자를위한 치료 시작 또는 중단시.
7. 환자와상의하여 치료 변화를 결정할 때 환자 특성 및 동반 질환,약물 안전성 프로파일 및 질병 활동 및 심각성을 고려하십시오.
8. 비효율성 또는 안전 문제로 인해 매우 효과적인 약물 치료가 중단 될 때 다른 매우 효과적인 약물을 시작하는 것을 고려하십시오. 새로운 약물을 시작할 때 다음을 고려하십시오:가.질병 활동(임상 및 자기 공명 영상),활동이 클수록 새로운 치료를 시작하는 긴급 성이 높아집니다;
비.이전 약물의 반감기 및 생물학적 활성;
다.질병 활동을 재개하거나 심지어 회복 할 가능성(특히 나탈리 주맙과 함께).
9. 가임 가능성이 있는 모든 여성에게 임신 중 사용이 승인되지 않은 글라 티라 머 아세테이트 20 밀리그램/밀리리터를 제외하고 조언하십시오.
강력한 권장 사항. 강력한 것으로 간주 될 수있는 충분한 승인을받은 3 가지 추가 권장 사항이 있습니다.
1. 인터페론 또는 글라 티라 머 아세테이트 제공 시스 환자 및 비정상적인 자기 공명 영상 에 대한 기준을 충족하지 않는 다발성 경화증을 암시하는 병변
2. 임상 재발 및/또는 자기 공명 영상 활동에 의해 정의 된 활성 자전 경색이있는 환자에게 조기 치료 제공(활성 병변,조영제 강화 병변 및 신규 또는 명백하게 확대 티 2 병변 적어도 매년 평가). 이것은 미스
3 를 위한 현재 진단 기준을 성취하는 시스를 포함합니다. 이 지침에서 권장하는대로 평가 된 질병 활동의 증거를 보여주는 인터페론 또는 글라 티라 머 아세테이트로 치료받은 환자에게보다 효과적인 약물을 제공하십시오.
약한 권장 사항. 추가 9 권장 사항은 약한 권장 사항으로 포함되기에 충분한 지원을 받았습니다.
1. 환자와의 논의에서 의심스러운 효능 및 이들 약물의 안전성 및 내약성 프로파일을 고려하여 활성 2 차 진행성 다발성 경화증을 가진 환자의 경우 인터페론 -1 또는 -1 비 치료를 고려하십시오.
2. 환자와의 논의에서,효능,특히 이 약제의 안전성 및 내약성 프로파일을 고려하여 활성 2 차-진행성 밀리리터를 가진 환자를 위한 미톡산트론으로 치료를 고려한다.
3. 오크렐리주맙 또는 클라 드리 빈(미국에서 승인되지 않음)으로 치료를 고려하십시오. 원발성 진행성 미스
5 환자에 대한 오크렐리주맙 치료를 고려하십시오. 치료 된 환자의 질병 진화를 평가할 때 임상 조치와 자기 공명 영상을 결합하는 것을 고려하십시오.
6. 치료 결정에서,특히 나탈리 주맙으로 치료를 중단 할 때 재개 된 질병 활동 또는 심지어 회복의 가능성을 고려하십시오.
7. 계속 고려 DMT 환자의 경우는 안정적(임상적으로 MRI)를 보이지 않고 안전하거나 내성 문제입니다.
8. 임신을 계획하는 여성의 경우 질병 재 활성화 위험이 높은 경우 임신이 확인 될 때까지 인터페론 또는 글라 티라 머 아세테이트 사용을 고려하십시오. 일부 매우 특정한(활동적인)경우에는 임신 중에이 치료를 계속하는 것도 고려 될 수 있습니다.
9. 지속적인 높은 질병 활동을 가진 여자를 위해,일반적으로 임신을 연기하기 위하여 조언될 것입니다. 이 조언에도 불구하고 여전히 임신을하기로 결정하거나 계획되지 않은 임신을 결정한 사람들을 위해:
가.임신 전반에 걸쳐 나탈리 주맙 치료는 잠재적 영향에 대한 완전한 논의 후에 고려 될 수 있습니다.
비.알렘 투 주맙 치료는 4 개월 간격이 최신 주입에서 임신까지 엄격하게 관찰되는 한,매우 활동적인 경우 계획된 임신에 대한 대체 치료 옵션이 될 수 있습니다.
유럽 가이드라인이 하지 않는 것
또한,이 지침은 현재 근본적인 근본적인 문제를 다루지 않습니다:환자가 낮은 효능으로 시작되어야하는지(그러나 잠재적으로 더 안전한 국소 마취제)필요에 따라 확대되어야하는지 또는 모든 환자가 가장 높은 효능을 가진 국소 마취제에서 먼저 시작되어야하는지 여부.
미래를 내다 보면
기 위해서 문제를 해결하기 위해 에스컬레이션의 치료를 대을 시작은 더 높은 효능 DMT 에서 시작,진행하고 계획 임상 시험뿐만 아니라 실제 데이터 레지스트리에 도움이 될 것입니다 이 MS 커뮤니티를 향해 큰 합의입니다. 이러한 토론을 계속하면서 연구자와 임상의가 환자 커뮤니티에 적극적으로 참여하는 것이 중요합니다.
미스 분있어? 2018 년 11 월 1 일(토)~2018 년 11 월 1 일(일)~2018 년 11 월 1 일(일) 주의 copublication:Montalban X,금 R,톰슨 AJ,et al. 다발성 경화증 환자의 약리학 적 치료에 관한 지침. 멀티 클러. 2018;24(2):96-120. 신경질적인 2018 년 2 월;25(2):215-237.
플로리다신경학회 명예회장
창립의료협력회장
신경과 레지던시 프로그램 디렉터
플로리다 애틀랜틱대학교
보카레이톤,플로리다
