크로포드 형의 고전적인 해부학 적 정의흉 복부 대동맥 동맥류는 12 번째 늑간 공간에서 장골 분기까지 확장되는 동맥류입니다.1 그러나 혈관 내에서는 일부 조사관이이 엄격한 해부학 적 기준에서 벗어나 대신 동맥류를 수리 할 때 이식편이 적용되는 대동맥의 필요한 정도를 고려하는 기능 만 사용합니다.2 예를 들어,혈관내를 수리하고 4 개의 내장 혈관에 가지 스텐트를 필요로 하는(해부학적 기준에 의한)상신상 동맥류 및 상신상 동맥류에 대한 대동맥 커버리지는 기능적으로 4 형 수리로 간주될 것이다.2,3 전통적으로 제 4 형 타아스는 개방 수술로 치료되었습니다. 그러나 혈관 내 동맥류 수리의 도입과 진화와 함께 혈관 내 치료를 단독으로 또는 개방 수술과 함께 사용하는 여러 치료 대안이 복잡한 동맥류를 수리하기 위해 개발되었습니다. 이러한 치료 양식은 진화하고 새로운 기술과 장치가 지속적으로 도입되며 오래된 기술이 업데이트되고 개선되고 있습니다. 일반적인 경향은 덜 침습적 인 접근 방식으로 환자의 결과,회복 시간 및 삶의 질을 향상시키는 것입니다. 이 기사에서는 현재에 대해 논의합니다.제 4 형 타아스를 치료하는 옵션과 이러한 복잡한 동맥류에 대한 미래 보유 사항에 초점을 맞 춥니 다.
평행 내 이식 혈관 내 수리
스노클/굴뚝/샌드위치 기술
2011 년 콜벤 바흐 외 4 는”샌드위치 기술”과 함께 9 개의 흉강 복부 동맥류의 다기관 경험을보고했다. 혈관내 기술은 혈관외과의사와 중재의사의 일상적인 관행에서 일상적이 되었기 때문에,많은 사람들은 이러한 기술을 긴급한 상황이나 긴급한 상황에서 빠른 구제 금융 절차로 사용하여 자신감을 느낍니다.위험도가 높고 수술에 적합하지 않은 환자의 경우. 이 치료 옵션은 기술적으로 실현 가능하지만,중간 또는 장기 결과에보고 된 데이터가 없으므로 선택 설정에 의문의 여지가 있습니다.
또한 병치 동맥류와 타아사 사이의 수리의 복잡성에 큰 차이가 있으며,제 4 형 타아마이의 병행 이식 수리는 4 개의 내장 혈관 모두에 피복된 스텐트를 배치해야 한다는 점을 강조해야 한다. 이러한 병렬 그래프뿐만 아니라 가지의 내구성과 관련된 엔도 리크 문제는 해결되지 않은 상태로 유지되며 중장기 결과는 알려지지 않았습니다.
창 절개/분지 스텐트 이식편
창 절개 및 분지 스텐트 이식편은 고위험 환자에서 복잡한 대동맥 동맥류의 치료를 위해 최소 침습적,총 혈관 내 대안으로 개발되었습니다. 타아스 치료에 대한 중간 고사 결과는 우수하며 확장 된 대동맥 및 내장 혈관 수술 노출을 피하고 수리 중 자궁 관류를 유지하는 이점을 보여줍니다. 성공적인 결과수술 및 분지 내 이식이보고되었습니다.2,5-11 이러한 결과를 얻으려면 적절한 환자 선택,적절한 장치 설계,고해상도 이미징,혈관 내 이식 및 내장 혈관 캐뉼라 및 스텐트 시술에 대한 기술적 전문 지식,세심한 수술 후 후속 조치가 필요합니다.
현재 쿡 메디컬(블루밍턴)은 미국 이외의 지역에서 유일하게 상업적으로 사용할 수있는 장치를 보유하고 있습니다.12-14 그들의 미국 시험 15 는 지금 완료되고,장치의 상업적인 사용을 위한 신청은 식약청에 제출되었습니다. 장기적인 결과 및 더 큰 시리즈는 여전히이 장치의 안전성과 효능을 더 설명 할 필요가 있습니다. 그러나,기술 및 기술 발전 하 고 더 널리 전파 되 고,창 및 분기 스텐트 이식 4 형 타 아 스의 치료에 점점 더 중요 한 역할을 할 운명 나타납니다.
제 4 형 타아스의 향후 관리 및 치료는 혈관 내 수리의 장치 및 기술,특히 창자 이식/분지 이식편의 진화에 의해 주도 될 것입니다. 그러나 이러한 진보는 스텐트 이식편을 개선하고 새로운 장치를 도입함으로써 발생하는 것이 아니라 수술 전 이미징 및 주변 제품의 발전뿐만 아니라 내장 접근을보다 쉽고 빠르게 촉진 할 수있는 접합 도구를 포함한 복합 과정이 될 것입니다.
혈관내 접근법의 핵심은 복잡한 대동맥류 수복(특히 제 4 형 대동맥류 수복)에서 그 역할을 정의하는 것이 수복의 내구성을 손상시킬 수 있는 제거 요인이다.재건술은 가능한 한 해부학적이어야하며,가지가 이식편에서 부드러운 각도로 떨어져 네이티브 동맥의 방향에 따라 대동맥 가지에 스텐트를 연결합니다. 대동맥 내 이식편과 가지 스텐트 사이의 중첩은 구성 요소 분리,제 3 형 엔돌 리크 및 주요 스텐트 이식편으로의 가지 스텐트 압출의 위험을 줄이기 위해 최대화 될 필요가있다.
현재 선택과목에서 환자를 치료할 수 있는 맞춤형 기기가 있지만,개복수술에 부적합한 경우에는 긴급하게 치료 옵션이 제한된다. 외과 의사 수정 스텐트 이식편의 백 테이블 건설은 현재 그러한 환자를 치료하는 가장 내구성이 뛰어나고 유망한 혈관 내 솔루션이지만,기성 표준화 장치의 도입은 혈관 내 동맥류 복구 분야에서 새로운 추진력을 가져올 것으로 예상됩니다. 그러나 표준화완벽하게 정렬 된 모든 대동맥 가지 또는 가지를 보존하는 것과 같은 원칙을 억제 할 수 없습니다. 표준화된 스텐트 이식편과 맞춤형 스텐트 이식편 사이의 균형을 찾는 도전은 향후 몇 년 동안 지속될 것입니다.
영상 기술
혈관 내 태아레페어 계획의 핵심 요소는 유동 분석의 중심선을 이용한 측정과 함께 중심선 경로의 생성뿐 아니라 3 차원 재구성이다. 현재,테라레코나쿠리우스 워크스테이션(테라레콘,캘리포니아 산 마테오)는분야에서 가장 널리 사용되고 있습니다;18 대체 소프트웨어 프로그램또는 중심선 측정이 가능하지만,우리의 지식에는 곧게 펴진 뷰 재구성 된 이미지가 부족합니다.수술 전 계획 중에 필수적인 길이 측정의 계산을 크게 단순화합니다.
이미징 기술 및 사용 가능한 워크 스테이션의 발전은보다 정확한 측정과 정확한 계획을 제공 할 것입니다. 개선 된 수술 중 영상(예를 들어,수술 중 형광 투시와 수술 전 전당포 스캔의 융합)은 또한 짧은 수술 시간에 더 나은 기술적 결과를 허용하고 방사선 피폭 및 대조 선량을 제한합니다.
파이프라인의 장치
쿡메디칼과 함께 흉강복부동맥류뿐만 아니라 흉강복부동맥류(그림 1~3)에 사용하기 위한 최초의 창자 및 분지장치를 생산하며,혈관내 수술 분야의 다른 회사들은 자신의 창자/분지장치를 생산하기 시작했다(표 1).19-21 이러한 장치들 중 대부분은 부신대동맥류에 대한 승인(또는 승인을 찾고 있음)을 가지고 있지만,현재 장치의 반복은 가까운 장래에 제 4 형 타아스를 치료하기 위해 진화될 것이다.
페바르를 위한 스텐트 이식편은 현재 창문 삽입(일반적으로 창문 주위에 보강재가 있음)또는 재수술(돌출부의 오스티움에서 커프”가지”가 나옴)입니다. 팔목은 나선형이거나 꼬리 모양 또는 두개골형 일 수 있습니다.지향성(그림 2 및 4). 수갑은 겹침이 더 좋고 가지 혈관의 더 쉬운 캐뉼링을 촉진 할 수 있기 때문에 간단한 페뉴먼트와 비교할 때 가지 스텐트와 더 나은 밀봉을 제공합니다. 일반적으로 내장의 오스티움에 대한 창문의 경계는 창문이 충분한지 또는 창문이 선호되어야 하는지를 결정합니다. 헬리컬 커프스는 축 방향 및 회전 요소를 모두 갖춘 더 복잡한 다중 평면 구성을 가지므로 사이드 암 브랜치가 대상 선박에 대한 사이드 암 브랜치의 부드러운 정렬을 수용하는 데 더 효율적으로 고려됩니다.22
표준화된”기성”스텐트 이식편
일반 내장 혈관 해부학으로 인구에 맞게 제조되어 환자 맞춤형(맞춤 제작)이 아닌 스텐트 이식편을 표준화된 이식편이라고 합니다. 기성,한 사이즈에 맞는 모든 장치를 만드는 것은 페바르와 산업의 성배입니다. 현재 복잡한 대동맥 동맥류 환자는장치가 제조되고 전달되는 데 최대 8 주가 걸릴 수 있습니다. 표준화 된 스텐트 이식편은이 대기 기간 동안 파열이 발생하는 것을 막을뿐만 아니라 파열 및/또는 증상이 필요한 환자의 치료를 허용합니다 외과 적 또는 응급 치료.
현재 우리는 이러한 환자를 외과 의사-수정 된 이식편으로 치료합니다.9,16 에서 2009,스위트 알은 환자의 해부학에 맞게 맞춤화 된 이식편으로 치료받은 환자의 88%가 표준화 된 이식편으로 치료 될 수 있음을 보여주었습니다.23 동일그룹은 표준화된 분지형 스텐트 이식편을 사용하여 우수한 성과를 거둔 맞춤형 스텐트 이식편에서 표준화된 스텐트 이식편으로의 전환에 대한 경험을 계속 보고합니다.22-24
현재 파이프 라인에있는 기성 장치는 병치 동맥류 및 상 동맥류(창자 디자인)및 흉강 복부 동맥류(분기 디자인)를 대상으로합니다. 이러한 현재 디자인은 이론적으로 이러한 병리의 최대 80%를 치료할 수 있지만 나머지 20%는 현재 설계 한계 밖에 남아 있으며 사용자 정의 장치가 필요합니다.장치가 이식되는 방식 때문에,그들은 또한 파열 된 동맥류,특히 불안정한 환자의 치료에 일반적으로 덜 적합합니다.
표준화 된 쿡 의료 부속 장치
쿡 의료의 기성 창문 장치에는 4 개의 모듈 식 설계가 있습니다:창문이있는 근위 관형 구성 요소,상단 캡이없는 두 번째 분기 구성 요소 및 두 개의 장골 사지. 이 장치는선택적인 환자를위한 유연한 플랫폼. 창문의 표준화 된 위치는 환자의 약 70%에 대한 해부학을 수용 할 것으로 예상되며,근위 부분의 변형은 10 개 미만입니다.
클리블랜드 클리닉의 혈관 외과의 사는 최근 미국에서 기성 창자 내막 병치 및 제 4 형 타아스를 가진 환자의 초기 첫 번째 인간 절차를 수행했습니다. 박사. 로이 그린 버그는 의료와 협력하여 개발 된 새로운 스텐트 이식 설계를 평가하는”혈관 내 혈관 배제/절개/분지형 스텐트 이식편의 배제”라는 물리학자의 수석 조사관입니다. 새로운 장치는 양쪽 동맥과 상 장간막 동맥에 가지(덮힌 풍선 확장 가능한 스텐트에 의해 형성됨)를 통합합니다. 첫 번째 환자는 선택적 혈관 내 수리를 받았고 두 번째 환자는 파열 된 동맥류 치료를 받았고 세 번째 환자는 4 형 태아기에 대해 치료를 받았다.25
박사. 말름 대학 호스피탈린 스웨덴의 티모시 레쉬와 릴의 스테판 홀론 박사는 최근 신장에 미리 로드된 와이어를 포함하는 기성 스텐트 이식편으로 치료받은 복잡한 내장동맥 해부학을 가진 7 명의 환자,우수한 장간막 동맥에 대한 창틀,그리고 체강 동맥에 대한 가리비를 수리했다고 보고했다. 기술적 성공 100%표적 혈관 카테터 삽입 및 0%30 일 사망률로 균일했습니다. 한 경우,이식편은 전달 중에 약간 옮겨져 시술 후 2 개월에 신장 동맥 폐색이 발생합니다.26
쿡메디칼의 프리로드된 창문 장치
쿡메디칼의 프리로드된 장치는 다음 세대의 제니스 창문 이식편의 일부로 고려 중이며,이 이식편은 전달 시스템을 수정하였다. 하나의 여분의 와이어가 추가되어 이식편을 통해 한 번의 창문을 통해 이식편 상단을 통해 반대쪽 신장 창을 통해 다시 전달 시스템을 통해 전달됩니다(그림 3). 이 와이어는 창을 통해 쉬트의 전진을 용이하게하며,이는 창으로 뚫린 케이스의 가장 까다로운 부분 중 하나 일 수 있으므로 절차 기간이 크게 단축됩니다.
2010 년,이반세프 외 21 은 프리로드된 창자재 장치의 예비 결과를 보고하여,그 타당성과 안전성을 입증하였다. 이 이식에 대한 연구는 유럽에서 진행 중입니다.및 미국.
메드트로닉 혈관내 치료제
스텐트 이식 시스템
(주)메드트로닉 (미네소타 주 미니애폴리스)현재 개발 중입니다.자체 지점 스텐트 이식. 메드트로닉 브랜치 스텐트그래프트 시스템(그림 4)은 짧은 목 하부 아아스(목 길이<10 밀리미터),병치 및 상부 아아스 환자를 치료하기 위해 개발되었습니다. 스텐트 그래프시스템은 기존 스텐트 그래프시스템의 성공적인 설계 기능 중 일부를 활용하고,차세대 재료를 활용하여 로우 프로파일,유연성,적합성 및 내구성을 제공합니다.
설계 목표는 광범위 한 환자에서 복잡 한 동맥 류에 대 한 사용 하기 쉬운,기성 솔루션에 대 한 유망. 이 설계에는 내장 혈관으로의 접근을 용이하게 하기 위해 미리 수납된 루멘이 통합되어 있으며,대퇴 동맥 운반 및 완전한 분지 스텐트그래프트 시스템의 전개를 가능하게 하는 전달 시스템이다.
스텐트 이식 시스템은 루멘 개통을 보장하기 위해 최적의 유연성과 함께 높은 방사형 힘을 제공하는 자체 확장,덮힌 신장 스텐트 디자인을 포함합니다. 주요 스텐트 이식편의 가변 반경 방향 힘은 신장 스텐트 가지의 존재를 수용합니다.메드트로닉 지점 스텐트 이식편은 가까운 시일 내에 임상 시험 내에서 사용할 수 있을 것으로 예상됩니다.
엔도로직스 벤타나 오프-더-쉘프네스트레이팅 스텐트 이식편
벤타나 스텐트 이식편(㈜엔도로직스(그림 5)는 병치 및 부신경 동맥류를 대상으로 한 조향 가능한 조향 장치가있는 보조 장치입니다. 환자 개개인을 위해 맞춤화된 현재 이식편과는 달리,벤타나 장치는 2 개의 3-밀리미터-지름의 신장 쉘을 가지고 있으며,이 쉘은 지름 8 밀리미터까지 확장될 수 있고,그들의 명목상 위치로부터 15 밀리미터까지 이동될 수 있다. 이 장치는 체강 및 우수한 장간막 동맥 보존을 위해 4 센티미터 깊이의 칼롭을 통합하며 내과 확장 성 풍선 확장 성 신장 스텐트 이식편과 함께 사용됩니다. 이 이식편은 이식편이 이식편으로 옮겨지는 것을 막아줍니다.)대동맥 분기에서 해부학 적 고정과 함께 배포되었습니다.
그럼에도 불구하고,일부 해부학 적 자격이있다.요구 사항,가장 중요한 것은 15 밀리미터 이상의 초주골 동맥 목 길이이다. 2012 년 1 월,이 장치는 임상 시험을 시작하기 위해 미국에서 승인을 받았습니다. 2012 년 임상 혈관 외과 학회 회의에서 15 명의 동맥류가 성공적으로 제거 된 환자를 포함하는 파일럿 연구 결과가 발표 될 것입니다.
바스쿠텍 아나콘다 페네스트레이션 스텐트 이식편
아나콘다 페네스트레이션 스텐트 이식편(바스쿠텍),영국 인친 난)(그림 6)은 현재 유럽 및 캐나다 내의 사용자 정의 장치로 규제됩니다. 이 장치는 임상 시험 중이 아니지만 환자에 대한 데이터가 최대 5 년 동안 캡처 될 사후 감시 레지스트리가 있습니다. 표준 장치 디자인은 신장 동맥 및 2 개의 골짜기를 위한 2 개의 천공이 앞쪽으로 그리고 후방으로 있습니다. 전향 밸리는 일반적으로 사용됩니다.우수한 장간막 또는 복강 동맥을 수용하기 위해.현재까지 전 세계적으로 79 개의 이식편이 이식되었으며,그 중 2 개는 4 개의 창문이 있었다.
이 주문 제작 장치의 장점은 이식편 상단을 재교육하여 재배치 할 수 있으므로 혈관 정렬에 더 많은 유연성을 제공한다는 것입니다. 이식편의 근위 부분은 스텐트 프리이며,이는 제조업체에 따르면 유연성을 제공합니다.그리고 꼬임-더 많은 목에 더 잘 대처할 수있는 이식편에 대한 내성. 또한,창문은 지원되지 않는 직물로 만들어 지므로 크기 및 위치의 용어에 제한되지 않습니다.
최근,예비 보고서는 네 명의 환자가 12 개의 표적 혈관을 모두 관류하고 수술 주위 부작용이없는 맞춤형 아나콘다 맞춤형 페네스트레이트장치와 함께 부신부 동맥류를 성공적으로 수리했습니다.19 아반타 브이 12 스텐트 이식편(뉴저지 주 허드슨 주 아트리움메디칼)은 신동맥에 브리지 스텐트로 사용되었습니다.
등록,계획 및 필요한 임상시험
현재,미국 클리블랜드 클리닉에서 페네스트레이티드 분지형 조리기구와 프랑스에서 페네스트레이티드 및 분지형 스텐트 이식편의 의료 및 경제적 측면을 조사하는 다기관 임상시험의 일환으로 진행 중이다.01168037).27 그러나 첫 번째 시험은 비교 무작위 연구가 아니라 개방 수리에 대한 위험이 높은 연속 환자에 대한 코호트 연구이므로 두 치료 옵션의 비교 요인을 해결하지 못합니다.
프랑스 재판은 수술 전후 사망률,중증 이환율 및 혈관 내 혈관 내 수술 비용을 비교하기 위해 고안된 다기관,전향 적,비 무작위 검사입니다. 이 연구의 주요 목표는 연구의 혈관 내 팔에서 30 일 사망률과 생명 위협 질환의 현저한 감소를 시연하는 것입니다.프랑스 국립 데이터베이스에서 분석 한 공개 수리를 받고있는 660 명의 유사한 환자와 7 개의 대학 병원의 220 명의 환자를 비교함으로써.
결론
개방 수리에 부적합한 고위험 환자에서 창자/분지 스텐트 그래프를 사용한 수리의 가치는 명백하다.혈관내 기법과 혈관내 이식술/분지내 이식술 경험이 진화함에 따라,그리고 혈관내 이식술의 내구성이 입증되고 개선됨에 따라,우리는 제 4 형 타아스를 가진 환자들을 위한 선택 치료제로서 페바르가 더 자주 사용될 것으로 기대한다.
니콜라오스 칠림 파리스는 조지아주 애틀랜타에 있는 에모리 대학교 의과대학 혈관수술 및 혈관내치료 부문을 맡고 있다. 그는 자신이 없다는 것을 공개했다.이 기사와 관련된 재정적 이익.
조셉 제이. 리코 타 2 세,메릴랜드,미시시피는 조지아주 애틀랜타에 있는 에모리 대학교 의과대학 혈관수술 및 혈관내치료를 담당하고 있습니다. 그는 자신이 메드트로닉에 대한 지불자임을 공개했습니다. 그리고 의료 요리. 리코 타 박사는(404)727-8407 에 연락 할 수 있습니다[email protected].
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