천포창 임신 관리

대부분의 환자(61%)는 치료 후 1-2 개월 이내에 증상이 없었습니다.3 15 명의 환자를 대상으로 한 영국의 한 연구에서 8 명의 여성이 프레드니솔론 투여 시작시 전신 코르티코 스테로이드로 30-40 밀리그램/일 치료 받았다.
나머지 여성들은 강력한 국소 코르티코 스테로이드로 치료 받았다. 두 명의 환자는 난항성 질환에 대한 추가 면역 억제 요법이 필요했습니다.6

1 차 요법

국소 코르티코 스테로이드

경증 및 국소화 된 사전 물집이 생기는 페이지의 경우,보충 경구 항히스타민 제의 유무에 관계없이 중등도에서 강력한 국소 코르티코 스테로이드는 몸통과 말단에 대한 적절하고 첫 번째 요법입니다. 얼굴과 삼중 영역이 관련된 경우,가벼운 국소 스테로이드가 권장됩니다.4-7 임산부의 국소 코르티코 스테로이드의 안전성에 대한 체계적인 검토는 구강 안면 갈라진 틈이나 기형,조산 또는 사산과 같은 선천성 이상과의 유의 한 연관성을 발견하지 못했지만 매우 강력한 국소 코르티코 스테로이드와 낮은 출생 체중의 연관성이있는 것으로 보인다고 결론지었습니다.

전신 코르티코 스테로이드

경구 코르티코 스테로이드는 심한 경우 치료의 주류로 남아 있습니다. 경구 용 글루코 코르티코이드 치료는 0 의 용량으로 시작됩니다.질병 활동의 통제가 달성 될 때까지 5 밀리그램/킬로그램/일(또는 그 이하),해결 될 때까지 후속 테이퍼링. 정비 복용량은 질병의 엄격에 달려 있고 최소한도 효과적인 복용량은 어머니와 태아 둘 다에 부작용의 리스크를 감소시키기 위하여 이용되어야 합니다. 산후 발적의 경우에,복용량은 대응하게 증가되어야 합니다. 어머니는 쿠싱 증후군,골다공증,상처 치유 불량,줄무늬 형성,출산 및 수술 후 감염을 얻는 경향 증가,고혈압,임신성 당뇨병,자간전증 및 자간증과 같은 임신 특이 적 이환율의 악화와 같은 코르티코 스테로이드의 장기간 사용으로 인해 발생하는 부작용을 경험할 수 있습니다.13,14 페이지 환자의 사례 보고서는 임신성 당뇨병이 고용량 프레드니솔론의 주 후에 발생할 수 있다고보고했다.15

산모에 대한 영향 외에도 전신 코르티코 스테로이드의 사용은 태아에게 잠재적 위험을 유발할 수 있습니다. 자가 면역 물집이 생기는 장애와 전신 코르티코 스테로이드의 사용에 대한 연구에 따르면 프레드니손에 대한 태아 노출은 자궁 내 성장 지연,막의 조기 파열 또는 조산을 초래할 수 있습니다.14 소규모 연구에서는 구강 안면 갈라진 틈의 위험 증가가보고되었지만 대규모 연구에서는 결과가 일치하지 않았습니다.16,17 39 에 비해 페이지를 가진 여성의 연구 22 정상 대조군 전신 코르티코 스테로이드 치료가 임신 결과에 실질적으로 영향을 미치지 않는다는 것을 보여 주었고,임신 한 여성의 사용을 정당화합니다.18

모유에서의 프레드니손 전염은 어머니가 섭취 한 용량의 0.1%미만이며,이는 일반적으로 영아 내인성 코티솔 생산의 10.0%미만입니다.19 이러한 소량에서 중간 정도의 코르티코 스테로이드는 발달중인 유아에게 악영향을 미치지 않는 것으로 보입니다.; 그러나 섭취 후 2 시간 후에 최고 농도가 발생하기 때문에 복용 후 3-4 시간 간호를 권장합니다.20,21

2 차 요법

정맥 내 면역 글로불린

아이빅은 종종 코르티코 스테로이드 및 기타 면역 억제제의 기존 요법에 추가됩니다. 그것은 가혹하고,다루기 힘든 케이스에서 특히 가난하게 통제된 당뇨병 및 면역 억제와 같은 위험 요소가 공존하는 경우에 사용됩니다. 권장 복용량은 월간주기에서 2-5 일 동안 0.4 에서 0.5 그램/킬로그램/일 범위입니다. 프레드니솔론에 반응하지 않은 심상 성 천포창 환자 61 명을 대상으로 한 연구에서 이빅은 효과적이고 안전한 치료법이었습니다.22 여러 사례 보고에 따르면 임신 중 및 산후 기간 동안 페이지 환자에 대한 아이빅과의 성공적인 치료가 보고되었으며,따라서 아이빅은 임신 중 안전한 치료 옵션으로 간주됩니다.10,12,23-25 페이지 및 임신성 당뇨병을 가진 여성의 사례 보고서는 환자가 성공적으로 빅으로 치료되었고 증상이 치료 후 4 주 이내에 개선되었다고보고했습니다.10 아이빅은 또한 산전 페이지에 있는 스테로이드 살려주는 대리인으로 성공적으로 사용되었습니다.26 가장 흔한 부작용은 두통,피로,홍조 및 저혈압입니다.27

임신 중 혈장 분리술은 종종 글루코 코르티코이드와 같은 면역 억제제 또는 면역 억제제와 함께 사용됩니다. 재래식 치료에 반응하지 않는 중증 페이지를 가진 두 명의 임산부의 사례 보고서에 따르면 임신 중에 성공적이고 안전한 혈장 분리 치료가보고되었습니다. 두 경우 모두 전신 코르티코 스테로이드와 함께 특정 면역 응집을 사용했습니다. 면역성이 있는 응집 두 경우 전부에 있는 주목할 만한 부작용 없이 임상 증후의 급속한 개선 그리고 거의 완전한 정리를 유도했습니다.28,29 항히스타민 제와 피리독신 치료가 효과가 없었던 40 세 여성의 또 다른 사례 보고서에서 혈장 분리법은 피부 병변 및 가려움증의 신속한 해결로 수행되었습니다. 전신 코르티코 스테로이드는 고혈압으로 인해 사용되지 않았습니다. 부작용은 보고되지 않았습니다.(30)실패한 치료 사례도보고되었다: 26 개월 동안 지속 된 38 세 여성은 충분한 반응없이 고용량의 경구 프레드니솔론,아자 티오 프린 및 답손과 함께 5 번의 시험에서 혈장 분리술을 받았다.31 부작용은보고되지 않았지만 태아 성장에 영향을 줄 수있는 태반 미세 순환 및 혈역학에 대한 혈장 분리법의 해로운 영향은 임신 중에 사용할 때 고려해야합니다.32

면역흡입

전신 면역흡입은 고친화성 흡착기를 통해 분리된 혈장으로부터 신진대사를 선택적으로 제거할 수 있는 혈액정화 기술이다. 페이지 및 면역 흡수 환자에 대한 제한된 보고서가 있습니다. 조직 당류 코르티코이드에 부적당한 응답을 가진 페이지를 가진 40 세 임신부는 무료한 면역 흡수를 받고 개시 후에 8 주 모든 병변은 치유했었습니다;보고된 부작용이 없었습니다.33

제 3 선 요법

리툭시맙

리툭시 맵 및 페이지 환자의 사용에 대한 제한된 데이터가 있습니다. 사례 보고서에서,페이지 진단 31 세 여자는 심한 플레어 산후를 경험했다. 프레드니손 및 아자 티오 프린을 사용한 치료는 실패했으며 추가 답손과 이비그에도 불구하고 반응은 부분적이고 일시적인 개선이었습니다. 그녀는 리툭시 맵을 받았다 375 밀리그램/엠 2 및 완화 후 완료 6 치료 개월. 아무 부작용도 주의되지 않았습니다.34 또 다른 사례 보고서에서,그녀의 세 번째 임신에서 페이지 진단 36 세의 여성은 그녀의 다섯 번째 임신에서 리툭시 맵과 예방 치료를 받았다. 치료는 성공적이었고 증상이 재발하지 않았습니다. 이 때문에 불충분 한 데이터의 임신 중 리툭시 맵을 방지하는 것이 좋습니다,하지만이 사례 보고서는 어머니 또는 태아에 부작용의 흔적을 보이지 않았다.35

사이클로스포린

사이클로스포린은 칼시 뉴린 억제를 통해 작용하는 강력한 면역 억제제입니다. 그것은 높은 양에 있는 태반을 교차하고,그러나 신생에서 급속하게 맑게 되고 아주 과다 복용에서 사용될 경우를 제외하고 동물성 모형에서 기형 발생,돌연변이 유발성,골수 독성 이기 위하여 보이지 않았습니다.36 임신 중 사이클로스포린 요법은 독성이없는 것으로 간주되며 기존 치료에 불응성자가 면역 질환 환자에게 안전한 대안이 될 수 있지만 임산부에 대한 데이터가 희박하기 때문에 사용을주의 깊게 모니터링해야합니다.37 임산부의 안전성에 관한 이용 가능한 데이터는 대부분 이식받는 사람으로부터 왔으며,이러한 연구에서 사이클로스포린은 기형 빈도 또는 낮은 출생 체중의 비율을 증가시키는 것으로 보이지 않았다.38,39 이용 가능한 데이터에 대한 검토는 미숙아 비율 증가와 관련이있을 수 있다고보고합니다.39

페이지 치료에 효능이 입증되고 모든 발표된 사례에서 보고되었다. 사이클로스포린은 다른 면역억제제와 함께 사용되어 왔다. 심한 영구 페이지 17 세의 사례 보고서에서,사이클로스포린은 프레드니솔론 및 이빅 치료와 함께 사용되었다. 그녀는 20 주에 페이지 진단을 받았고 임신 30 주에 자궁 태아 사망을 경험했습니다. 증상은 산후 지속적이었고 사이클로스포린 치료는 산후 7 개월에 시작되었습니다. 치료에도 불구하고 물집이 1.5 년까지 지속되었으며 호르몬 치료없이 주기적이고 지속적인 물집이 생기기 때문에 수 포성 천포창과 겹치는 것으로 생각되었습니다.12 전신 코르티코 스테로이드와 아자 티오 프린으로 성공적으로 치료되지 않은 심한 산후 페이지를 가진 26 세 여성의 사례 보고서에서 환자는 치료가 이빅과 사이클로스포린의 조합으로 변경되었을 때 1 주일 이내에 완화를 경험했습니다.23 주에 페이지 진단을받은 26 세 여성에 대한 또 다른 사례 보고서는 30 주에 경구 사이클로스포린과 함께 프레드니솔론 치료 후 질병 관리를 달성했습니다. 태아 성장 제한은 산전 적으로 발견되었지만 신생아에서는 다른 이상이 발견되지 않았습니다.40 페이지 3 명의 환자는 프레드니솔론과 함께 사이클로스포린으로 치료 받았다:27 주에 페이지 진단 및 31 주에 진단 된 1 명의 환자에서 산후로 진단 된 환자 중 2 명에서 항문으로 시작되었다. 사이클로스포린은 내약성이 우수하고 2-5 주 내에 완화를 달성했습니다. 항문으로 치료받은 환자는 35-36 주에 자발적인 조산을 경험했으며 두 명의 신생아는 성장 제한,항문으로 사이클로스포린을 투여받은 환자.41

고려해야 할 다른 부작용은 자간전증,임신성 고혈압 및 임신성 당뇨병입니다.37 또한 신부전,골수 억제,모발 성장 증가,두통 및 암과 관련 될 수 있습니다.

시클로 포스 파 미드

시클로 포스 파 미드는 광범위한 사용법을 가진 면역 억제제입니다. 산후 기간 동안 지속적인 페이지가있는 환자에서 경구 프레드니손 이외에 사용되는 시클로 포스 파 미드에 대한 사례 보고서가 있습니다. 환자는 또한 항 인지질 항체 증후군을 가지고있었습니다. 그녀는 임신 중에 진단 받았고 불충분 한 결과로 경구 프레드니손에서 시작했습니다. 출산 후 물집이 계속되었고 산후 8 개월 동안 치료 요법에 아자 티오 프린이 추가되었습니다. 아자 티오 프린은 상승 된 간 효소의 결과로 4 주 후에 중단되었다;그녀는 대신 시클로 포스 파 미드에서 시작되었습니다. 그녀는 보고한 부작용 없이 완전한 면제를 산후 18 달 경험했습니다.42 임신 중에 사용할 때 시클로 포스 파 미드의 부작용에 대한 몇 가지보고가 있으며,임신 전에 중단하고 임신 중에 피해야한다고 결론 지었다. 부작용으로는 성장 지연,발달 지연,두개 안면 결함 및 사지 이상이 있습니다.43

답손

답손은 항 염증 효과에 사용될 수 있습니다. 그것은 각종 결과를 가진 가혹하고,지속적인 페이지를 가진 환자에 있는 부신 피질 호르몬에 보조제로 사용됩니다.4,9,31,34 답손은 임신부안에 부작용에 부족한 자료때문에 임신동안에 이용하면 안된다. 경구 답손의 심각한 부작용으로는 용혈 및 간 염증이 있습니다. 답손으로 치료 된 말라리아를 가진 임산부에 대한 검토는 불리한 산모 또는 태아 결과를보고하지 않았습니다. 두 선천성 이상이보고되었지만 인과 관계가 확립 될 수 없었다.44 포도당-6-인산 탈수소 효소 결핍 환자의 경우 용혈성 빈혈이 발생할 위험 때문에 답손을 피해야합니다. 치료를 시작하기 전에 포도당-6-인산 탈수소 효소 결핍에 대한 혈액 샘플 검사를 지시해야합니다.45 신생아 황달은 또한 임신 도중 답손의 사용으로 보고되고 신생아 용혈을 위한 대조군과 함께 감시되기 위하여 건의됩니다.46

메토트렉세이트

메토트렉세이트는자가 면역 수 포성 분열에서 질병 활성을 조절하는데 효과적이다.47 메토트렉세이트는 높은 기형 유발 위험,태아 독성 및 자연 유산으로 인해 임신 중에 금기이며 임신 중에는 피해야합니다.48 메토트렉세이트 치료는 남성과 여성 모두에서 임신 최소 3 개월 전에 중단하는 것이 좋습니다.14 모유 수유는 또한 모유로 옮겨지기 때문에 금기입니다.20 메토트렉세이트는 산후 11 년 동안 증상이 지속되는 중증 페이지 환자에게 유용하지 않은 것으로보고되었습니다.49

아자티오프린

아자티오프린은 합성 퓨린계 유사체이다.14 그것은 각종 결과와 더불어 산후 기간에 있는 가혹하고,지속적인 페이지를 가진 케이스에 있는 조직 부신 피질 호르몬에 부가물로,사용되었습니다.24,26,31,34,50 고용량 전신성 프레드니솔론에 반응하지 못한 임신 모두에서 35 세 여성의 사례 보고서에서,환자는 이빅으로 성공적으로 치료 한 후 아자 티오 프린으로 치료하여 산후 증상을 적절하게 조절했습니다. 산후 6 개월 동안,그녀는 경구 코르티코 스테로이드에도 불구하고 플레어를 경험했으며,아자 티오 프린으로 1 밀리그램/킬로그램/일의 용량으로 시작했습니다. 그녀의 질병 활동은 안정적으로 유지되었고 치료는 8 개월 동안 계속되었습니다. 질병의 자발적인 해결책 또는 주어진 처리의 결과다는 것을 말하는 것은 가능하지 않았습니다. 부작용은 보고되지 않았습니다.26 다른 두 가지 경우에는 치료가 효과가 없거나 부분 반응 만있었습니다.24,34

아자 티오 프린은 골수 억제,간 손상 및 과민 반응을 일으킬 수 있습니다. 임신 한 여성은 선천적 결함의 위험이 적기 때문에 아자 티오 프린으로 치료하면주의 깊게 모니터링해야합니다. 주요 위험은 조산아와 낮 출생 무게 유아입니다,그러나 산발적 인 변칙 및 혈액학 독성은 또한 보고되었습니다.14 다양한 적응증에 대해 임신 초기에 아자 티오 프린을 복용 한 476 명의 여성을 대상으로 한 연구는 선천성 기형의 비율이나 패턴이 통계적으로 유의하게 증가하지 않고 조산아 및 저 출생 체중 유아의 위험 증가를 뒷받침합니다.51 모체 아자티오프린에 노출된 모유수유 유아에서는 부작용이 보고되지 않았다.20

고세렐린

고세렐린은 황체화 호르몬 방출 호르몬 유사체이다. 고용량 코르티코 스테로이드로 치료 10 년에도 불구하고 지속적인 증상이 심한 페이지 진단을받은 46 세 여성의 사례 보고서에서 고세 렐린으로 치료를 시작한 후 6 개월 이내에 완전한 관해를 경험했습니다.52 고세렐린 치료는 태아 위험을 보고하는 인간과 동물 모두에 대한 연구가 있기 때문에 임신 중에는 안전하지 않은 것으로 간주됩니다.53

Ritodrine

Ritodrine 는 교감하는 약으로 작동 β-agonist. 전신 코르티코 스테로이드에 내성이있는 중증 페이지 진단을받은 여성의 사례 보고서에서 환자는 임신 중에 4 세 리토 드린 치료가 시작될 때 모든 증상의 완전하고 신속한 완화를 경험했습니다. 경구 리토 드린은 임신과 함께 코르티코 스테로이드의 철수를 허용 한 다음 분만까지 정상적으로 진행됩니다.54

독시사이클린/미노사이클린과 니코틴아미드

독시사이클린과 니코틴아미드는 상승성 항염증제 및 항아폽토제 효과로 인해 종종 짝을 이루며 천포창 환자에게 스테로이드 절약 요법으로 유용하다고 제안된다.55 그것은 부신 피질 호르몬과 비교된 몇몇 부작용에 더 안전하 그의 동시 건강 상태가 조직 스테로이드의 사용을 제외하는 페이지를 가진 환자에서 유용할 수 있습니다.56

지속적 페이지를 가진 2 명의 환자에 대한 사례 보고서는 독시사이클린 및 니코틴 아미드로 성공적인 치료를보고했다. 첫 번째 환자는 2 년 동안 지속되는 산후 플레어를 경험 한 38 세 여성이었습니다. 그녀는 전신 코르티코 스테로이드,아자 티오 프린,답손 및 혈장 분리법을 포함한 여러 가지 치료 전략을 시도했으며 모두 부분 개선 만했습니다. 그녀는 고혈압과 쿠싱 로이드 습관을 개발했으며,코르티코 스테로이드의 테이퍼와 병행하여 독시사이클린 및 니코틴 아미드 치료가 시작되었습니다. 수 포성 병변은 치료 후 4 주 이내에 사라졌습니다. 두 번째 환자는 산후 지속적인 병변이 있었고 국소 스테로이드의 부분적인 효과 만있었습니다. 그녀는 모유 수유를 마친 후 독시사이클린과 니코틴 아미드로 성공적으로 치료 받았고 2 개월 이내에 완전한 완화를 받았습니다.56 산후 12 개월 동안 지속되는 증상을 가진 24 세 여성의 또 다른 사례가 미노사이클린과 니코틴 아미드를 더 낮은 용량의 프레드니솔론과 함께 성공적으로 치료 한 것으로보고되었습니다. 그녀는 그녀의 첫번째 임신에 있는 페이지 진단되었다 그러나 조직 스테로이드의 과다 복용을 가진 쿠싱고이드 습관성을 개발했습니다. 따라서 대체 요법은 좋은 결과로 테스트되었으며 치료가 시작된 후 3 개월 후에 더 이상 물집이 없었습니다.57

테트라 사이클린은 기형 발생,치아 변색,뼈 성장 장애 및 모성 간독성에 대한 위험이 증가하며 임신 중 또는 모유 수유 중에 투여해서는 안됩니다. 독시사이클린의 기형 유발 효과는 문서화되지 않았지만 데이터는 제한적이며 피해야합니다.58

보조 요법

항히스타민 제

경구 항히스타민 제는 가려움증 완화에 사용됩니다. 그(것)들은 화제 조직 스테로이드와 조화하여 통제에 있는 현상 및 질병을 지키기 위하여 보통 이용됩니다. 1 세대 경구 항히스타민 제 클로르 페니라민 또는 2 세대 로라 타딘 및 세티 리진이 적합한 선택이다. 임신 중 1 세대 항히스타민 제의 안전성
을 조사한 메타 분석에서 200,000 건의 첫 번째 삼 분기 노출은 기형 유발 위험이 증가하지 못했습니다.59 2 세대 항히스타민 제는 임신 한 여성에서 잘 연구되지 않습니다; 그러나 코호트 연구 및 메타 분석에서 세티 리진은 주요 기형 또는 기타 불리한 태아 결과의 위험 증가와 관련이 없었습니다.60 모유 수유 중에 사용하는 것이 안전한 것으로 간주됩니다.21

기타 치료법

약물 외에도 멘톨이나 프라 목신을 함유 한 피부 연화제 및 오트밀 욕조와 같은 가려움증을 줄이기위한 잠재적으로 유용한 다른 방법이 있습니다.6 자외선 치료는 새로운 물집 형성을 촉진 할 수 있기 때문에 상대적으로 금기입니다. 드레싱과 화제 항균제는 침식된 지역에 이차 감염을 방지하기 위하여 적용되어야 합니다. 손상되지 않은 큰 물집은 멸균 된 큰 구멍 바늘로 배출 될 수 있지만 물집을 풀지 않도록주의해야합니다.53

결론

페이지 치료는 불리한 임신 및 태아 결과를 줄이는 데 중요합니다. 구두 항히스타민제의 유무에 관계없이 조직 당류 코르티코이드는,페이지를 위한 치료의 첫번째 선에 남아 있고 임신과 산후 기간 도중 상대적으로 안전합니다. 반응이없는 경우 환자는 전신 면역 흡수,침체 및 체액 침체의 혜택을 볼 수 있습니다. 지속적인(출생 후)증상의 경우,사이클로스포린,사이클로 포스 파 미드,답손,아자 티오 프린,리툭시 맵 또는 메토트렉세이트와 같은 전신 면역 억제제가 도움이 될 수 있습니다. 제한된 데이터가 있지만 성공적인 결과를 얻은 다른 대안으로는 독시사이클린/미노사이클린,니코틴 아미드,리토 드린 및 고세 렐린이 있습니다.

임신 중 의심의 여지없이 안전한 약물은 없으며 전신 치료는 가능한 한 가장 짧은 노출 기간 동안주의해서 가능한 가장 낮은 용량으로 처방되어야합니다.