초음파 유도 정맥 배치를위한 기술

불안정한 투석 환자가 아직 접근 할 수 없다는 뉴스로 인해 바쁜 저녁 교대가 중단되었다고 상상해보십시오. 마지 못해,당신은 환자의 방으로 초음파를 끕니다. 근육의 층 아래에 묻혀,작은 정맥이 근처에 자리 잡고 신경 협박 동맥 아래에 숨어. 설상가상으로 환자는 점점 더 좌절하고 있습니다. “이것은 항상 발생합니다. 나는 그들에게 내 마지막 피코 라인을 제거하지 말라고 말했다. 초음파 유도 정맥 주사를 사용하면 성공적인 캐뉼라가 개선되고 합병증이 감소하지만,이와 같은 경우 많은 응급 제공자가 이러한 기본 절차를 원망하고 심지어 두려워하게되었습니다.1-4 아래,우리는 당신의 성공을 증가시키고 중앙 라인 배치와 관련된 위험을 피하기 위해 추가 기술을 제공합니다.

문제:좋은 정맥을 볼 수 없습니다.

해결책:원위부를보세요.

전통적으로,대부분의 실무자는 초음파 유도 접근을 시도 할 때 전 큐비탈 포사에 근위를 스캔합니다. 더 짧고 더 작은 계기 바늘을 이용하고 있는 동안 원심 보는 것을 고려하십시오. 이 접근법은 더 많은 근위 정맥을 손상시키지 않음으로써 혈관 보존을 허용합니다. 또한,작은 게이지 바늘은 종종 적절한 소생 기능을 제공합니다(즉,20 게이지 바늘은 시간당 3,900 밀리리터를 주입 할 수 있음).

대부분의 환자에서 방사형 정맥은 정맥 배치를위한 합리적인 후보입니다. 종종,이들은 요골 동맥에 그들의 크기 그리고 근접 때문에 할인됩니다. 그러나 반경은 이러한 혈관을 안정화시켜 배치 중 및 배치 후에 카테터를 굴리거나 제거 할 가능성이 적습니다. 우발적 인 동맥 천자의 위험은 적으며 영구적 인 부작용은 거의 없습니다(<1%).5-7

팔뚝의 방사형 측면을 따라 지느러미 손에서 달리는 표면 정맥 인”인턴 정맥”이 또 다른 표적입니다. 가능하면 손이 여전히 쉽게 움직일 수 있도록 카테터를 손목 근위에 놓습니다.

문제:정말 작은 정맥 만 보입니다.

해결책:정맥 사이의 와이 모양의 접합부를 찾으십시오.

작은 표면 정맥도 성공적으로 캐뉼러 할 수 있습니다. 일반적인 제한 요소는 바늘 끝 시각화 및 혈관 붕괴입니다. 트랜스듀서 압력을 최소화하면 정맥이 붕괴되는 것을 막을 수 있지만,심지어 카테터는 초음파 섀도잉 아티팩트를 만들어 정맥과 바늘 끝의 위치와 관련하여 작업자를 혼동시킬 수 있습니다.

두 개의 정맥이 합쳐지는 와이 모양의 접합부는 이와 같은 상황에서 특히 유용한 랜드 마크입니다(클립 1). 이 정맥 접합부(그림 1)에 접근함으로써 바늘은 전체 혈관 코스와 평행하게 유지하면서 혈관 벽에 수직으로 구멍을 뚫을 수 있습니다.

캐뉼링에 와이-모양의 접합부,먼저 피부에 위치뿐만 아니라 각 가지의 방향을 원위 및 근위. 그런 다음 원위 가지 사이의 피부에 구멍을 뚫습니다. 수렴 할 때까지 두 원위 가지 사이를 유지하는 바늘을 전진시킵니다(클립 2). 바늘이 더 큰 근위 정맥에서 보일 때까지 접합부를 향해 계속하십시오.

문제:바늘 끝을 잘 볼 수 없습니다.

해결책:트랜스듀서가 바늘에 수직이 되도록 프로브를 움직입니다.

음파가 0 의 입사각으로 프로브 뒤로 직접 반사 될 수 있기 때문에 바늘이 초음파 빔에 수직으로 앉을 때 음향 복귀가 극대화됩니다. 짧은 축(가로보기)에 4 를 배치 할 때,바늘과 90 도 각도를 유지하기 위해 작업자로부터 약간 멀리 프로브를 기울이면 바늘 끝의 시각화가 현저하게 향상됩니다(그림 2). 즉,이 틸팅(또는”힐 인”)기동으로 인해 빔이 작업자를 향해 다소 캐스팅되고 즉시 바늘을 강조 표시합니다.도 8 에 도시된 바와 같이,삽입의 더 얕은 각도를 채용하는 것은 또한 삽입 전 또는 후에 바늘 끝의 경사를 위로 이동시킬 수 있는 것처럼,프로브를 이동시키지 않고 시각화를 향상시킬 수 있다.

문제:정맥은 내가 가까이 가자마자 내게서 멀어진다.

해결책:측면에서 접근 해보십시오.

특히 탈수 된 환자 또는 경화 된 혈관이있는 환자의 경우 바늘이 접근함에 따라 정맥이 쉽게 붕괴되거나 인공물 뒤에 퇴색합니다. 이러한 상황에서,한쪽보다는 위에서 정맥을 접근. 이를 위해 의도적으로 피부를 외측 또는 내측으로 관통시킵니다. 사전 바늘 약 1 센치메터 때까지 거짓말 함께 정맥. 그런 다음 그 옆에서 배를 목표로하십시오. 이 기술을 사용하면 바늘 인공물(예:잔향,혜성 꼬리,측엽,빔 너비 또는 총검 인공물)은 선박의 시각화를 방해하지 않습니다.9

문제:상지에 큰 상완 정맥이 있지만 좋은 각도를 얻을 수 없습니다.

해결책:팔을 외부에서 돌리십시오.

대부분의 환자에서 상완정맥은 상완동맥과 정중 신경을 따라 상지의 내측을 가로지르면서 이두근 근육 깊숙이 자리 잡고 있다. 그 위치는 상완 정맥 캐뉼레이션을 어렵고 위험하게 만듭니다. 그럼에도 불구하고,급속한 유동성 행정을 위한 값을 헤아릴 수 없는 접근 포인트이고 말초 혈관 압박자 주입을 위한 안전한 선택권일 수 있습니다. 접근을 촉진하기 위하여는 외면적으로 수시로 정맥에서 신경 및 동맥을 멀리 멀리 미끄러지는 어깨를 자전하십시오.

문제: 나는 플래시를 얻고 바늘이 선박에 것처럼 보인다,그러나 나는 카테터를 스레드 수 없습니다.

해결책:바늘이 허브가 될 때까지 전진하십시오.

이 일반적인 시나리오는 일반적으로 바늘 끝이 내부 또는 외부 혈관 벽을 해부하고 있거나 밸브 및 비틀림이 발전을 방해하기 때문입니다. 두 경우 모두,해결책은 바늘을 가능한 한 멀리 전진시키고 팁이 용기(클립 3)에서 명확하게 시각화되도록하는 것입니다. 바늘을 더 멀리 전진하는 것은 추가 고통을 일으키는 원인이 되지 않으며,정관을 통해서 그것을 항해하는 것은 연약한 조직을 통해서 보다는 현저하게 더 쉽고,더 빠르고,더 안전합니다. 또한,바늘을 곡선 주위 또는 합체 용기로 향하게하면 작업자가 배치를 더 정확하게 확인할 수 있습니다.

특히,카테터 전진의 어려움은 특히 복잡한 정맥 신경총이 종종 형성되는 전 큐비탈 포사에서 흔합니다. 짧은 카 테 터를 사용 하 여 랜드마크 가이드 4 액세스에 대 한 이상적인 자리,초음파 액세스를 위한 전 정맥을 피하는 것이 좋습니다.

문제:여전히 상지의 정맥을 볼 수 없습니다.

해결책:다른 곳을보십시오.

초음파 유도 정맥 배치를위한 다양한 옵션이 상지를 넘어 존재합니다. 여기에는 외부 경정맥과하지의 표면 정맥 및 복벽이 포함됩니다. 골내 접근 및 중심 정맥 캐 뉼레이션은 실행 가능한 옵션으로 남아 있습니다.

• 소아 전용 초음파 유도 정맥 진주를 찾고 계십니까? 펨 진주 확인:소아 초음파 유도 말초 정맥 접근.
• 무균 접근이 걱정 되십니까? 초음파 유도 주변 4:그것은 당신이 덮여있다 우리의 행동을 정리하는 시간이다.

1. 코스타 티노,파리 크 에이,사츠 더블,포 티크 제이. 초음파 유도 말초 정맥 접근 대 정맥 접근이 어려운 환자의 전통적인 접근법. 앤 에머그 메드. 2005;46(5):456-461. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271677.

2. 복잡한 말초 정맥 접근에 대한 초음파 안내:체계적인 검토 및 메타 분석. 2013;30(7):521-526. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22886890.

3. 초음파 유도 말초 정맥 접근: 메타 분석 및 체계적인 검토. 액세스. 2015;16(4):321-326. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25656255.

4. 비노그라드,첸,우드 포드,등. 응급실에서 예측 된 어려운 정맥 내 접근을 가진 어린이의 첫 번째 시도 성공을 개선하기위한 초음파 지침:무작위 통제 시험. 앤 에머그 메드. 2019;74(1):19-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31126618.

5. 요골 동맥 캐뉼레이션:최근의 해부학 및 생리 학적 조사에 대한 포괄적 인 검토. 아네스아날 2009;109(6):1763-1781. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19923502.

6. 임상 검토:마취 및 집중 치료 의학에서 혈역학 적 모니터링에 사용되는 말초 동맥 카테터의 합병증 및 위험 인자. 치명타 치료. 2002;6(3):199-204. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133178.

7. 수술 또는 의료 집중 치료실에서 동맥 카테터 사용의 적응증 및 합병증:4932 명의 환자 분석. 1998;64(2):127-131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9486883.

8. 초음파:기본적인 이해와 언어 학습. 2010;4(3):55-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21472065.

9. 마취 실습에서 바늘 관련 초음파 인공물 및 그 중요성. 브로 제이 아나스. 2014;112(5):794-802. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24566811.

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응급초음파학과 조감독
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