폐 펌프 관상동맥 우회술/순환

폐 펌프 관상동맥 우회술

폐 펌프 관상동맥 우회술/순환

폐 펌프 관상동맥 우회술

그녀의 과거 병력은 여러 혈관 위험 인자(흡연,고혈압,이상 지질 혈증 및 당뇨병)의 존재를 제외하고는 눈에 띄지 않습니다. 관상 동맥 조영술은 왼쪽 전방 하강,두 번째 둔각 한계 및 오른쪽 관상 동맥과 관련된 삼중 혈관 질환뿐만 아니라 운동성 전방 및 열등한 벽을 30%의 추정 배출 분율로 나타냈다. 경동맥 쌍방향은 우측 내 경동맥의 40%협착증과 좌측 내 경동맥의 60%협착증을 나타냈다. 흉부 엑스레이는 석회화 된 오름차순 대동맥 가능성을 보여주었습니다. 환자는 관상 동맥 우회술(관상 동맥 우회술)수술을 고려하기 위해 추천되었습니다. 지 부인은 오프 펌프 배관에 대한 후보입니까? 오프 펌프 배설 수술에 대한 의사 결정을 용이하게하는 적응증,예방 조치 및 고려 사항은 무엇입니까?

기존의 관상 동맥 수술은 심폐 우회술을 사용하여 심장 외과의 사는 심폐 마비에 의해 체포 된 움직이지 않는 심장을 수술 할 수 있도록합니다. 이 외과 의사가 더 큰 제어 및 정밀도로 여러 관상 동맥을 우회 할 수 있기 때문에,심근 혈관 재 형성을위한 황금 표준 수술이되었다. 그러나,최근에는 외과의사가 심폐소생술 없이 배설 수술을 할 수 있는 기술의 개발 및 사용에 대한 관심이 증가하고 있다.

는 양성 개입이 아닙니다. 그것은 주로 혈액 순환으로 세포 및 체액 매개체의 활성화에 의해 유도 하는 전신 염증 반응에 관련 된 불리 한 결과의 번호와 연결 됩니다. 이 펌프 유발 염증 반응의 생화학 적,세포 적 및 분자 적 측면은 수술 후 심근,신장 및 신경 기능 장애,응고 병증,호흡 부전 및 다중 장기 기능 장애에 기여하는 것으로 생각됩니다.1,2 온 펌프 캡시드는 또한 혈액 성분 및 지질의 기체 및 미립자 물질의 미세 색전증과 관련이 있으며,수술 후 신경 및인지 기능 장애의 발달에 연루된 과정입니다.

수술실 기술의 개발 및 응용은 대부분 심폐소생술 없이 관상 동맥 심장 수술을 수행 하 여 이러한 불리 한 결과의 발생률 및/또는 심각도 감소의 희망에 의해 구동 되었습니다. 이 기술에 대한 자극은 조기 사망률,4-7 초기 신경인지 기능 장애,8-11 뇌졸중,7,12-14 및 신장 장애 감소를 나타내는 보고서에 의해 주도되었습니다.

성공적인 수술방법은 목표 관상동맥에 접근하기 위한 심장 포지셔닝의 최적화,원위 문합 부위 주변의 국소 심장벽 운동을 약화시키기 위한 심장 안정화,그리고 원위 문합 부위를 적절하게 시각화하면서 관상 관류 중단으로 인한 심근 손상을 최소화하는 기술에 달려 있다.

심장 포지셔닝

펌프 내 배변과 달리 수술실 수술과의 혈역학 적 타협은 심장 포지셔닝 중 우려 사항입니다. 심장 출력,평균 동맥압,뇌졸중,좌심실 말기 이완기 압력 및 우심방 압력과 같은 혈역학을 변경할 수 있습니다. 예상대로,심혼이 심혼의 전방 양상과 비교된 옆 벽을 드러내기 위하여 있을 때 더 중대한 변화는 발생합니다.18-20 이러한 혈역학 적 효과는 주로 기존의 심낭 수축 봉합사 또는 봉합 된 스톡리넷을 사용하여 심장이 변위 될 때 발생하는 압축 및 기하학적 왜곡과 관련이 있습니다.19 환자를 트렌 델렌 부르크 위치에 두는 것 외에도 유체 및 이방성 사용은 이러한 효과를 제한 할 수 있습니다.21

수술실 동안 사용할 수 있는 심장 위치 결정 장치는 일반적으로 정점 또는 비 정점 부착으로 심장을 끌어 올리는 흡입 장치입니다(그림 1 및 그림 2). 정점 흡입 장치를 사용하여 표적 혈관 노출이 깊은 심낭 후퇴 봉합에 의한 노출과 비교할 때 기준선에 가까운 혈역학을 초래했다고보고했다.

심장 벽 운동 안정화

관상 동맥 절개술 부위에서의 국소 심장 벽 고정은 최적의 문합 봉합을 허용하는 데 필수적입니다. 외과 의사가 심장의 외막 표면에 로컬 압축 또는 대상 동맥 절개술 사이트를 둘러싼 외막에 끌어 진공 흡입에 의해 하나 심장의 작은 영역을 고정 할 수있다 장치의 숫자가 개발되었다. 다음과 같은 일부 장치 코로-바스크 시스템(코로 네오),실라 틱 스네어를 사용하여 대상 관상 동맥 혈관 주위를 반복 한 다음 작은 움직이지 않는 판에 고정하여 대상 혈관을 직접 고정시킵니다(그림 1). 심장 위치 결정과 마찬가지로 수술 중에 사용되는 심장 벽 고정 장치는 혈역학 적 안정성을 손상시킬 수 있으며,이는 압축 형 및 흡입 형 이모빌라이저 모두에서 관찰 된 효과입니다.22

수술 중 심근 허혈 예방

수술 중 국소 벽 운동 고정과 결합 된 박동 심장의 변위는 관상 동맥 혈류를 방해하고 심근 허혈에 기여할 수 있습니다.23,24 또한,수술 중 표적 관상 동맥 혈관의 일시적인 폐색은 일반적으로 원위 문합의 생성을 위한 적절한 시각화를 허용하도록 요구된다. 이것은 국소 심근 허혈을 유발하고 혈역학 적 불안정성에 기여할 수 있습니다.

관내 션트를 문합 혈관 내에 배치하여 우회 이식 중에 원위 관류를 허용 할 수 있습니다(그림 2). 몇몇 학문은 이 분로가 안전하다는 것을 보고해,국소 빈혈에서 지역 심근을 보호하고 좌 심실 역기능을 방지하.24-27 원위 국소 허혈은 일반적으로 국소화되고 일시적이며 잘 견디기 때문에,특히 폐색 된 혈관으로 우회하는 경우,션트는 관내 관상 동맥 조작 및 후속 이식 실패를 통한 혈관 손상의 위험을 최소화하기 위해 필요한 경우에만 사용됩니다.28

우회되는 관상 동맥을 통한 수동 및 능동 원위 관상 동맥 관류를 포함한 다른 기술이 개발되고 연구되었다.29-33 수동 원위 관상 동맥 관류는 일반적으로 대동맥 또는 대퇴 동맥에서 원위 관상 동맥 표적으로 혈액을 션트하는 반면,활성 관류는 인라인 펌프를 사용하여 원위 관상 동맥으로의 흐름을 증가시킵니다. 활성 원위 관상 동맥 관류 대 수동 원위 관상 동맥 관류의 생리 학적 효과를 조사한 연구는 활성 원위 관상 동맥 관류가 수동 관류에 비해 우수한 심근 보호를 제공한다는 것을 보여주었습니다.31,32

환자선택

외과의사가 외측 및 후방관상동맥에 안전하게 접근할 수 있도록 하는 기술 개발 이전에,전방혈관의 단일 또는 이중관상동맥 우회술이 필요한 환자,더 어린 경향이 있는 환자,그리고 좌심실 기능이 손상되지 않은 환자를 위해 수술을 예약했다. 심장 위치 및 안정화 장치의 개발로 모든 관상 동맥 영역을 다루는 여러 관상 동맥 우회술이 가능 해짐에 따라,수술실 수술은 합병증 위험이 높은 환자를 대상으로하여 수술실에서 가장 많은 이점을 얻을 수있었습니다. 이러한 환자는 노인이고 경동맥 질환,신장 기능 장애,만성 폐 질환,말초 혈관 질환 및 죽상 경화성 상승 대동맥 질환과 같은 동반 질환이있는 경향이있었습니다.34 기술이 발전하고 외과의들이 수술실 수술을 편안하게 수행함에 따라,보다 다양한 환자 집단이 배설 펌프를 시행하고 있다. 회고전 학문은 이 절차가 대부분의 환자에 의해 안전하고 잘 관대히 다루어진다는 것을 보여줍니다. 사실,이 기술을 일상적으로 사용하는 외과의 사는 최대 90%의 환자가 안전하게 수술을받을 수 있다고 생각합니다.35 또한,재수술을받은 자,당뇨병 환자 및 노인을 포함한 고위험 환자는 수술 후 수술로 가장 많은 혜택을 얻을 수 있습니다.36 혈역학 적 불안정성 또는 열악한 표적(즉,심장 내 및/또는 확산 된 혈관)은 수술에 대한 절대 금기 사항으로 간주됩니다. 기타주의 사항 및 상대적 금기 사항은 표 1 에 나와 있습니다.

최근 증거

지난 10 년간 수술실 수술에 대한 관심이 높아지면서 수술실의 안전성과 효능이 보고된 많은 연구들이 있다. 실제로,무작위 시험은 수술 후 초기 및 중기의 펌프 수술과 적어도 비교할 수있는 결과를 산출하며,수술 후 수술은 여러 분야에서 장점이 있음을 보여줍니다 37-44(표 2).

미래는 무엇을 잡고 있습니까?

지난 10 년 동안 다양한 인구에서 유망한 예비 결과와 함께 기술 혁신 기술에 대한 엄청난 관심을 목격했습니다. 장기 혈관 재생의 적절성을 둘러싼 질문은 여전히 남아 있습니다; 그러나 향후 몇 년 동안 후기 추적 관찰 결과는이 기술의 가장 중요한 고려 사항 중 하나 인 장기 이식편 개통과 관련이 있는지 확인하는보고됩니다. 한편,기술 안전 하 고 동등한,그렇지 않으면 더 나은,단기 결과 제공 하는 것 같다. 심장 외과의사가 기술에 더 안락하게 되는 때,년 2005 년까지,관상 동맥 심장 수술의 50%까지 떨어져 펌프 실행될 것으로 예상됩니다.45 수술실 수술은 기술적으로 더 까다로우며 더 가파르고 더 긴 학습 곡선을 가지고 있습니다. 심장 수술 연수생이 더 빈번하게됨에 따라,심장 수술 연수생은 정기적으로 그것을 레지던트 훈련에 통합 할 수있는 기회를 갖게됩니다. 봉합없는 관상 동맥 문합 커넥터와 같은 장치는 기술적으로 까다로운 절차를 더 쉽게 수행 할 수있는 것으로 변형시킬 가능성이 있습니다.46

부인은 왼쪽 전방 하강 동맥에 대한 왼쪽 내 흉부 동맥과 왼쪽 요골 이식편(왼쪽 내 흉부 동맥에서 벗어남)으로 두 번째 둔각 변위 및 원위 후방 하강 동맥(그림 3)으로 수술을 받았다. 그녀의 수술 전후 과정은 눈에 띄지 않았고 수술 후 4 일째에 병원에서 퇴원했습니다. 수술실 기술과 방사형 이식술을 사용하여 동맥경화성 대동맥의 조작이나 캐뉼레이션 없이 완전한 혈관재생술이 이루어졌다.

참고 증거

검토 과정에서 추가 된 여러 임상 시험 비교에 펌프 배설. 무작위 연구에서 칸 외 알 47 은 수술실 내 심근 손상이 적고 펌프 관상 동맥 수술만큼 안전하다는 것을 보여 주었지만 3 개월 후 이식편 개통률이 낮아 장기적인 결과에 영향을 미칠 수 있습니다. 에서 무작위 단일 센터 시험을 실시에서 300 명의 환자들이 필요한 관상동맥 우회로 수술,레가레 et al48 었을 증명할 수 모든 장점과 함께 OPCAB 측면에서 환자의 사망률을 평가 측면에서의 사망률,수혈,수술 전후의 경우,뇌졸중,새로운 심방 세동,흉골 부상 감염,나의 길이를 입원하게 만들었습니다. 비슷한 결론은 제롤라 등에 의해 도달되었다.49

각주