회음 접근을 통한 등쪽 음경 신경 차단,소아 할례를위한 꼬리 블록의 대안:무작위 대조 시험

추상

배경. 꼬리 블록(콜럼븀)와 결합 하는 전신 마 취는 할례 수술을 받고 소아 환자에서 일반적으로 수행 되었습니다. 그러나,몇몇 가혹한 합병증은 결합된 사용에 있는 꼬리 구획의 의심되었습니다. 꼬리 블록의 이러한 문제를 피하기 위해이 연구는 소아 할례 수술에서 꼬리 블록의 대안으로 초음파에 의해 유도 된 회음부를 통한 새로운 등쪽 음경 신경 차단을 소개합니다. 방법. 할례 수술 예정인 총 104 명의 소아 환자가 참여했으며 무작위로 두 그룹으로 나뉘어졌습니다. 후두 마스크를 삽입 한 후 흡입 된 세보 플루 란의 유도 및 유지 마취를 시행했습니다. 2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일 2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일 수술 후에 첫번째 진통성 수요에 시간은 2 개의 학문 그룹 사이에서 비교를 위해 모아진 중요한 자료입니다. 수술 전과 수술 중 심장 박동수와 호흡률 변화,심장 박동수를 떠날 때의 통증 점수 및 수술 후 첫 번째 배뇨에 걸리는 시간도 기록되어 진통 효과의 차이를 분석했습니다. 결과. 수술 전과 수술 중 두 그룹간에 심장 박동과 호흡률에 유의 한 차이가 발견되지 않았습니다. 통증 점수는 소아 환자가 파 쿠스를 떠나기 전에 비슷했습니다. 그러나 시간이 걸리는 첫 번째 방문에 수술 후에 그룹 DPNB 보다 짧은 그룹 CB. 그룹 데스피엔씨에 있는 환자들은 그룹 데스피엔씨에 있는 환자들보다 나중에 진통제를 요청했다. 또한,두 그룹간에 부작용의 유의 한 차이는 발견되지 않았다. 결론. 회음 접근을 통한 초음파 유도 등쪽 음경 신경 차단은 기본적으로 할례 수술을받는 소아 환자의 꼬리 블록에 대한 안전하고 효과적인 대안으로 작용할 수 있습니다. 임상 시험 식별자는 15006670 입니다. 프로토콜은http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=11319에서 사용할 수 있습니다.

1. 소개

할례는 소아과에서 수행되는 가장 일반적인 수술 절차 중 하나이며,그 비율은 미국에서 42~80%,영국에서 소년의 경우 7~10%,중국에서 거의 4%입니다. 꼬리 경막 외 차단,고전적인 등쪽 음경 신경 차단(랜드 마크 기반 및 초음파 유도),푸달 블록 또는 심지어 리도카인-프리로 카인 크림을 포함한 많은 국소 마취 기술이 통증과 합병증을 최소화하기 위해 포경 수술에 사용되었습니다.

전신 마취와 함께 단일 용량 꼬리 경막 외 블록은 할례 수술 절차를위한 효과적인 수술 중 및 수술 후 진통제를 제공하는 것으로보고되었습니다. 그러나,할례 수술을 위한 꼬리 경막외 구획의 사용은 오줌 보유 연기된 동원 및 더 낮은 말단 마비와 같은 몇몇 가혹한 합병증 때문에 질문되었습니다.

이 연구에서는 소아에서 할례 수술을위한 회음 접근을 통한 초음파 유도 등쪽 음경 신경 차단이 최근에보고되었습니다. 이 방법은 꼬리 블록 및 전신 마취의 결합 방법에 대한 잠재적 대안입니다. 이 임상 시험은 할례 수술을받는 어린이들에게이 새로운 신경 차단 기술의 안전성과 효과를 평가하는 것을 목표로합니다.

2. 재료 및 방법

제 2 부속병원 병원윤리위원회와 온주의과대학 유영아동병원(제 2 부속병원 병원윤리위원회)의 규제승인 2015-02). 이 연구는 또한 2015 년 6 월 28 일 중국 임상 시험 등록부에 등록되었습니다(등록 번호.: 2015 년 7 월에서 2017 년 5 월 사이에 온주 의과 대학의 두 번째 부속 병원 및 유영 아동 병원에서 수행되었습니다. 이 연구에 참여하는 모든 소아 환자의 부모 또는 법적 보호자로부터 정보에 입각 한 서면 동의서를 받았습니다.

총 110 명의 신체 상태 1~2 세 소년,7~14 세 일반 마 취에서 선택 과목 할례 수술에 대 한 예정 했다 정상적인 인식으로이 연구에 포함 했다. 제외 기준은(1)약물 알레르기 병력;(2)응고 기능 장애로 복잡함;(3)부모의 거부. 환자는 무작위로 그리고 균등하게 2 개의 평행한 그룹으로 분할되었습니다,엑셀 소프트웨어(마이크로소프트 오피스,2007 년 판)에 의해 생성된 난수와 더불어 그룹 디피앤비 및 그룹 콜럼븀.

환자는 사전 투약을받지 않았다. 비침습성 혈압,심전도,주변 산소 포화도,호흡률을 포함한 지속적인 비침습성 모니터링 항목을 모니터에서 획득했습니다.; 필립스,상하이,중국). 전신 마취는 공기 가스 흐름과 혼합 된 산소에서 세보 플루 란의 흡입에 의해 유도되고 유지되었다. 유도 후 22 그램 정맥 내(정맥 내)캐뉼라를 배치했습니다. 선택한 후두 마스크기도를 통해 자발적 호흡을 유지했습니다(공기-큐,삽관 후두기도,수은 의료(주). 그리고 흡입된 세보플루란은 0.8~1.0 맥으로 변형되어 유지되었다.

꼬리 블록은 의식의 손실 다음에 측면 위치와 그룹 콜럼븀의 환자에서 수행 하였다. 0 의 단일 주입.25%로피바카인(나로피나,아스트라제네카,스웨덴)+0.8%리도카인(리도카인 염산염 주사,중국 상하이 차오휘 제약 그룹),총 0.5 밀리리터/킬로그램,표준 해부학 적 랜드 마크 기술을 사용하여 투여 was.

그룹 디피플앤비 환자는 실시간 초음파 촬영의 지시에 따라 회음 접근을 통해 등쪽 음경 신경 차단을 받았다. 0.25%로피바카인+0.8%리도카인(총 부피 3-5 밀리람베르트)의 단일 주사가 우리의 이전 연구에서 상세히 설명된 바와 같이 주어졌다. 전술 한 바와 같이 전신 마취 절차를 수행 하였다. 그룹의 모든 환자에 대해 회음부를 완전히 노출시키기 위해 쇄석술 위치를 채택했습니다. 무균 슬립 커버로 덮인 선형 어레이 프로브(5~10 메가 헤르츠 또는 10-20 메가 헤르츠)가 초음파 안내 절차에 사용되었습니다. 이 프로브는 음낭의 피부 아래에 관상 평행 평면(그림 1)으로 배치하고 소노 사이트 엠 터보(미국 워싱턴 주 보셀 소노 사이트)로 스캔했습니다. 프로브를 조정 하 고 동맥 펄스와 쌍 성 기 신경 혈관 칼집 화면에 짧은 축 보기에 대칭으로 나타날 때까지 굳게 했다. 음경 깊은 등쪽 정맥,등쪽 음경 동맥,등쪽 음경 신경 및 신경 혈관 덮개 내부에 위치한 웅덩이 신경의 가지는 타원형 또는 둥근 구조로 식별됩니다. 초음파의 실시간 안내하에 바늘을 삽입하고 음경 신경 혈관 외장에 접근 할 때까지 천천히 진행했습니다. 음성 흡인 후,국소 마취제를 단일 주사로 투여 하였다. 초음파 이미지에서 주입 된 국소 마취제는 검은 색 저 에코 영역으로 표시되었으며,먼저 신경 혈관 외피의 한쪽을 채운 다음 반대쪽으로 퍼졌습니다(그림 2). 신경혈관 외피의 반대편에는 국소 마취제가 완전히 채워지지 않은 경우,신경혈관 외피의 반대편에는 바늘을 재배치하여 2 밀리리터의 국소 마취제를 추가로 투여하였다. 꼬리 블록과 등쪽 음경 신경 블록은 연구에 눈이 먼 경험이 풍부한 소아 마취 전문의에 의해 수행되었습니다. 수술 자극은 신경 차단 후 15 분 이상 적용되었습니다. 모든 할례는 수석 소아 외과 의사에 의해 동일한 수술 기법을 사용하여 수행되었습니다. 수술에 대한 모든 정보가 기록되었습니다.

그림 1

회음 접근을 통한 등쪽 음경 신경 차단에서 초음파 프로브의 위치. 그룹의 모든 환자에 대해 회음부를 완전히 노출시키기 위해 쇄석술 위치를 채택했습니다. 선형 어레이 프로브(5 내지 10 메가 헤르츠 또는 10-20 메가 헤르츠)는 초음파 안내 절차를 위해 사용되었다. 이 프로브는 관상 평행 평면에서 음낭의 피부 아래에 배치되고 소노 사이트 엠 터보(미국 워싱턴 주 보셀 소노 사이트)에 의해 스캔되었습니다.

(아)

(비)

(아)
(비)

그림 2

회음 접근을 통한 초음파 유도 등쪽 음경 신경 차단. (가)완전한 신경 차단 주사 전에 음경 신경 혈관 외피의 초음파 영상; (비)완전한 음경 주사 후 음경 신경 혈관 외피의 초음파 이미지. 초음파 이미지에서 주입 된 국소 마취제는 검은 색 저 에코 영역으로 표시되었으며,먼저 신경 혈관 외피의 한쪽을 채운 다음 반대쪽으로 퍼졌습니다.

수술 전과 수술 중에 심박수와 호흡률을 기록하고 비교하기 위해 5 개의 특정 시점이 설정되었습니다.; 티 4,포피의 마지막 부분을 바느질하는 시간;티 5,후두 마스크를 꺼내는 시간. 치료 진통제 조치는 의무 마취 전문의에 의해 결정됩니다.

수술 시술을 받은 모든 환자는 모든 생명 징후가 정상으로 돌아올 때까지 마취후 치료실에서 관찰되었고,수술 병동으로 다시 보내졌다. 파 쿠를 떠나기 전에,모든 환자는이 시험에 눈을 멀게 마취 간호사에 의해 두 개의 통증 등급 척도를 사용하여 수술 후 통증 점수를 평가 하였다. 통증 평가(0 에서 10 까지의 등급)에 수치 등급 척도가 사용되었습니다. “전혀 고통 없음”에 대한 0 과”최악의 상상할 수있는 고통”에 대한 10.”). 파쿠에서의 체류 시간,첫 번째 배뇨 시간 및 부모 나 자신이 요구하는 첫 번째 진통제의 시간도 기록되었습니다. 구역질 구토,더 낮은 사지의 마비 및 수술 후에 2 일 안에 그밖 수술 후 합병증과 같은 역효과는 또한 기록되고 비교되었습니다.

3. 통계 분석

샘플 크기는 상업적으로 구입 한 소프트웨어를 사용하여 파일럿 연구 결과를 기반으로 계산되었습니다. 88 명의 환자(엔=44)를 포함한 연구는 그룹 디피플과 그룹 사이 어린이의 첫 번째 진통 요구시 유의 한 차이를 감지 할 수있는 힘(90%)을 가질 것입니다. 중퇴를 고려하여 그룹 당 52 명의 환자(총 104 명의 환자)를 등록하기로 결정했습니다.

모든 데이터는 상업적으로 구매한 통계 소프트웨어를 사용하여 분석되었다.,시카고,일리노이,미국). 그룹 연령,체중,신장 및 체질량 지수를 검사하는 데 사용되었습니다. 심장 박동 및 호흡 속도의 서로 다른 시간 지점에서 데이터를 반복 측정의 분산 분석에 의해 분석 되었다. 학생의 티테스트는 수술과 파쿠의 기간 동안 그룹을 비교하기 위해 채택되었다. 만-휘트니 유 검사는 통증 점수,첫 번째 배뇨 시간 및 그룹의 첫 번째 진통 요구 시간을 검사하는 데 사용되었습니다. 주파수 또는 속도로 표현 된 양적 데이터 세트는 카이 제곱 테스트 또는 피셔의 정확한 테스트를 사용하여 비교되었습니다. 계산 된 피 값은 통계적 유의성으로 0.05 보다 작았습니다.

4. 결과

총 104 명의 환자가 등록되었습니다. 14 명의 중퇴자로 90 명의 환자를 모집하고 최종적으로 분석했으며,47 명은 그룹 중퇴자 및 43 명은 그룹 중퇴자였습니다(그림 3). 모든 환자는 꼬리 블록 또는 등쪽 음경 신경 차단으로 전신 마취하에 수술을 완료했습니다. 이 연구에서 심각한 합병증은 발생하지 않았습니다. 환자의 특성은 표 1 에 나와 있습니다. 두 그룹 사이의 평균 연령,체중,신장 및 체질량 지수에서는 차이가 발견되지 않았습니다(모든 피 값은 0.05 이상). 초기 바늘 흡인이나 혈종의 양성 혈액은 할례 중 및 후에 발견되지 않았습니다. 표 2 와 같이 수술 기간이나 파쿠에서의 체류 시간에 유의 한 차이는 발견되지 않았다.

그림 3

본 연구의 배우자 흐름도.

심장 박동수 또는 호흡률 변화에 유의 한 차이는 그림 4 로 제시된 모든 5 개의 타임 포인트(모든 피 값이 0.05 이상)에서 두 그룹간에 관찰되지 않았다. 또한,환자가 두 그룹 사이에 파 쿠를 떠날 때 통증 점수에 유의 한 차이가 없었다(표 2). 그러나,시간을 촬영을 처음 배뇨 수술 후에 그룹 DPNB 보다 짧은 그룹 CB(131.3±21.20.5 분,피<0.01)에 비해 첫 번째 진통제를 요청했다. 47 명 중 9 명의 소년들이 신경혈관 외피의 반대편에서 국소 마취제 2 밀리람베르트 주사를 추가로 받았다.

(아)

(비)

(1)
(2))

그림 4

두 그룹 간의 수술 전 및 수술 중 심장 박동수와 호흡률의 변화:그룹 음경 신경 차단,등쪽 음경 신경 차단 및 그룹 관상 동맥,꼬리 블록. 영상(에이)심장 박동;영상(비)호흡 속도. 티 1,마취 절차 기준선 전 시간(의료 기록에서 수집 된 데이터); 티 2,후두 마스크를 삽입 한 후 시간-포인트;티 3,포피가 제거 될 때 제거 시간;티 4,포피의 마지막 부분을 스티칭 할 때;티 5,후두 마스크를 빼낸 후 시간-포인트. 0.05 보다 작은 피 값은 통계적 유의성으로 간주됩니다. 두 그룹 사이의 시간 및 시간 경과에 큰 변화는 발견되지 않습니다.

수술 후 메스꺼움 또는 구토의 발생률에 통계적으로 유의 한 차이는 두 그룹에서 발견되지 않았다(피 값=0.28). 그러나,그룹 콜럼븀의 4 명의 환자는 더 낮은 사지의 수술 후 마비로 고통받았으나,더 낮은 사지의 마비는 관찰되지 않았다(피<0.01).

5. 토론

이 연구는 할례 수술을받는 어린이를위한 회음 접근을 통한 초음파 유도 등쪽 음경 신경 차단의 효과와 안전성을 탐구하는 것을 목표로합니다. 결과는 회음부 접근을 통해 초음파 인도한 복강 내측이 소아 환자에 있는 할례 수술에 있는 꼬리 구획에 대안으로 봉사할 수 있는 효과 및 안전에 콜럼븀 기술과 유사하다는 것을 보여줍니다. 회음부 접근을 통한 초음파 유도 항암 항암제는 또한 꼬리 블록에 비해 더 긴 진통 시간,더 낮은 사지의 마비 발생률이 적은 몇 가지 이점을 제공합니다.

성숙한 신경 차단 기술 인 꼬리 블록은 할례를받는 어린이에게서 수행되는 가장 흔한 국소 마취입니다. 이 연구에서,그룹 콜럼븀 환자는 할례 중 및 후에 적절한 진통제를 받았으며,처음으로 진통제 수요를 요구하는 것은 수술 후 거의 3 시간이며,이는 다른 유사한 연구와 일치합니다. 그러나,더 낮은 사지의 오줌 보유 모터 구획 및 마비의 더 높은 부각과 같은 꼬리 구획의 불리는 아직도 제시될 필요가 있고 또한 이 학문에서 존재합니다. 또한,최근의 증거에 따르면 꼬리 블록은 음경 차단에 비해 하부 요도 누공의 발생을 증가시킬 것입니다.

음경의 등쪽 신경은 음수 신경의 주요 말단 가지 중 하나이며,내부 음수 동맥(등쪽 음경 동맥)의 가지가 동반됩니다. 음경의 감각은 음경의 등쪽 신경에 의해 자극됩니다. 그러므로,등쪽 음경 신경 차단은 콜럼븀에서 생기는 역효과를 피해서 콜럼븀 보다는 할례 수술을 겪는 아이들을 위한 더 나은 선택일지도 모릅니다. 그러나,등쪽 음 경 신경 차단 초음파 안내 기술의 응용 프로그램에 필요한 있도록 그것의 해부학 적 제한이 있다. 등쪽 음경 신경은 얇은 말단 신경이며 회음부 조직에 깊이 있습니다. 이 모든 속성은 사용 어려움을 결정합니다. 또한,음경의 등쪽 동맥을 수반하는 음경 신경 혈관 외피는 초음파 유도하에 동맥 맥박에 의해 발견 될 수 있고,등쪽 음경 신경 차단은 신경 혈관 외피에 국소 마취제를 주입함으로써 달성 될 수있다. 이 연구의 결과를 바탕으로,초음파 유도 성 당뇨병 환자는 소아 환자에게 중대한 부작용없이 적절한 진통제를 제공 할 수 있습니다. 따라서,초음파 유도 등쪽 음 경 신경 차단 회음 접근을 통해 할례 수술을 받고 어린이에서 안정적이 고 실현 가능한 기술 이었다.

말초 신경 차단의 지속 기간은 신경 차단의 효과를 평가하는 주요 지표 중 하나입니다. 이 연구에서는,수술 후에 첫번째 진통성 수요에 시간은 1 차적인 결과로 정의됩니다. 문헌은 할례 수술 후 꼬리 블록에 첫 번째 진통 수요에 다른 시간의 큰 다양성을보고했다. 샌드맨 등. 첫 번째 진통 시간은 0.2%로 피바 카인 1 밀리리터/킬로그램을 단독으로 또는 클로니딘과 혼합하여 179,000,000,000 89 분으로보고되었다. 테일러와 동료들은 0.25%의 레보 부피바 카인이 2 밀리그램/킬로그램의 용량으로 꼬리 주사로 투여되면 수술 후 진통에 대해 7.95 시간(2.98 에서 24.13 까지)지속될 수 있음을 발견했다. 이 연구에서,0.25%로피 바카 인 0.8%리도카인과 결합,꼬리 블록에 대한 0.5 밀리람베르트/킬로그램의 용량으로,174.3 20.5 분 수술 후 진통제를 제공 할 수있다. 이러한 차이에 대한 주된 이유는 꼬리 블록에 주어진 국소 마취 약물의 농도와 복용량의 차이에서 파생 될 수 있습니다. 또한,이 연구는 초음파 유도 등쪽 음경 신경 차단이 더 긴 수술 후 진통을 제공 할 수 있음을 시사합니다.

이 임상 시험에서 심장 박동수(시간)와 호흡률(시간)의 변화가 수술 중 주요 진통 지표로 사용되었는데,이는 특히 자발적 호흡이있는 어린이 또는 세보 플루 란 0.8~1.0 맥으로 전신 마취 수준이 낮은 어린이에서 부적절한 진통에 매우 민감하기 때문입니다. 혈압은 주로 비침범성 혈압이 혈압의 순간 변화를 반영할 수 없기 때문에,이 학문에 있는 지시자로 포함되지 않았습니다. 또한,모든 환자에 게 혈압 모니터의 적절 한 팔목 크기를 찾기 어렵다. 부적당한 팔목이 적용되는 경우에,측정한 혈압 가치는 이 예심에 있는 시스템 오류로 이끌어 낼 실제적인 그들에서 일탈할 것입니다. 통증 점수,파쿠에서의 체류 시간,배뇨에 처음 걸리는 시간,수술 후 진통에 대한 첫 번째 호출 및 부작용과 같은 다른 수술 후 지표는 이전 관련 연구에서 사용되었습니다.

이 연구에서는 다음과 같은 이유로 3 명의 환자가 제외되었습니다: (1)국소 마취제가 표적 신경 주위에 주입되지 않았기 때문에 두 가지 경우가 실패한 블록과 관련이있을 수 있습니다. 이것은 초음파 유도 항암제의 성공이 경험이 풍부한 마취 전문의에 달려 있음을 시사합니다. (2)연구 프로그램의 기준이 한 명의 소아 외과 의사에 의해 잘 준수되지 않았고 지역 차단 후 5 분 이상 수술 절차가 지연 되었기 때문에 한 명의 환자가 제외되었습니다(프로토콜 위반). 게다가,그룹 콜럼븀에서,5 명의 환자는 동일한 이유 제외되었습니다: 프로토콜 위반에 의한 세 명의 환자와 꼬리 블록의 실패에 의한 두 명의 환자.

이 임상 시험에서 몇 가지 제한이 수반되었습니다. 첫째,두 그룹의 블록을 완료하는 기간은 고려 및 비교되지 않았습니다. 포경 수술 수술의 상대적으로 짧은 기간으로 인해,하나의 특정 마취 방법을 사용하는 신경 차단 기간은 이러한 유형의 수술의 효율성을 평가하는 중요한 지표 중 하나입니다. 데이터의 부족에도 불구하고,이 재판에서 두 블록에 필요한 시간은 우리의 경험에 거의 동일합니다. 이차적으로,특정 신경 차단법에 있는 국부적으로 마취약의 최선 노출량은 이 학문에서 검출되지 않으며 미래 학문에서 확인될 것입니다. 마지막으로,초음파 안내가 있거나없는 고전적인 등쪽 음경 신경 차단이 여전히 있으며,이는 음경 기저부에 국소 마취제를 투여합니다. 이 전통적인 등쪽 음경 신경 차단은 또한 소아 할례 수술을위한 중요한 국소 마취 방법입니다. 이 연구는 전통적인 등쪽 음경 신경 차단과 회음부 접근을 통한 초음파 유도 성 신경 차단제를 비교하지 않았습니다.

데이터 가용성

이 연구의 결과를 뒷받침하는 데 사용 된 데이터는 요청에 따라 해당 저자로부터 구할 수 있습니다.

이해 상충

저자는 이해 상충을 선언하지 않습니다.

저자 기고

왕 샤오커우,메릴랜드,준 리,메릴랜드,서빈 장,메릴랜드,연구를 설계하고 연구를 수행하고 데이터를 분석하고 최종 원고를 승인했습니다. 딥티비쿠 박사는 연구를 설계하고,데이터를 분석하고,원고를 작성했다. 샤오 웨이 키안,메릴랜드,연구를 실시했다. 조선동 박사,데이터 분석 및 원고 작성 및 편집. 왕 닝 상 관은이 연구의 데이터를 분석,연구를 수행,연구를 설계에 기여했다.

감사의 글

저자는 본 연구에 도움을 준 온주 의과 대학 제 2 부속 병원 및 유영 아동 병원의 마취 및 소아 외과 부서의 모든 직원에게 감사드립니다. 이 작품은 절강 의료 및 건강 과학 기술 프로그램에서 자금 보조금에 의해 지원되었다(아니. 2017185647)및 온주 공공 복지 과학 기술 프로그램(아니오. 20160381).