Discussion
SEX
In our small series we found a two to one male/female ratio. Em algumas publicações pode ser encontrada uma relação sexual invertida.211 não temos uma explicação clara para isso, exceto que a maioria das séries publicadas são pequenas (9-24 pacientes). Outros autores também relataram uma preponderância masculina.4
idade no momento do diagnóstico
A Idade Média no diagnóstico foi de 60 anos. Linfoma não-Hodgkin maligno Ocular envolve principalmente os idosos.2-411 isto não implica que a doença sempre poupa pessoas mais jovens. O nosso paciente mais novo foi uma mulher de 36 anos que morreu 5 anos após o diagnóstico (caso 5). Recentemente, foi notificado um doente de 15 anos.2
primeira localização
doentes com linfoma visceral não-Hodgkin normalmente já têm sinais e sintomas da doença sistémica antes do envolvimento ocular.O olho é afectado secundariamente através de uma propagação metastática das células na circulação coroidal. Sabe-se que a maioria destes doentes tem linfoma na altura do envolvimento ocular.
nos linfomas não-Hodgkin do SNC ocular primário, chamados sarcoma das células reticulum oculares na literatura mais antiga, os sintomas oculares precedem frequentemente o envolvimento do SNC.2-4 linfoma não-Hodgkin intra-ocular puro ocorre em 17-21% dos casos. Outros doentes, mais cedo ou mais tarde, desenvolvem envolvimento do SNC e/ou visceral. Isto resulta em 61% do SNC ocular, 17% visceral ocular e 5% de envolvimento visceral-SNC ocular.2-4
os casos de linfoma não-Hodgkin maligno na nossa série começaram com sintomas oculares puros em quatro doentes, enquanto dois doentes tiveram envolvimento primário do SNC, uma doença ocular-SNC e outro envolvimento visceral do SNC. Isto é comparável com relatórios anteriores 4 11 12: metade dos pacientes começam com envolvimento ocular primário, cerca de um terço com doença do SNC, e um número menor com algumas combinações. Um autor relata que os sintomas oculares precedem o envolvimento do SNC em 80% dos casos.3
envolvimento do SNC após localização OCULAR primária
todos os nossos doentes no grupo linfoma não-Hodgkin maligno desenvolveram envolvimento do SNC durante o curso da sua doença. A incidência de outras séries varia entre 60% e 90% na literatura.2-4 o olho deve ser considerado como uma extensão do cérebro. O SNC e o olho, de fato, formam um órgão, de modo que estamos lidando com a mesma doença no mesmo órgão.O exame histopatológico 2Postmortem revela frequentemente múltiplos focos pequenos da doença, tanto no SNC como no olho.2
linfoma OCULAR disfarçado de uveíte intermédia
os cinco casos com envolvimento ocular primário (quatro isolados e um com envolvimento simultâneo do SNC) tinham sido todos tratados como uveíte intermédia com tópica, peribulbar, e/ou esteróides sistémicos por períodos que variam de 4 a 15 meses. Este facto foi frequentemente referido noutras publicações.2-41113
isto sublinha a importância de pensar num possível linfoma em casos de uveíte crónica que já não responde ao tratamento com esteróides, embora a regressão inicial dos sintomas com tratamento com esteróides possa ser enganosa.
os sintomas de “vitrite” do linfoma não-Hodgkin devem ser diferenciados de algumas doenças não neoplásicas, tais como descolamento da retina antiga, presença prolongada de corpo estranho intra-ocular, hiperplasia linfomatosa reactiva ou endoftalmite de baixo grau. Deve também ser diferenciada de outras doenças neoplásicas, como infiltração leucémica ou melanoma maligno do coróide.3
ROLE OF VITRECTOMY
A diagnosis of ocular lymphoma can only be made when intentionally searched for. Isto significa que o oftalmologista deve considerar este diagnóstico quando enfrenta um caso de uveíte crônica posterior que já não responde ao tratamento com esteróides. Especialmente nos casos em que o doente é um adulto mais velho e/ou em que a oftalmoscopia revela múltiplas lesões corioretinais perfuradas pequenas, devem existir suspeitas e deve ser considerada a vitrectomia de diagnóstico.6
em segundo lugar, deve-se também considerar a possibilidade de um linfoma quando se realiza uma vitectomia para um vítreo Turvo. É imperativo que o aspirante deve ser examinado imediatamente por um citologista treinado. Estes factos são salientados em várias publicações.41213 por vezes, porém, o diagnóstico é feito apenas na necropsia.
o exame do aspirado vítreo pode fornecer evidência para o diagnóstico em uma série de casos, mas também pode ser negativo.24121415 em nossa série vitrectomia forneceu uma resposta conclusiva em seis de nove olhos.
as razões pelas quais a citologia do aspirado vítreo nem sempre revela células malignas são numerosas. O aspirado contém apenas um pequeno número de células. Isto limita seriamente as possibilidades para o citologista.12 o espécime tem de ser examinado imediatamente, caso contrário uma parte do já pequeno número de células será lítica.12 o vitreótomo pode destruir algumas das células; portanto, uma baixa taxa de corte é aconselhável.412 as células são misturadas com solução salina equilibrada nos tubos de vitrectomia durante a aspiração, outra razão possível para a rápida lise de algumas células. O aspirado passa por um tubo esterilizado com óxido de etileno, que também tem um efeito citolítico. Finalmente, assume-se que os esteróides são linfáticos e podem afectar a viabilidade das células tumorais.4
Vitrectomia não só tem um valor de diagnóstico, mas também desempenha um papel terapêutico, uma vez que a turvação vítrea pode ser tão densa que causa perda visual grave.
localização OCULAR do linfoma não-HODGKIN e diagnóstico diferencial
A maioria dos casos de linfoma ocular apresenta-se como uveíte intermédia (88% nesta série) com “vitrite”.2-4 este é frequentemente associado com múltiplas pequenas lesões corioretinais (cinco de nove casos). As lesões corioretinais são frequentemente mencionadas na literatura2 4 6 14 15 e, por vezes, estes casos são inicialmente diagnosticados como retinopatia de tiro nas aves ou epiteliopatia multifocal de pigmento.2-4111316
em alguns casos, o envolvimento intra-ocular é limitado à corioretina sem invasão vítrea. Um dos nossos doentes (caso 9), com linfoma de pequenas células já diagnosticado anteriormente, apresentou uma localização coroidal pura sem envolvimento do vítreo. Em tal caso, a localização ocular pode ser confirmada com uma biópsia corioretinal.71417
tratamento
oitenta por cento dos doentes com linfoma não-Hodgkin maligno irão eventualmente morrer devido a complicações das suas lesões no SNC.Mais excepcionalmente, os doentes morrerão de lesões viscerais ou de infecções.De acordo com um estudo anterior, apenas deveriam ser tratadas as localizações comprováveis e comprovadas.3 nos casos em que há apenas envolvimento ocular, vitrectomia sem radioterapia pode restaurar a visão. Se o aspirado vítreo não fornecer evidência histológica clara do tratamento com esteróides da doença é geralmente instalado. Se o aspirado é francamente positivo e certamente em casos onde há sinais de rápido crescimento, radioterapia orbital é dada. A dose recomendada varia entre 40 e 50 Gy.Os efeitos secundários deste tratamento incluem úlceras da córnea (dois dos nossos casos), vasculopatia da retina, neuropatia óptica e catarata. Dos seis pacientes que receberam radioterapia focada nos olhos, três desenvolveram catarata. No que se refere aos efeitos secundários da radiação, foi levantada a questão de saber se estes não poderiam ser reduzidos combinando uma dose mais baixa de radioterapia com quimioterapia.3
A irradiação total do cérebro de 45-50 Gy é mais frequentemente efectuada no caso de envolvimento do SNC.3 a maioria das lesões na forma do SNC são encontradas nos hemisférios cerebrais, na matéria branca, no cerebelo e no mesencéfalo. As lesões na coluna vertebral são raras.Regra geral, as recorrências após radioterapia não são tratadas por irradiação, mas sim por quimioterapia.3 metotrexato intratecal é frequentemente adicionado, como foi o caso em dois dos nossos pacientes (casos 5 e 9).
prognóstico
ao contrário de outras localizações do linfoma não-Hodgkin que podem ser tratadas por quimioterapia e/ou radiação com bons resultados,18 doentes com linfoma não-Hodgkin ocular têm uma esperança de vida limitada.2-4 a sobrevivência média após diagnóstico neste grupo de doentes foi de 31 meses. Apenas alguns pacientes sobrevivem por mais de 3 anos.2-4 tipicamente, os pacientes inicialmente reagem favoravelmente e às vezes de forma espetacular ao tratamento—radioterapia, esteróides e quimioterapia, sozinhos ou em combinação.2 No entanto, a maioria deles terá recorrências no mesmo local ou em outro lugar, e estes eventualmente serão fatais.
nosso paciente mais jovem (caso 5) teve cinco recorrências durante os 5 anos que sobreviveu após o diagnóstico. Entre as recorrências, ela foi capaz de levar uma vida mais ou menos normal.
