montante facturado:
é O montante cobrado por cada serviço prestado pelo prestador. Por outras palavras, é o valor total dos encargos do crédito. O montante facturado para um código de procedimento específico baseia-se no fornecedor. Pode variar de lugar para lugar. Não é comum em todos os Estados. o montante máximo de reembolso da Política de saúde do membro permite um serviço específico. É o montante máximo em Dólares atribuído para um procedimento baseado em vários mecanismos de fixação de preços. Os montantes autorizados baseiam-se geralmente na taxa especificada pelo seguro. Este montante pode ser:
– uma taxa negociada com os prestadores participantes.
– um subsídio estabelecido por lei.
– um montante fixado numa tabela de taxas de subsídio.
taxas autorizadas
a Cruz Azul reembolsa os prestadores participantes com base em taxas autorizadas. O encargo autorizado é o menor do encargo apresentado ou o montante estabelecido pela Blue Cross como o montante máximo permitido para os serviços prestados abrangidos pelos termos do contrato/certificado Membro. Você deve sempre cobrar a sua taxa habitual para a Blue Cross, independentemente da taxa permitida. Os fornecedores participantes têm à sua disposição taxas admissíveis para ajudar a evitar situações de reembolso. Destinam-se a fins informativos e não se destinam a que os prestadores estabeleçam taxas admissíveis.
a Cruz Azul realiza auditorias regulares ao nosso calendário de taxas permitido para garantir que os montantes de taxas admissíveis são precisos. De vez em quando, devemos ajustar uma carga admissível porque pode ter sido carregada incorretamente em nosso sistema ou a descrição do Código CPT mudou. As taxas permitidas são adicionadas periodicamente devido a novos códigos CPT ou atualizações em descrições de códigos.
por exemplo: –
se o valor facturado for $ 100,00 e o seguro permitir $ 80,00, então o valor permitido é $80,00 e o saldo $ 20,00 é o valor de write-off.
fórmula: – Montante autorizado = montante pago + co-pagamento / co-seguro + dedutível
• montante pago:
é o montante que o seguro paga inicialmente ao crédito. É o saldo do montante autorizado – co-pagamento / co-seguro – dedutível. O montante pago pode ser total ou parcial. ou seja, o montante total autorizado a ser pago ou uma determinada percentagem do montante autorizado a ser pago.
por exemplo: –
se o valor facturado for $100,00 e o seguro permitir $80,00, mas o montante do pagamento for $60,00. Aqui $ 60,00 é o valor real pago para o pedido.
fórmula: –
montante pago = montante permitido – (co-pagamento / co-seguro + dedutível)
• Co-pagamento:
o montante fixo em dólares que o paciente necessita para pagar como parte do paciente cada vez que sai do seu bolso quando um serviço é prestado. Isto é pago durante a visita. O Co-pagamento varia de $5.00 a $25.00. Co-pay’s são geralmente associados com o plano HMO. O valor de co-pagamento é normalmente especificado na cópia do cartão de seguro.
• co-seguro:
co-seguro é a parte ou a percentagem do custo dos serviços cobertos a pagar pelo seguro ou pelo doente. Após o primeiro seguro que faz o pagamento, o saldo do custo coberto (co-seguro) será enviado para o seguro secundário se o paciente tem um ou para o paciente.
por exemplo: –
se o valor facturado for $100,00 e o seguro permitir @80%. O valor do pagamento é $ 60,00, em seguida, o restante $20,00 é o valor do co-seguro.
fórmula:-
co-seguro = montante autorizado – montante pago-montante amortizado.
• dedutível:
dedutível é o montante que o paciente tem de pagar pelos seus serviços de saúde, enquanto que só depois de o paciente cumprir o dedutível o plano de seguro de saúde começa a sua cobertura. O paciente tem de receber as deduções todos os anos. É principalmente responsabilidade do paciente e muito raramente outro Pagador paga este montante.
dedutível significa o valor em Dólares das despesas elegíveis que devem ser incorridas pelo empregado, se for eleita a cobertura” empregado apenas”, antes de os benefícios ao abrigo do Plano estarem disponíveis. Se a cobertura” família ” for escolhida, dedutível significa O montante em Dólares das despesas elegíveis que devem ser incorridas pela família antes de as prestações previstas no plano estarem disponíveis.
sistema de pagamento máximo autorizado
B. O médico concorda em informar completa e prontamente BCBSK da existência de acordos sob os quais esse médico concorda em aceitar um montante para qualquer e ou todos os serviços como pagamento na totalidade, que é menor do que o montante que o médico Aceita da BCBSK como pagamento na totalidade por tais serviços. O pessoal da BCBSKS está autorizado a ajustar o mapa para o médico à luz de tais acordos, nos seguintes termos:
1. O pessoal do BCBSKS só pode ajustar o mapa em circunstâncias em que o pessoal tenha conhecimento, através de investigação independente ou em resultado de informações fornecidas por um prestador contratante, de que um prestador contratante tem um acordo de pagamento com outro pagador ou oferece um desconto ou outro Acordo financeiro, o que tem por efeito que esse prestador contratante aceita de outro pagador como pagamento na totalidade um montante inferior ao que esse prestador contratante aceitaria desta sociedade como pagamento na totalidade;
2. Esse ajustamento será aprovado por escrito pelo vice-presidente executivo ou pelo Presidente desta corporação.
3. Esse ajustamento deve ser comunicado por escrito ao prestador contratante. Essa comunicação deve ser considerada como uma mudança de política adotada pelo Conselho de administração, e o prestador contratante deve ter o aviso prévio da alteração e os direitos de cancelar o contrato de prestador CONTRATANTE em vez de cumprir a alteração prevista para outras alterações às políticas e procedimentos nos termos da secção III. a.2. do presente Acordo.
4. O conselho de administração ou a Comissão Executiva do BCBSKS serão informados pelo pessoal de quaisquer adaptações da MAPs efectuadas na reunião seguinte do Conselho de administração ou da Comissão Executiva imediatamente após essa adaptação.
5. O conselho de administração ou o Comité Executivo desta sociedade terá a capacidade de proceder a alterações subsequentes nos ajustamentos dos mapas assim feitos, as quais serão apenas prospectivas e produzirão efeitos como qualquer outra alteração às políticas e procedimentos após comunicação. Se uma alteração dessas adaptações tiver por efeito induzir uma parte que tenha rescindido o seu contrato de prestador de Serviços em resultado da adaptação do pessoal da MAPs a fim de pretender contratar de novo a BCBSKS, um contrato será adjudicado a essa parte e entrará em vigor na data da sua execução.
montante máximo autorizado e montante não contratual autorizado
montante autorizado significa O montante máximo determinado pela BCBSTX para ser elegível para pagamento por um determinado serviço, fornecimento ou procedimento.
* para hospitais e instalações de outros provedores, médicos e profissionais de outros prestadores de serviços que se contratem com BCBSTX no Texas ou qualquer outro plano Blue Cross e Blue Shield – O montante permitido é baseado nos termos do contrato de Provedor e na metodologia de pagamento em vigor na data do serviço. A metodologia de pagamento utilizada pode incluir grupos relacionados com o diagnóstico (DRG), cronograma de Taxas, preços de pacotes, preços globais, per diems, taxas de casos, descontos ou outras metodologias de pagamento.não obstante a frase anterior, O montante admissível não contratual para os cuidados de Saúde no domicílio é desenvolvido a partir de base Medicare nacional por visita montantes para ajustamento de pagamento de baixa utilização, ou LUPA, episódios por tipo de disciplina de Saúde no domicílio ajustado para a duração e ajustado por um fator pré-determinado estabelecido pela BCBSTX. Esse factor não deve ser inferior a 75% e deve ser actualizado periodicamente.
quando uma taxa de reembolso do Medicare não estiver disponível ou não puder ser determinada com base nas informações apresentadas sobre o pedido, o montante admissível para os fornecedores não contratantes representará uma taxa média de contrato agregada para os fornecedores de rede ajustada por um factor pré-determinado estabelecido pelo BCBSTX. Esse factor não deve ser inferior a 75% e deve ser actualizado pelo menos de dois em dois anos.
BCBSTX irá utilizar as mesmas regras de processamento de Pedidos e / ou edições que utiliza no processamento de reclamações de fornecedores participantes para o processamento de pedidos apresentados por prestadores Não contratados, o que também pode alterar o montante permitido para um determinado serviço. No caso de BCBSTX não ter quaisquer edições ou regras de reclamação, BCBSTX pode utilizar as regras de reclamação Medicare ou edições que são utilizados pelo Medicare no processamento das alegações. O montante permitido não incluirá quaisquer pagamentos adicionais que possam ser permitidos ao abrigo das leis ou regulamentos do Medicare que não sejam diretamente atribuíveis a uma reivindicação específica, incluindo, mas não se limitando a, pagamentos desproporcionados de ações e educação médica pós-graduação.
qualquer mudança no montante de reembolso do Medicare será implementada pela BCBSTX no prazo de noventa (90) dias após a data efetiva em que tal mudança seja implementada pelos Centros de Serviços Medicaid e Medicare, ou seu sucessor.
O montante não contratual admissível não equivale aos encargos facturados pelo prestador e os participantes que recebam serviços de um prestador não contratado serão responsáveis pela diferença entre o montante não contratual admissível e o valor facturado do prestador não contratado, e esta diferença pode ser considerável. Para descobrir o valor permitido por não contratação BCBSTX para um determinado serviço, os participantes podem ligar para o serviço ao cliente no número no verso do seu cartão de identificação BCBSTX.
* para cirurgias múltiplas-a quantidade permitida para todos os procedimentos cirúrgicos realizados no mesmo paciente no mesmo dia será a quantidade para o procedimento único com a quantidade mais elevada permitida mais uma porcentagem determinada da quantidade permitida para cada um dos outros procedimentos cobertos realizados.
* para procedimentos, serviços ou fornecimentos fornecidos aos destinatários do Medicare – O montante permitido não excederá a taxa limite do Medicare.
• para os medicamentos abrangidos aplicados às farmácias participantes e não Participantes-O montante permitido para as farmácias participantes basear – se-á nas disposições do contrato entre a BCBSTX e a farmácia participante em vigor à data do serviço. O montante permitido para as farmácias não participantes será baseado na taxa do contrato de farmácia participante.
