hemorragia Diverticular
diverticula Colónica são hérnias da mucosa e submucosa do cólon através das camadas musculares do cólon. A Diverticula no cólon são pseudodiverticula patológica porque a diverticula verdadeira contém todas as camadas da parede intestinal. A diverticula colônica parece formar-se quando o tecido colônico é empurrado para fora por pressão intraluminal. A Diverticula ocorre no ponto de entrada das pequenas artérias que fornecem o cólon, A vasa recta, à medida que penetram a camada muscular circular da parede colônica (Fig. 16.1). Os pontos de entrada da vasa recta são áreas de relativa fraqueza através da qual a mucosa e a submucosa podem herniar quando sob pressão intraluminal aumentada. Eles variam em diâmetro de alguns mililitros a vários centímetros. O local mais comum é o cólon esquerdo.
a maioria dos divertículos colónicos são assintomáticos e permanecem não complicados. Pode ocorrer hemorragia de vasos no pescoço ou na base do divertículo.24 divertículos são comuns em países ocidentais, com uma prevalência de 50% em adultos mais velhos.25 em contrapartida, menos de 1% das pessoas que vivem na África continental e na Ásia têm divertículos.26 esta constatação levou à hipótese de que as diferenças regionais na prevalência podem ser explicadas pelas baixas quantidades de fibra alimentar nas dietas ocidentais. Presumivelmente, uma dieta de baixa fibra resulta em menos conteúdo de fezes, maior tempo de trânsito fecal, aumento da contração muscular colônica, e, em última análise, aumento da pressão intraluminal que resulta na formação de divertículo pulsion. Além disso, a divertícula ocorre com frequência crescente com idade avançada, o que pode ser um resultado do enfraquecimento da parede colônica e do tónus muscular.Foi estimado que 3% a 5% dos doentes com diverticulose desenvolvem hemorragia diverticular.Embora a maioria da divertícula esteja no cólon esquerdo, várias séries sugerem que a divertículo hemorrágico ocorre mais frequentemente no cólon direito.24,27-29 doentes com hemorragia diverticular são tipicamente idosos e apresentam hematocezia indolor. Têm tomado muitas vezes aspirina ou AINEs. Em pelo menos 75% dos doentes com hemorragia diverticular, a hemorragia pára espontaneamente.28 doentes nos quais a hemorragia pára normalmente requerem menos de 4 unidades de transfusão sanguínea. Os doentes com uma ressecção bem sucedida de um divertículo hemorrágico apresentaram uma taxa de reajustamento de 4%.Entre os doentes em que a hemorragia parou espontaneamente, a taxa de rebleeding da diverticulose colónica foi de 25% a 38% nos 4 anos seguintes.2. 28 colonoscopia urgente após preparação intestinal rápida frequentemente revela que a hemorragia parou no momento da colonoscopia, e apenas a divertículo não-endogamante é detectada. A estes pacientes é dado o diagnóstico de “hemorragia diverticular presumível” porque a divertícula é a única fonte provável de sangramento, embora não foram identificados estigmas.Ocasionalmente, a colonoscopia urgente revela estigmas de hemorragia recente, tais como hemorragia activa, um vaso visível, coágulo ou sangue limitado a um segmento do cólon (Fig. 16.2). Parece possível que uma colonoscopia precoce em hemorragia gastrointestinal inferior resultasse numa maior frequência de encontrar estigmas de hemorragia diverticular recente. No entanto, uma pequena série de casos, não encontramos diferenças na taxa de detecção de sangramento ativo ou sangramento estigmas se a colonoscopia foi realizada entre 0 e 12 horas, 12 e 24 horas, ou mais de 24 horas a partir do momento da admissão no hospital.Houve tentativas de estratificação de doentes com hemorragia diverticular com risco aumentado de rebleedição, utilizando os mesmos estigmas endoscópicos utilizados na hemorragia da úlcera péptica de alto risco (hemorragia activa, vaso visível e coágulo), embora a história natural de cada um destes estigmas não tratados seja desconhecida. A “protuberância pigmentada” encontrada na borda de alguma diverticula na histopatologia é geralmente coágulo na borda de um vaso sanguíneo rompido.30
o grupo UCLA / CURE descobriu que entre os pacientes com estigmas de hemorragia diverticular recente (seis sangramentos ativos, quatro vasos visíveis e sete coágulos aderentes), havia uma taxa de rebentamento muito alta de 53% e uma taxa de cirurgia de emergência de 35%.Foi relatada hemostase Colonoscópica de divertículos hemorrágicos ativos usando coagulação bipolar sonda, injeção de epinefrina, clipes metálicos, ligadura de borracha e cola de fibrina.30-37 se o sangue vermelho fresco é visto em um segmento focal do cólon, Nós tentamos examinar este segmento do intestino cuidadosamente para detectar o local exato de sangramento. Se o sangramento vem da borda do divertículo ou há uma protuberância pigmentada na borda, nós injetamos inicialmente 1 : 10,000 epinefrina em alíquotas de 1 mL usando uma agulha de escleroterapia em quatro quadrantes em torno do local de sangramento. Em seguida, usamos um clipe endoscópico ou uma sonda bipolar em uma configuração de baixa potência (10 a 15 W) e pressão de luz para uma duração de pulso de 1 segundo para cauterizar o bordo diverticular e parar o sangramento ou nivelar o vaso visível. Se existir um coágulo aderente que não se mantém, injectamos em torno do coágulo com 1 : 10,000 epinefrina em quatro quadrantes com 1 mL por quadrante e remover o coágulo de forma fragmentada usando uma armadilha fria. O coágulo é raspado até estar 3 mm acima do divertículo, e então o estigma subjacente é tratado com clipe endoscópico ou coagulação sonda bipolar, como discutido anteriormente. Após a realização de hemostasia endoscópica de um sangramento divertículo, um permanente submucosa tatuagem e um clipe de metal (se não for colocado anteriormente) deve ser colocado na mucosa adjacente para identificar o site no caso de colonoscopia, angiográficas embolização, ou a cirurgia é necessária para hemorragia recorrente. No tratamento a longo prazo após hemostase colonoscópica, os doentes são aconselhados a evitar os AINEs.
In 2000, Jensen and colleagues in the UCLA / CURE group31 published their results on urgent colonoscopy for diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrágage. Os investigadores descobriram que 20% dos pacientes com hematocezia grave tinham estigmas endoscópicos sugerindo uma hemorragia diverticular definitiva. Comparado com um grupo de controle histórico com estigmas de alto risco, mas sem hemostase colonoscópica, o grupo que recebeu hemostase colonoscópica teve uma taxa rebleed de 0% versus 53% e uma taxa de hemicolectomia de emergência de 0% versus 35%. Após 3 anos de acompanhamento, não houve episódios de rebleeding nos pacientes que foram submetidos a hemostase colonoscópica. Em contraste com a experiência da UCLA, uma revisão retrospectiva menor da Universidade Duke relatou 13 pacientes com hemorragia ativa ou estigmas que receberam tratamento endoscópico com epinefrina ou coagulação bipolar ou ambos.A taxa de rebleed de 30 dias foi de 38%; quatro destes doentes foram submetidos a cirurgia. A taxa de rebleed a longo prazo foi de 23%, com um seguimento médio de 3 anos.
a embolização angiográfica pode também ser realizada em casos seleccionados de hemorragia diverticular, mas existe um risco de enfarte intestinal e insuficiência renal. A ressecção cirúrgica para hemorragia diverticular é normalmente reservada para episódios hemorrágicos recorrentes. A ressecção deve ser guiada por estudos colonoscópicos, angiográficos ou de Medicina nuclear mostrando o local provável de hemorragia. A necessidade de cirurgia é muitas vezes guiada pela certeza quanto ao local da hemorragia e pela co-morbilidade médica, porque o sangramento diverticular é muitas vezes leve, e os riscos de complicações cirúrgicas são aumentados em pacientes idosos.
