acuut nierinfarct met Acute abdominale pijn secundair aan nieuw ontdekte atriumfibrilleren: een Case Report en literatuuronderzoek

Abstract

we melden een 85-jarige vrouw met een bekende voorgeschiedenis van recidiverende diverticulitis met buikpijn. Men geloofde dat de patiënt opnieuw behandeld moest worden voor een andere diverticulitis en werd gestart met de routinebehandeling. De initiële CT-scan van de buik toonde nierinfarcten bilateraal die werden bevestigd door een CT met en zonder intraveneus contrast secundair aan onbekende oorzaak. Een ECG vond per ongeluk dat de patiënt in atriumfibrilleren was, die de toegeschreven factor aan de nierinfarcten was. Vervolgens werd de patiënt gestart met de juiste anticoagulatie en ontslagen.

1. Achtergrond

acuut nierinfarct is een zeldzame oorzaak van acute buikpijn. Dit is te verwachten bij patiënten met cardiovasculaire risicofactoren. Het meest nauwkeurige kenmerkende hulpmiddel is het spiraalvormige CT-aftasten van buik. Zodra het wordt gediagnosticeerd, voorkeurstherapieën zijn percutane endovasculaire therapie, anticoagulatie, of trombolyse. Als de diagnose wordt gemist, is er een toename in mortaliteit en morbiditeit als gevolg van afnemende nierfunctie of zelfs falen. Onze zaak was uitdagend gezien het feit dat ze alleen acute buikpijn had zonder voorgeschiedenis van hartritmestoornissen.

2. Leerdoelstelling

we melden een geval met een acuut nierinfarct met alleen buikpijn. De symptomen werden aanvankelijk verondersteld secundair aan een diverticulitis volgens de vorige geschiedenis te zijn geweest. Later werd geconcludeerd dat de pijn te wijten was aan meerdere bilaterale nierinfarcten. ECG bij buikpijn moet routine tijdens de eerste work-up en niet per ongeluk uitgevoerd na het feit. Het ECG in ons geval bleek atriumfibrilleren te hebben. Hoewel bekend is dat het een van de meest voorkomende oorzaken van nierinfarct, andere vasoöclusieve gebeurtenissen secundair aan atriumfibrilleren waren niet opgenomen in haar initiële Differentialen.

behandelingsopties omvatten anticoagulatie in gevallen van geassocieerd atriumfibrilleren. Trombectomie en intra-arteriële trombolyse kunnen soms worden gebruikt in gevallen met enig succes. Angioplastiek met stenting kan worden gebruikt in aanwezigheid van nierslagader dissectie. Chirurgie kan een optie zijn in gevallen met een nierinfarct na stomp abdominaal trauma.

3. Casuspresentatie

een 85-jarige blanke vrouw gepresenteerd aan de eerste hulp (ER) met een geschiedenis van drie dagen van rechteronderkwadrant en periumbiele buikpijn. Haar huisarts had oraal 750 mg levofloxacine per dag voorgeschreven gedurende zeven dagen, voor een vermoedelijke diagnose van diverticulitis. Omdat antibiotica geen verandering in haar klinische status leek te brengen, besloot de patiënt hulp te zoeken bij de spoedeisende hulp. Ze was bekend om diverticulosis, verschillende eerdere episodes van linkszijdige diverticulitis, hypertensie, hyperlipidemie, hypothyreoïdie, slokdarmreflux, een hiatal hernia, en chronische obstructieve longziekte (COPD). Chirurgie voor de recidiverende diverticulitis werd niet gedaan vanwege de ouderdom van de patiënt die de voorkeur gaf aan het gebruik van antibiotica en op follow-up. Bij de beoordeling van de grafiek werd melding gemaakt van supraventriculaire tachycardie, maar de patiënt herinnerde zich de aard ervan niet en er waren geen gegevens beschikbaar. Ze had een cholecystectomie in 1991 en eerdere colonoscopieën die uitgebreide diverticulose tijdens haar afdaling en sigmoid colon had aangetoond. Haar medicijnlijst omvatte omeprazol, levothyroxine, en vitamine D. van nota is het feit dat zij niet op medicijnen voor hypertensie, hyperlipidemia, en COPD was. Ze had geen allergieën. Ze rookte al 50 jaar, maar stopte 10 jaar geleden. Familiegeschiedenis was opmerkelijk voor coronaire hartziekte bij haar vader die stierf aan een acuut myocardinfarct.

bij onderzoek bleken haar vitale functies normaal te zijn. De enige significante bevinding was periumbilische en rechteronderkwadrant abdominale gevoeligheid, zonder rebound, bewaking, of stijfheid van de buik. Het eerste testen toonde milde leukocytose met alle andere laboratoria met inbegrip van hemoglobine, het aantal bloedplaatjes, nier, en nierchemie die binnen de referentiewaaiers zijn. Lipide panel was als volgt: totaal cholesterol 212 mg/ dL, triglyceriden 167 mg/dL, LDL-cholesterol 151 mg/dL en HDL-cholesterol 43 mg / dL. De patiënt was op dieet wijziging voor hyperlipidemie en weigerde om het even welke medicijnen voor dat. Een obstructieve reeks sluit darmobstructie uit. CRP werd niet gemeten omdat de CT-scanresultaten bevredigend waren voor het beherende team. Een computertomografische (CT) scan (figuur 1) van de buik met contrast toonde diverticulosis coli zonder omliggende ontsteking. Wigvormige hypodense laesies werden incidenteel geïdentificeerd op de bovenste en middenpool van de rechternier en de bovenste pool van de linkernier. Dit maakte een nierprotocol CT-scan (Figuur 2) met en zonder intraveneus contrast noodzakelijk, alleen om meerdere infarcten in de rechternier met kleine ischemische foci in de linkernier te bevestigen. Een opname elektrocardiogram (EKG) per ongeluk onthulde nieuw begin atriumfibrilleren met gecontroleerde ventriculaire respons.

(a) Rechter nier-infarct (blauwe pijl)

(b) Rechter nier-infarct (blauwe pijl)

(c) Linker nier infarct-ischemische focus (blauwe pijl)

(a) Rechter nier-infarct (blauwe pijl)
(b) Rechter nier-infarct (blue pijl)
(c) linker nierinfarct-ischemische focus(blauwe pijl))

figuur 1

ct buik en bekken met IV contrast. Bevindingen: nieren: beide nieren waren niet belemmerd. Een subcentimeter hypodense laesie wordt gezien zonder verkalking of septatie in de bovenste pool van de linker nier. Een wigvormige hypodense laesie wordt gezien in de bovenste pool van de rechternier, die een perfusie afwijking kan vertegenwoordigen. Extra hypodense regio ‘ s worden gezien in de middenpool van de rechternier, die het gevolg van een perfusie afwijking kan vertegenwoordigen. Als alternatief kunnen deze hypodense regio ‘ s laesies met verzwakking van weke delen vertegenwoordigen. In de onderste pool van de rechternier, een 1,6 × 1,8 cm hypodense laesie wordt gezien met interne versterking.

(a), Arteriële fase

(b) Veneuze fase

(a) Arteriële fase
(b) Veneuze fase

Figuur 2

CT abdomen en bekken met en zonder contrast (nier-protocol). Bevindingen: meerdere hypodense foci zijn aanwezig in de rechter nier, op alle 3 postcontrast series (blauwe pijlen). Bovendien is er intraluminale trombus in de midden-tot onderste pooltak van de rechter nierslagader op de arteriële fase. Er is een normale perfusie in de capsule rond deze hypodense gebieden. Daarom komen de bevindingen het meest overeen met meerdere nierinfarcten. Het eerder geïdentificeerde zorggebied in de onderste pool van de rechternier vertegenwoordigt waarschijnlijk ook een perfusieafwijking secundair aan infarct. Er zijn veelvoudige low-demping foci binnen de nieren bilateraal die te klein zijn om ook te karakteriseren.

de hartslag was nog steeds goed onder controle op 80 en de patiënt werd gestart met orale bisoprolol en apixiban. Een echocardiogram werd uitgevoerd en toonde een ejectiefractie van 58,9% met een linker atriumdiameter van 2,7 cm. Er was matige tot ernstige tricuspide-regurgitatie met verhoogde systolische druk in de rechterventrikel. De patiënt werd naar huis gebracht met apixiban en bisoprolol met duidelijke klinische verbetering. Follow-up labs na 3 maanden waren normaal met stabiele normale nierfunctietesten. De patiënt bleef in atriumfibrilleren met ventriculaire snelheid gecontroleerd bij ontslag.

4. Nierinfarcten komen zelden voor. Het kan worden gemist op de patiënt work-up die de gedocumenteerde incidentie valselijk lager dan de ware incidentie maakt. In een studie van 14.411 autopsies gepubliceerd in 1940, was de incidentie van nierinfarct 1,4 procent . In een latere reeks van bijna 250.000 patiënten die op een spoedeisende hulpafdeling meer dan vier jaar werden gezien, werden slechts 17 (0,007 percent) gediagnosticeerd met acuut nierinfarct . De etiologie van acuut nierinfarct is meestal te wijten aan trombo-embolie met de bron van embolie die uit het hart of de aorta. De meest voorkomende ziekte die het veroorzaakt is atriumfibrilleren. Een incidentie van 2 procent voor renale trombo-embolie werd gemeld bij een reeks van bijna 30.000 patiënten met atriumfibrilleren die tot 13 jaar werden gevolgd . Dit wordt gevolgd door infectieuze endocarditis, trombi van suprarenale aorta, nierarteriedissectie, hypercoaguleerbare status, endovasculaire interventie, cocaïnegebruik, sikkelcelziekte of onbekende etiologie . In één studie werden 35 gevallen van segmentaal nierinfarct na niet-penetrerende verwonding retrospectief beoordeeld om de klinische significantie en de meest geschikte behandeling te beoordelen. Ze werden aangetoond door middel van contrast medium-enhanced computertomografie (CT), 19 in de linker-en 16 in de rechternier. Vijfentwintig van de vijfendertig infarcten (71%) traden op als een geïsoleerd nierletsel. Er werd een duidelijke voorkeur voor segmentaal infarct aan de bovenpool waargenomen . Acute nierinfarct diagnose kan worden gemist. Unilaterale pijn in de flank bij een patiënt met een verhoogd risico op trombo-embolie moet het vermoeden van een nierinfarct doen rijzen. In een dergelijke setting, hematurie, leukocytose, en een verhoogde (lactaat dehydrogenase) LDH niveau zijn sterk ondersteunend van de diagnose. Korzets et al. had een observationele studie op patiënten opgenomen in een ziekenhuis en beheerd door de afdeling spoedeisende hulp gedurende 36 maanden met inbegrip van de herziening van de CT-scan van buik gedaan tijdens de opname. De conclusie was dat tijdens de observatieperiode van 36 maanden de incidentie van acuut nierinfarct 0,007% was. Acuut nierinfarct is niet zo zeldzaam als eerder aangenomen omdat het kan worden gemist . De studie bleek dat de tijd van opname in de spoedeisende hulp tot definitieve diagnose varieerde van 24 uur tot 6 dagen. Uiteraard is deze vertraging in de diagnose veel te lang en wijst op een gebrek aan Arts bewustzijn met betrekking tot de entiteit. Dit geldt ook voor de radioloog, omdat in twee gevallen de eerste CT-interpretatie onjuist was. Onze totale incidentie van 6,1 per miljoen per jaar onderschat waarschijnlijk de werkelijke incidentie. Aangezien de niet versterkte CT nu bijna routinematig in het onderzoek van scherpe flankpijn wordt gebruikt, is het noodzakelijk om te herinneren dat de contrastverhoging voor de diagnose van scherp nierinfarct essentieel is .

de klinische presentatie van het nierinfarct kan misleidend zijn. De diagnose van acuut nierinfarct wordt vaak gemist of vertraagd vanwege zowel de zeldzaamheid van de ziekte als de niet-specifieke klinische presentatie . Bolderman et al. deed een studie in een enkel Universitair Ziekenhuis bij 27 patiënten met idiopathische nierinfarcten gedurende een periode van 3 jaar. Dit omvatte de herziening van hun CT-scan. Vijfentwintig patiënten (93%) hadden pijn die bij alle patiënten op twee na continu was en meestal in de lumbale regio lag. Geassocieerde symptomen waren misselijkheid bij 63% van de patiënten, braken bij 33% van de patiënten, lichaamstemperatuur boven 37,5°C bij 41% van de patiënten en urinewegsymptomen bij 15% van de patiënten. Gevoeligheid van de lenden was aanwezig bij 63% van de patiënten en gevoeligheid van de buik was aanwezig bij 74% van de patiënten . Acute verhoging van de bloeddruk kan gebeuren en dit wordt verklaard door het feit dat een nierinfarct renine-gemedieerd kan zijn . Laboratoriumbevindingen omvatten gewoonlijk verhoogd serumlactaatdehydrogenase( LDH), C-reactief eiwit, leukocytose, microscopische hematurie, proteïnurie, verhoogd serumcreatinine en creatininekinase. Oligurie kan gebeuren . Onze zaak was opmerkelijk alleen voor verhoogde serum LDH en leukocytose. In het geval van het diagnosticeren van het nierinfarct, is het onderzoeken van de precipiterende etiologie de volgende stap. Dit omvat ECG, transthoracale echocardiografie, Holter monitoring, trombofilie panel, homocysteïnemie meting en magnetische resonantie abdominale angiografie .

bij patiënten met een nierinfarct is de CT-angiografie het eerste instrument bij uitstek, maar de definitieve diagnose wordt gesteld door renale angiografie. De klassieke bevinding is van een wigvormige zone van perifere verminderde dichtheid zonder verbetering. De conventionele ultrasone klankweergave is gebruikt om nierinfarct te evalueren, maar het kan noch scherp globaal nierinfarct wegens het feit diagnosticeren noch uitsluiten dat er geen specifieke verandering van de infarcted nier is. In segmentaal nierinfarct, werd een tijd-opeenvolging echogeniciteitsverandering beschreven in dierexperiment, terwijl het in mensen niet specifiek is . Het is de moeite waard om te bevestigen dat conventionele echografie ongevoelig kan zijn en dat CT-scan zelfs de diagnose kan missen en bijvoorbeeld verkeerd kan worden geïnterpreteerd als kwaadaardige ziekte . Doppler-evaluatie van de renale arteriële en veneuze bloedstroom moet in staat zijn een globaal of ernstig segmentaal nierinfarct te detecteren door de afwezigheid van bloedstroom aan te tonen. Toch heeft segmentaal nierinfarct meer risico om door Doppler te worden gemist dan globaal nierinfarct . Hazanov et al. een casusreeks studie had bij 44 patiënten met een nierinfarct met atriumfibrilleren. Het CT-aftasten van de nier met intraveneuze contrastmiddelen wordt snel de kenmerkende techniek van keus voor nierembolie. De klassieke bevinding is van een wigvormige zone van perifere verminderde dichtheid zonder verbetering . Een hypoattenuated gebied met een geassocieerd massa-effect, dat in 32% van de gevallen aanwezig was, werd gevolgd door het corticale randteken in 19%. De corticale rand nefrogram teken vertegenwoordigt opacificatie van een rand van functionerende nefronen, geleverd door capsulaire collateralen, rond een anders niet-functionerende nier . Excretie urografie (IVP) of een nucleaire nierscan kan worden gebruikt voor de diagnose van nierinfarct, maar CT-scan met IV contrast blijft de beste keuze .

een niet-versterkte spiraalvormige CT-scan wordt nu beschouwd als het meest geschikte onderzoek voor de diagnose van nierkolieken, aangezien deze snel kan worden uitgevoerd en bijna alle soorten nierstenen kan worden gedetecteerd. Bovendien kan het extrarenal oorzaken van buikpijn met inbegrip van appendicitis, diverticulitis, de ziekte van de galwegen, het lekken van aorta-aneurysma, en gynaecologische ziekte ontdekken. Het kan echter niet gemakkelijk renale arterie trombo-embolie detecteren. Aangezien het klinische beeld van nierarterieembolie vergelijkbaar is met dat van nierkoliek (pijn in de flank en microscopische hematurie), moet het wijdverbreide gebruik van niet-versterkte CT-scan opnieuw worden beoordeeld. Wij stellen voor dat bij patiënten met klinische kenmerken die wijzen op renale embolus, zoals atriumfibrilleren zonder enige of zonder geschikte anticoagulatie, niet-versterkte CT-scans van de buik moeten worden gevolgd door versterkte scans als er geen calculi worden gevonden .

de behandeling is duidelijk als de etiologie atriumfibrilleren is en het zal een conventionele anticoagulatie zijn met een gunstige prognose . In ons geval werd apixiban gebruikt. Tijdens de follow-up was de patiënt symptoomvrij zonder herhaling van buikpijn. Laboratoriumwerk (inclusief nierfunctietesten), 3 maanden na de eerste presentatie, was onopvallend.

er zijn case reports en case series die melding maken van het gebruik van lokale intra-arteriële trombolytische therapie en trombosectomie. Deze studies meldden een succesvol reperfusie bij de meeste patiënten zonder significante therapiegerelateerde complicaties. De renale resultaten waren echter slechts bij sommige patiënten verbeterd . Angioplastiek is de gebruikte behandeling onder patiënten met een nierinfarct veroorzaakt door een intrinsieke afwijking van renale vaten, zoals dissectie, angioplastiek met stent plaatsing. Chirurgie kan worden aangegeven in geselecteerde gevallen vooral posttraumatisch nierinfarct na een stomp of penetrerend trauma .

5. Conclusie

nierinfarct is een zeldzame oorzaak van acute buikpijn. De incidentie komt zelden voor en de aantallen variëren afhankelijk van de verschillende onderzoeken (0,007% in ). Het moet worden vermoed en op de juiste wijze worden behandeld, vooral bij patiënten met risicofactoren zoals hartritmestoornissen (in het bijzonder atriumfibrilleren). Het moet de differentiële diagnose van de arts zijn.

belangenconflicten

er is geen belangenconflict met betrekking tot de zaakrapportage.