wat zijn uw regels voor methotrexaat en alcoholgebruik? Hoe zit het met casual, sociaal of occasioneel alcoholgebruik? Als één alcoholische drank in orde is, hoe zit het dan met 2, 3 of 6 terwijl u MTX gebruikt? Veel reumatologen hebben alcohol en methotrexaat beleid gemaakt om patiënten te beschermen en het risico geassocieerd met gelijktijdige toediening van deze potentiële hepatotoxines te verminderen.
ik heb vele reumatologen, op meerdere continenten, ondervraagd over hun” beleid ” en instructies voor patiënten met betrekking tot MTX en alcohol. De antwoorden worden alleen verenigd door hun zekerheid en bravoure. Toch zijn de instructies gevarieerd, variërend van de temperance-driven “lippen die touch liquor zal nooit raken methotrexaat” tot “slechts 4 drankjes per jaar (en niet op dezelfde dag)” tot “gewoon niet op dezelfde dag” en “geen zorgen zolang je geen alcoholist…je hebt geen gelijk”? Niettemin, de waarschuwing van alcoholvermijding is zeer overwegend maar helaas komt zonder bewijs om de uitspraak te ondersteunen.Wat mij verbijsterd heeft, is dat de meeste van mijn collega ’s in de VS regels tegen alcohol hebben afgeschaft, maar dat geldt niet voor mijn collega’ s in Frankrijk, Groot-Brittannië en Canada. Weten zij iets wat ik niet weet? Is bier, wijn en Scotch veiliger of gematigder gebruikt in deze regio ‘ s? Er is zeker geen bewijs dat MTX beter getolereerd wordt in de VS of gevaarlijker buiten de VS. Dertig jaar oefenen, observeren en onderzoek heeft me ertoe gebracht om mijn eigen visie te ontspannen. Het bewijs wordt hieronder verzameld.De cardiovasculaire voordelen van alcohol (en rode wijn) zijn al lang erkend. Uit onderzoek van de afgelopen vijf jaar is ook gebleken dat alcohol ontstekingsremmend is en bij dieren en mensen het risico op reumatoïde artritis vermindert of de ziekteactiviteit vermindert (Citatiebron http://buff.ly/1OQqhw9). Lu en collega ’s van het Brigham And Women’ s Hospital BRASS registry bestudeerden 662 RA-patiënten met vragenlijsten over roken en alcoholgebruik (Citatiebron http://buff.ly/1O2NAS6). Na vier jaar follow-up werd roken geassocieerd met meer activiteit, vooral bij seropositieve patiënten. Alcoholconsumptie van 5,1-10,0 g / dag werd geassocieerd met een significante afname van MHAQ (p = 0,02), vooral bij HLA-SE-positieve RA dan bij HLA-SE-negatieve RA. In een eerder uittreksel over hetzelfde onderwerp toonde de BRASS registry aan dat 38% van de patiënten meer alcohol gebruikte dan ACR aanbevolen (> 2 dranken/maand).; het gemiddelde gebruik was 8 dranken/maand) en dat er geen verschil was tussen drinkers en geheelonthouders in verhoogde LFT ‘ s of aangepaste ALAT -, ASAT-spiegels en tenslotte hadden alcoholdrinkers minder pijn en betere HAQ-scores.
formele richtsnoeren voor deze gemeenschappelijke kwestie zijn niet gemakkelijk te identificeren. Velen wijzen op het originele papier van Kremer, Alarcon, et al op de aanbevolen richtlijnen voor MTX-gebruik. Maar weinigen kunnen zich de bijzonderheden herinneren. (Citaat bron http://buff.ly/1kDuk2g)
om je geheugen op te frissen, dit artikel is geschreven in een tijdperk waarin we nog steeds de mate van hepatotoxiciteit definieerden en de potentiële behoefte aan leverbiopten bij patiënten die chronische, orale, lage dosis MTX kregen. Wat toen bekend was, was dat patiënten met MTX-gerelateerde klinisch ernstige leverziekte (csld) of cirrose meestal werden waargenomen bij psoriatische patiënten (meer dan RA) en bij patiënten met een significante reeds bestaande leverziekte (met name alcoholische leverziekte). Lichte tot matige verhogingen van leverenzymen waren een vaak voorkomende overlast waarvoor monitoringrichtlijnen werden voorgesteld. Maar dergelijke transaminitis was niet gebonden aan zeldzaam of sociaal alcoholgebruik. Enkele van de relevante citaten van de auteurs van dit artikel, die uw standpunten kunnen beïnvloeden, omvatten:
- een leverbiopsie voorafgaand aan de behandeling dient alleen te worden overwogen bij patiënten met een voorgeschiedenis van excessief alcoholgebruik, aanhoudend abnormale baseline AST-waarden, of chronische hepatitis B-of C-infectie
- patiënten die beginnen met de behandeling met MTX moeten overeenkomen af te zien van alcoholgebruik. Er kunnen af en toe uitzonderingen worden gemaakt, maar regelmatig alcoholgebruik mag niet plaatsvinden, omdat er geen gegevens zijn over de hoeveelheid alcohol die veilig kan worden geconsumeerd met MTX, en daarom vinden wij een zeer conservatieve aanpak passend.
- patiënten dienen te worden geadviseerd over de mogelijke risicofactoren voor klinisch ernstige leverziekte, waaronder alcoholgebruik, cumulatieve dosis en leeftijd, alsook over de verwachte frequentie van leverziekte op basis van de huidige literatuur.
de bijsluiter (PI) voor methotrexaat (Rheumatrex) mist ook specificiteit op dit gebied. Er zijn duidelijke contra-indicaties voor MTX-gebruik met significante reeds bestaande leverziekte. Maar alcoholgebruik is slechts een probleem met een geschiedenis van alcoholovermaat. Merk op dat de PI er niet in slaagt om enig bewijs te leveren dat casual of intermitterend alcoholgebruik is gekoppeld aan een groter risico op hepatoxiciteit bij het nemen van MTX. Onder de sectie” contra-indicaties ” staat:
- patiënten met psoriasis of reumatoïde artritis met alcoholisme, alcoholische leverziekte of andere chronische leverziekte mogen geen methotrexaat krijgen.
- in onderzoeken bij psoriatische patiënten bleek hepatotoxiciteit een functie te zijn van de totale cumulatieve dosis en bleek deze te worden versterkt door alcoholisme, obesitas, diabetes en gevorderde leeftijd. Een nauwkeurige incidentiesnelheid is niet vastgesteld; De snelheid van progressie en reversibiliteit van laesies is niet bekend. Speciale voorzichtigheid is geboden bij reeds bestaande leverbeschadiging of verminderde leverfunctie.
- de kans op verhoogde hepatotoxiciteit wanneer methotrexaat wordt toegediend met andere hepatotoxische middelen is niet onderzocht. In dergelijke gevallen is echter hepatotoxiciteit gemeld. Daarom worden patiënten die gelijktijdig behandeld worden met methotrexaat en andere potentiële hepatotoxinen (bijv. azathioprine, retinoïden, sulfasalazine) dient nauwkeurig te worden gecontroleerd op een mogelijk verhoogd risico op hepatotoxiciteit.
de rubriek “Patiënteninstructies” van het productetiket verschilt doordat het explicieter is over alcohol en zegt::
- gebruik MTX niet als u alcohol drinkt of leverproblemen heeft als gevolg van alcoholmisbruik of als u een chronische leverziekte heeft.
- drink geen alcohol. Alcoholdranken, waaronder bier en wijn, kunnen sommige bijwerkingen van methotrexaat (Rheumatrex®), waaronder de kans op leverbeschadiging, doen toenemen.
er zijn verschillende enquêtes uitgevoerd waaruit blijkt dat de meerderheid van de (RA) patiënten op de hoogte is gesteld van bepaalde risico ‘ s die verbonden zijn aan alcoholgebruik, terwijl bij MTX – sommigen wordt verteld dat alcohol moet worden beperkt en anderen dat het moet worden vermeden.De British Society of Rheumatology heeft richtlijnen voor DMARD gebruik (gepubliceerd in Rheumatology 2008) waarin staat dat “elke patiënt die verdacht wordt van alcoholmisbruik gewoonlijk ongeschikt is voor methotrexaat therapie”. Dermatologen kunnen toestaan dat patiënten die methotrexaat krijgen, kleine hoeveelheden alcohol blijven innemen (4-6 eenheden/week). Reumatologen dienen de patiënten die methotrexaat krijgen te adviseren hun alcoholinname ruim binnen de nationale aanbevelingen te beperken (gedefinieerd als binnen 4-8 eenheden/ week). (Citaat bron: http://buff.ly/1kxPBKZ)
op hetzelfde moment dat de BSR richtlijnen werden gepubliceerd, toonde een onderzoek onder 200 Britse patiënten op MTX ook aan dat bijna 70% van de patiënten zich herinnerde alcoholadvies van hun arts te ontvangen. Terwijl 39% geen alcohol dronk voordat methotrexaatpatiënten werden gebruikt, bleef 64,3% van de met methotrexaat behandelde patiënten alcohol drinken terwijl ze DMARD gebruikten. Ondanks het gebruik van alcohol tijdens MTX (of leflunomide), zijn er geen patronen naar voren gekomen die erop wijzen dat alcoholconsumpties de ALT-spiegels beïnvloedden. (Citaat bron: http://buff.ly/1SBPbxn)
de huidige BSR-richtlijnen adviseren daarom dat patiënten hun alcoholgebruik moeten beperken tot de nationale aanbevelingen van het Verenigd Koninkrijk, die niet meer dan twee tot drie eenheden alcohol per dag voor vrouwen en drie tot vier eenheden voor mannen zijn, met ten minste twee of drie alcoholvrije dagen per week (1 eenheid = 8 g alcohol).
de Europese Liga tegen reuma heeft geadviseerd methotrexaat te vermijden bij patiënten met een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik, maar geeft geen beperkingen aan alcoholgebruik bij patiënten die methotrexaat krijgen.
het American College of Rheumatology heeft richtlijnen gepubliceerd over de monitoring van DMARD ‘ s en vermeldt dat alcohol vermeden moet worden bij methotrexaat. De huidige ACR website informatie over MTX staat “methotrexaat mag niet worden gebruikt als de nier-of leverfunctie niet normaal is. Alcohol verhoogt aanzienlijk het risico op leverschade tijdens het gebruik van methotrexaat, dus alcohol moet worden vermeden tijdens het gebruik van dit medicijn”.
sommige patiënten kunnen strikt advies over het beperken of vermijden van alcohol negeren, of proberen drugs te vermijden die hun alcoholinname zouden kunnen beperken, wat hen op zijn beurt de toegang tot doeltreffende geneesmiddelen zou kunnen ontzeggen (1). Een evenwichtige managementaanpak moet worden afgestemd op elke patiënt.
Price en collega ‘ s beoordeelden MTX en alcohol in 2010 en deden de volgende aanbevelingen (Citatiebron http://buff.ly/1QLfgvI ):
- starten met methotrexaat vereist een goede voorgeschiedenis waarin vragen worden gesteld over eerdere of bestaande leverproblemen;
- voor patiënten die starten met methotrexaat – hun moet worden verteld dat het bewijs over alcoholgebruik beperkt is. In afwezigheid van een reeds bestaande leverziekte, dienen patiënten geïnformeerd te worden dat er een 3% kans is op een ernstige leverziekte als ze meer dan 100 g alcohol per week drinken (ongeveer 10-12 glazen/week); ook dat het niet gebruiken van alcohol de veiligste optie is;
- alle patiënten dienen regelmatig een leverfunctietest te ondergaan terwijl ze methotrexaat gebruiken.; en
- de laagste dosis methotrexaat gebruiken om de ziekteactiviteit onder controle te houden.
ik sluit me aan bij deze aanbevelingen en gebruik ze in de dagelijkse praktijk, maar ook hierin worden alleen de extremen bepaald van wanneer alcohol niet wordt geconsumeerd. Het is een no-brainer om alcohol, MTX, leflunomide en een breed scala aan andere hepatotoxines te verbieden bij patiënten met bekende leverziekte, CSLD of cirrose. Wat hard en betwistbaar zijn de draconische vs liberale praktijken op casual alcoholgebruik als het nemen van MTX. Dus, voor wat het waard is:
mijn beleid met methotrexaat & Alcohol (Gebaseerd op gegevens, observaties en wat ik patiënten daadwerkelijk verteld heb)
- er is geen alcohol toegestaan als u psoriasis, artritis psoriatica of klinisch inactieve hepatitis C of hepatitis B heeft (Ik zou MTX waarschijnlijk niet gebruiken in de laatste 2 voorbeelden);
- RA patiënten: zelden of sociaal alcoholgebruik is toegestaan zolang alcohol niet elke dag van de week wordt geconsumeerd – wat betekent “alcohol mag geen deel uitmaken van uw dagelijkse routine terwijl u MTX gebruikt”;
- alle patiënten worden eraan herinnerd dat geen alcohol altijd veiliger is dan sommige alcohol (ik geloof dat hetzelfde kan worden gezegd voor milkshakes) en dat er alternatieve geneesmiddelen kunnen zijn waarbij alcoholgebruik niet in twijfel wordt getrokken.
