auto-immune encefalitis, ook bekend als auto-immune limbische encefalitis, is een door antilichamen gemedieerd ontstekingsproces in de hersenen, waarbij meestal het limbisch systeem betrokken is, hoewel alle delen van de hersenen hierbij betrokken kunnen zijn.
auto-immune encefalitis kan in grote lijnen in twee groepen worden verdeeld, op basis van de vraag of antilichamen het resultaat zijn van een onderliggende tumor:
- paraneoplastische limbische encefalitis: meestal antilichamen tegen intracellulaire antigenen, een slechte respons op immunotherapie
- non-neoplastische auto-immune limbische encefalitis: antilichamen tegen extracellulaire antigenen, meestal met een omkeerbaar neuronale disfunctie en betere resultaten
Terminologie
Helaas, er is een aanzienlijke heterogeniteit in hoe de term limbische encefalitis wordt gebruikt. De meeste auteurs beperken de term tot auto-immune limbische encefalitis, met inbegrip van zowel paraneoplastische als niet-paraneoplastische oorzaken. Sommige, echter, omvatten virale encefalitides (vooral HSV encefalitis) onder de brede term limbische encefalitis.
in dit artikel zullen we de term beperken tot auto-immune encefalitis, zowel paraneoplastische als niet-paraneoplastische oorzaken. HSV-encefalitis wordt afzonderlijk besproken.
Epidemiologie
de epidemiologie van tumor-gerelateerde auto-immune encefalitis bootst die van de onderliggende maligniteit na.
degenen met niet-tumor gerelateerde auto-immuunencefalitis hebben een variabele epidemiologie, maar zijn meestal jonge patiënten met een vrouwelijke voorliefde 8.
in ongeveer 60% van de gevallen zijn antineuronale antilichamen aanwezig zoals het anti-Hu antilichaam bij kleincellige longkanker, het anti-Ta antilichaam bij testiculaire kanker, anti-NMDA NR1 bij ovariale teratomen of anti-NMDA NR2 bij SLE-patiënten.
klinische presentatie
klinische presentatie is variabel, maar verloopt doorgaans geleidelijk met kortetermijngeheugenverlies (anterogradegeheugenstoornis) en veranderingen in de mentale toestand. Psychiatrische symptomen, waaronder psychose, depressie en gedragsstoornis, zijn ook gemeld in meer dan de helft van de gevallen 2,8. De aanwezigheid van psychiatrische symptomen is bijzonder nuttig in het onderscheiden van limbische encefalitis van herpetische encefalitis, die anders op dezelfde manier kan presenteren, zij het meestal meer acuut 8.
convulsies en koorts komen ook met enige frequentie voor 8.
pathologie
auto-immune encefalitis kan worden onderverdeeld op basis van de aanwezigheid of afwezigheid van een onderliggende tumor, of op het type antilichaam dat verantwoordelijk is.
Geassocieerde tumoren
oorzaken van paraneoplastische auto-immuunencefalitis zijn onder meer 8,9:
- kleincellig carcinoom van de long (klassieke oorzaak): anti-Hu antilichamen
- testiculaire kiemceltumoren tumor: anti-Ta-antilichamen
- thymic tumoren
- borstkanker
- ovariële tumoren (bv. ovarium carcinoom en ovariële teratoom)
- hematologische maligniteiten (bv. de ziekte van Hodgkin lymfoom)
- gastro-intestinale maligniteiten
- neuroblastoom
Oorzaken van niet-paraneoplastische auto-encefalitis zijn:
- voltage-gated kalium kanaal (VGKC) antilichaam encefalitis
- anti-N-methyl-D-aspartic acid (NMDA) receptor encefalitis
- systemische auto-immuunziekten, bijvoorbeeld systemische lupus erythematosus (SLE)
Specifieke antilichamen
een Andere manier van het verdelen van de auto-encefalitis is op grond van het feit dat de antistoffen tegen intracellulaire antigenen of cel oppervlakte-antigenen. De antilichamen correleren op hun beurt zowel met een onderliggende oorzaak als met een patroon van betrokkenheid 8,9. Als algemene regel, worden de antilichamen gericht aan intracellular antigenen vaker geassocieerd met een onderliggende tumor 9.
- groep I – antilichamen tegen intracellulaire antigenen
- anti-Hu antilichamen
- meest voorkomende
- kleincellig carcinoom van de long in 75% van de gevallen
- anti-Hu syndroom bestaat uit paraneoplastische encefalomyelitis, paraneoplastische sub-acute sensorische neuropathie, en paraneoplastische cerebellaire degeneratie
- anti-Ma/Ta antilichamen
- betere prognose dan anti-Hu
- testiculaire tumoren
- diencephalic en hersenstam betrokkenheid meer gemeenschappelijk
- ophthalmoplegia is gemeenschappelijk
- anti-CV2 antilichamen
- kleincellig carcinoom van de long-en kwaadaardige thymoom
- betrokkenheid van het striatum prominente
- choreiform bewegingsstoornissen common
- anti-GAD (glutaminezuur decarboxylase) antilichamen
- meestal niet geassocieerd met tumoren
- meestal klassieke limbische betrokkenheid met prominente aanvallen en stijf persoon syndroom
- anti-amphiphysin antilichamen
- kleincellig carcinoom van de long-en borstkanker
- myelopathie, myoclonus en stijf persoon syndroom
- anti-Ri-antilichamen
- kleincellig carcinoom van de long-en borstkanker
- hersenstam betrokkenheid
- opsoclonus-myoclonus syndroom
- anti-Yo antilichamen
- eierstokkanker en borstkanker
- meestal presenteert met paraneoplastische cerebellaire degeneratie
- anti-Hu antilichamen
- groep II – antistoffen tegen oppervlakte-antigenen
- anti-NMDA antilichamen
- gemeenschappelijke
- meestal voor bij kinderen en jonge vrouwen met geen onderliggende tumor
- oudere patiënten kunnen hebben onderliggende tumoren (bv. ovariële teratoom)
- meestal aanwezig met psychiatrische symptomen
- milde of vaak afwezig imaging wijzigingen
- anti-VGKC (voltage-gated kalium kanaal) antilichamen
- gemeenschappelijke
- klassieke kenmerken van het “limbische encefalitis” met prominente aanvallen
- extra-limbische betrokkenheid zeer ongewoon
- anti-GABA (gamma-aminoboterzuur) antilichamen
- vergelijkbaar met VGKC maar minder vaak
- twee subtypen:
- GABA-A
- frequent extralimbic involvement
- GABA-B
- not infrequent underlying cancer (pulmonary neuroendocrine tumors)
- GABA-A
- anti-AMPA (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid) antibodies
- predominantly psychiatric symptoms
- imaging changes limited to the hippocampi
- anti-D2 dopamine antibodies
- basal ganglia encephalitis
- anti-GlyR1 (glyoxylate reductase) antibodies
- stiff leg syndrome or stiff person syndroom, of progressieve encefalomyelitis met stijfheid en myoclonus
- anti-mGluR1(metabotropic glutamaat receptor) antilichamen
- lymfoom met cerebellaire ataxie
- anti-mGluR5 antilichamen
- geassocieerd met Ophelia syndroom
- anti-GluR3 (glutamaat receptor) antilichamen
- geassocieerd met een Rasmussen-encefalitis
- anti-NMDA antilichamen
Radiografische kenmerken
MRI
Veel gevallen geen beeldvorming bevindingen, vooral vroeg in het beloop van de ziekte. Dat gezegd hebbende, wordt MRI met contrast beschouwd als de gevoeligste weergavemodaliteit, en bevindingen zijn aanwezig in meer dan de helft van individuen 8.
zoals de oudere term limbische encefalitis impliceert, is de meest voorkomende locatie van betrokkenheid de mesiale temporale kwabben en limbische systemen, die zich meestal manifesteren door corticale verdikking en verhoogde T2/FLAIR signaalintensiteit van deze regio ‘ s. Bilaterale betrokkenheid komt het meest voor (60%), hoewel vaak asymmetrisch 8. De laterale temporale kwab en insula zijn minder vaak betrokken, terwijl de basale ganglia, in tegenstelling, zijn vaak betrokken, nuttig in het onderscheiden van HSV encefalitis die kenmerkend spaart de basale ganglia 8. Hoewel veel minder vaak voor, in wezen elk deel van het centrale zenuwstelsel kan worden betrokken 9.
fragmentarische gebieden van verbetering kunnen worden waargenomen.
echte diffusiebeperking (d.w.z. lage ADC-waarden) en bloedingen komen niet vaak voor en suggereren alternatieve diagnoses.
de aanwezigheid van bloedingen op gevoeligheidsgewogen beelden is in het voordeel van andere diagnoses, zoals herpes simplex encefalitis, die overigens sterk lijkt op limbische encefalitis.
Nucleaire geneeskunde
PET-CT kan een verhoogde FDG-opname vertonen 4.
differentiële diagnose
:
- herpes simplex encefalitis
- acute, vaak dramatische tijd natuurlijk
- koorts
- psychiatrische symptomen ongewoon
- basale ganglia gespaard
- status epilepticus
- acute, vaak dramatische tijd natuurlijk
- tumor
- low-grade astrocytoom
- als gelokaliseerd aan de temporale kwab, optredens kan zeer vergelijkbaar
- gliomatosis cerebri
- diffuse T2 hyperintensity waarbij meerdere aaneengesloten lobben
- geen voorliefde voor het limbische systeem
- low-grade astrocytoom
- neurosyfilis
- Hashimoto-encefalopathie
