beeldvorming van een atypische grote perineale cyste gediagnosticeerd tijdens de zwangerschap

discussie

perineale cysten komen vaak voor en kunnen afkomstig zijn van verschillende histologische weefsels. Pathologisch overzicht van 41 vaginale cysten door Pradhan en Tobon2 en 40 door Kondi-Pafiti et al.3 stelde de volgende histologische types voor: Müllerian cysten, epidermale inclusie cysten, Gartner ’s duct cysten, Bartholin’ s klier cysten en endometriotische cysten.

we presenteren een geval van een grote paravaginale asymptomatische cyste die voor het eerst werd gediagnosticeerd tijdens de zwangerschap. De grootte van de laesie en de heterogene inhoud, evenals de laesie die nieuw wordt gedetecteerd, verhoogde de mogelijkheid van een ingewikkeld neoplasma. Chiou et al.4 hebben gemeld dat grootte, vorm en marginale rand nuttig zijn bij het onderscheiden tussen goedaardige en kwaadaardige weke delen massa ‘ s, maar niet Doppler stroom. In ons geval leidde de regelmatige vorm en gladde rand ons tot de conclusie dat er een laag risico op maligniteit was.

de aanwezigheid van maligne veranderingen, hoewel zeldzaam, is beschreven in dermoïde en Gartner ‘ s duct cysten. In ons geval, hoewel maligniteit niet volledig kon worden uitgesloten, werd het beheer beïnvloed door de aanwezigheid van een levende foetus. Nauwgezette follow-up met herhaalde echografieonderzoeken toonde aan dat de cyste in de loop van de zwangerschap niet veranderde in grootte of aard en dat de patiënt asymptomatisch bleef.

een keizersnede op termijn werd gekozen omdat men dacht dat druk tijdens vaginale bevalling kan leiden tot scheuren en morsen van het cyste-gehalte, waarvan de aard op dat moment onbekend was. De mogelijkheid van bemonstering van de cyste werd besproken, zoals voorgesteld door Pearl et al.5, maar omdat de bevindingen op MRI consistent waren met een lage kans op maligniteit, kozen we ervoor om geen invasieve procedures uit te voeren tijdens de zwangerschap. Hoewel Pearl et al. voorgesteld het uitvoeren van biopten van vaginale laesies tijdens de zwangerschap om een nauwkeurige diagnose te bereiken, ze niet gericht op de behandeling van cystische lesions5.

Mäenpää et al.6 meldde een geval dat keizersnede levering noodzakelijk vanwege een atypische laesie van de vagina. Rapporten over de behandeling van vaginale of perineale laesies tijdens de zwangerschap zijn vrij zeldzaam en richten zich meestal op de behandeling van laesies waarvan bekend is dat ze kwaadaardig zijn, in plaats van de mogelijke vernietiging van het geboortekanaal, zoals gepresenteerd in ons geval.

hoewel de laesie groot genoeg was om te worden gedetecteerd bij transabdominale echografie, kon bij transvaginaal onderzoek de cyste alleen worden waargenomen op het niveau van het perineum, de introitus en de eerste 3-4 cm van de vagina. Een dergelijke laesie kan gemakkelijk worden gemist als de vaginale sonde werd ingebracht zonder directe visualisatie en gericht in de vaginale honices met het doel van het onderzoek van de baarmoederhals of de baarmoeder. Zoals te zien in dit geval, laesies gelegen aan het perineum, anus, urethra en buitenste vagina worden best onderzocht met de vaginale sonde geleid langzaam door de introitus met echografie geactiveerd (Videoclip S2). Dit geval toont ook duidelijk het belang aan van transabdominale echografie als aanvulling op transvaginaal onderzoek7.

preoperatieve diagnose van de exacte aard van een vaginale cyste kan moeilijk blijken, omdat de specifieke sonografische kenmerken van alle histologische types nog niet voldoende zijn beschreven. Soms kan de diagnose alleen worden gesteld na een operatie of pathologisch onderzoek. Het uiterlijk en de locatie van de huidige cyste verhoogde de mogelijkheid van een inclusie cyste of een Bartholin ‘ s klier cyste. De sonografische verschijning van een vaginale inclusie cyste werd kort beschreven door Lopez‐Rasines et al.8 als een gekalibreerde cystische laesie in de wand van de vagina. De interne inhoud van deze cysten werd echter niet in detail beschreven. Yasumoto et al.9 en Siu et al.10 waargenomen dat alle dermoid en epidermale inclusie cysten werden duidelijk afgebakend met een gladde grens en talg‐achtige stof en keratine-achtige puin of haar binnen de cyste. In ons geval, de sonografische verschijning van het puin in de cyste leek stukken watten drijvend in een inhomogene vloeistof. Voor zover wij weten, zijn deze kenmerken niet eerder beschreven in de context van een vaginale laesie. De exacte positie van de huidige laesie wees niet op een Bartholin ‘ s kliercyste, en we veronderstellen dat de vorige episiotomie van de patiënt ervoor zorgde dat de klier posteriorly bewoog van de oorspronkelijke locatie en zijn kanaal geblokkeerd raakte, waardoor de vorming van de cyste. Achteraf gezien leverde het echografisch onderzoek alle informatie op die nodig was om een beslissing te nemen over de behandeling van de zaak, maar de beschikbare literatuur op dat moment was niet duidelijk over het nut van kleurendoplerbeeldvorming, dus deze informatie werd met voorzichtigheid gebruikt. De exacte behandeling van een vaginale cyste hangt af van zijn aard3, 4, 11. In dit geval dicteerde de grootte en ongebruikelijke inhoud van de cyste, evenals de ongewone locatie, lokale excisie in plaats van de meestal aanbevolen buideldier.

concluderend kan worden gesteld dat dit geval een uitdagende vaginale laesie was die tijdens de zwangerschap werd ontdekt en die de behandeling vertraagde tot na de bevalling. De route van levering werd beïnvloed door de aanwezigheid van een grote tumor wanneer maligniteit niet volledig kon worden uitgesloten. Echografie bleek een waardevol hulpmiddel bij het vaststellen van de stabiele toestand van de laesie tijdens de zwangerschap.