DISCUSSIE
In deze retrospectieve studie, we onderzocht of de bepaling van de serum-BG niveau, is een nuttige diagnostische test voor het opsporen van IA. De serum BG-spiegel was hoger bij patiënten met IA dan bij patiënten zonder IFI. Onze gegevens zijn vergelijkbaar met die van Presterl et al., die de BG-concentratie onderzochten bij langdurige intensive care-patiënten (23), en kan het verband verklaren tussen verhoogde serum BG-spiegels en overlijden bij IC-patiënten met vermoede ventilator-geassocieerde pneumonie (8).
bij een cut-off van 140-pg/ml waren de gevoeligheden respectievelijk 85,7%, 100,0% en 72,7% in de totale groepen patiënten op de IC, de patiënten op de niet-hematologie-IC en de patiënten op de hematologie-IC. De specifieke kenmerken van deze groepen waren respectievelijk 69,7%, 69,6% en 77,8%.
voor zover wij weten is dit de eerste op autopsie gebaseerde studie die serum BG evalueert bij ernstig zieke patiënten met een risico op IA. Dit is belangrijk omdat biopsie en / of autopsie de “gouden standaard” gebruikt om IA te diagnosticeren. Een eerdere autopsie-gebaseerde ziekenhuis-brede studie in een kankercentrum werd gedaan door Obayashi et al., die 54 autopsie-bewezen IFI-gevallen onderzocht en 402 gevallen zonder bewijs voor IFI bij postmortem onderzoek (18). Ze vonden een gevoeligheid van 95,1% met een specificiteit van 85,7% met behulp van de Fungitec GTest MK.
in onze populatie gebruikten we een cut-off van 140 pg/ml, wat aanzienlijk hoger is dan de 80 pg/ml die door de fabrikant wordt voorgesteld. Odabasi et al. gebruikte 60 pg / ml als cut-off en vond een gevoeligheid en specificiteit van 100 en 90%, respectievelijk, om IFI in patiënten met scherpe myeloid leukemie en myelodysplastic syndroom te ontdekken. Twintig patiënten hadden bewezen of waarschijnlijk IFI, en slechts vier van hen hadden bewijs van IA (19). Onze gegevens contrasteren sterk met de resultaten van Ostrosky-Zeichner et al., die de serum BG concentratie onderzocht in een ziekenhuis-brede multicenter evaluatie. Ze vonden een gevoeligheid van 70% en een specificiteit van 87% om IFI te detecteren bij een cut-off van 60 pg / ml (20). Als deze cut-off wordt gebruikt in onze onderzoekspopulatie, was de gevoeligheid hoger (85,7%) en de specificiteit aanzienlijk lager (36,4%).
IC-patiënten lijken meer vals-positieve resultaten te hebben bij lagere cut-offs dan patiënten die niet ernstig ziek zijn. Een recente studie toonde een percentage van 25% van valse positiviteit tijdens de eerste 3 dagen van de IC opname (17). De oorsprong van de vals-positieve resultaten is niet volledig bekend. We onderzochten of kolonisatie met Candida spp. en bacteriële bloedstroominfecties evenals de toediening van bèta-lactam antibiotica worden geassocieerd met positieve BG-niveaus. Bij patiënten gekoloniseerd met Candida spp., waren de BG-spiegels niet hoger dan die bij patiënten die niet gekoloniseerd waren, wat eerdere meldingen bevestigde (10, 19, 21).
sommige meldingen suggereren dat bacteriële bloedstroominfecties verhoogde serum BG-spiegels kunnen veroorzaken (22, 23). Digby et al. er werd geen verschil gevonden in de serumglucanspiegel van ernstig zieke patiënten met IFI en patiënten met bacteriële infecties (7). In onze studie, waren er vier patiënten zonder IFI wiens bloedculturen positief waren, en alle culturen toonden Grampositieve bacteriën. Vanwege de kleine steekproefgrootte kunnen we GEEN conclusies trekken over dit onderwerp.
er zijn enkele meldingen die hogere schimmelantigeen-spiegels beschrijven in serummonsters na toediening van bèta-lactamantibiotica. De toediening van bètalactamantibiotica zoals amoxicilline-clavulanaat en piperacilline-tazobactam is een bekende oorzaak van valselijk verhoogde serum-en balvocht-GM-spiegels (13, 24). Mennink-Kersten et al. er werden hogere serum BG-spiegels gevonden bij patiënten die werden behandeld met amoxicilline-clavulaanzuur en een hoge concentratie van BG in de antibiotische batches zelf. Zij vonden geen glucaanreactiviteit in geteste partijen piperacilline-tazobactam (15). We vonden geen verband tussen het serum BG niveau en piperacilline-tazobactam toediening bij de zes patiënten die werden behandeld met piperacilline-tazobactam. Het aantal patiënten is echter niet voldoende om een conclusie te kunnen trekken. Er was geen verband tussen de BG-serumspiegel en de toediening van piperacilline-tazobactam in een eerder onderzoek bij patiënten zonder risicofactoren voor IFI (16).
de gevoeligheid voor de detectie van IA was 85,7% in de totale IC-populatie. Recent, Meersseman et al. toonde aan dat de detectie van GM in balvloeistof een hogere gevoeligheid heeft dan de detectie van GM in serum. Ze vonden een gevoeligheid van 88% in een medische intensive care (13). In onze studiepopulatie, een subgroep van de studie door Meersseman et al. de gevoeligheid om IA te detecteren met de GM bal vloeistof test was 92,9%.
vergeleken met de detectie van GM in balvloeistof verbetert de combinatie van een positief BG-SERUMRESULTAAT en de detectie van GM in BALVLOEISTOF de specificiteit van 81,8 tot 89,5%, maar de gevoeligheid neemt af van 92,9 tot 85,7%. Aangezien alle patiënten met IA-en een positief BG-testresultaat positief waren voor detectie van GM in BALVLOEISTOF, verbeterde het gecombineerde gebruik van positieve serum BG-en BALVLOEISTOF GM-resultaten de gevoeligheid niet in vergelijking met een positief GM-resultaat van BALVLOEISTOF alleen. Een positieve BG-test kan geen indicator zijn voor het starten van preventieve therapie, vooral omdat de behandelingsstrategieën voor andere IFI ‘ s die verhoogde BG-spiegels veroorzaken verschillend zijn. Een andere reden om geen antifungale therapie te starten op basis van BG-concentraties is de lage positieve voorspellende waarde van de test.
hoewel de BG serumspiegel hoger is bij patiënten met IA dan bij patiënten zonder IFI, zijn de detectieeigenschappen van de BG serumspiegel onvoldoende om de test als diagnostisch hulpmiddel voor IA te gebruiken. In de vooraf gedefinieerde populatie is de prevalentie van IFI 28,6%. Met deze prevalentie verhoogt een positieve BG serumtest de kans tot 46,6%; een negatieve test verlaagt de kans tot 8,8%. Deze resultaten wijzen op de beperkingen van een positieve BG-test en dat verder onderzoek van deze test noodzakelijk is. De detectie van de BG serumspiegel zelf is duur en vereist aanvullende onderzoeken om het type IFI te differentiëren, waardoor de kosten verder stijgen.
we erkennen dat onze studie beperkingen heeft. Allereerst werd het onderzoek uitgevoerd op een medische intensive care. Bijgevolg kunnen de resultaten niet worden toegepast op chirurgische IC-patiënten. Ten tweede analyseerden we slechts één serummonster van elke patiënt. Eerdere rapporten suggereren dat de specificiteit toeneemt wanneer twee of drie opeenvolgende positieve serummonsters nodig waren voor een waar-positief testresultaat (19, 21). Verder onderzoek is nodig om de rol van seriële bemonstering bij ernstig zieke patiënten te definiëren. Ten slotte kunnen we, aangezien het onderzoek autopsiegebaseerd is, niet uitsluiten dat er sprake is van een vooroordeel als gevolg van de opname van patiënten met ernstiger infecties dan die bij de patiënten die overleefden en dus niet werden opgenomen.Concluderend kan worden gesteld dat de serum BG-spiegel significant hoger is bij ernstig zieke patiënten met IA dan bij patiënten met dezelfde risicofactoren, maar zonder argumenten voor IFI bij autopsie. Bij de cut-off van 140 pg / ml was de gevoeligheid voor het detecteren van IA 85,7% en de specificiteit 69,7%; de negatieve voorspellende waarde was 91,3%. De testeigenschappen zijn onvoldoende om de test te gebruiken als diagnostisch instrument voor IA in deze vooraf gedefinieerde populatie. Verdere en prospectieve onderzoeken met meer patiënten en seriële bemonstering zijn nodig om de rol van serum BG detectie bij immuungecompromitteerde kritisch zieke patiënten volledig te definiëren.
