diverticulaire bloeding
diverticula van de Colon zijn hernia ‘ s van de Colon mucosa en submucosa door de spierlagen van de colon. Diverticula in de dikke darm zijn eigenlijk pathologische pseudodiverticula omdat echte diverticula bevatten alle lagen van de darmwand. Dikke darm diverticula lijken te vormen wanneer dikke darm weefsel wordt geduwd door intraluminale druk. Diverticula optreden op het punt van binnenkomst van de kleine slagaders die de dikke darm, de Vasa recta leveren, als ze doordringen in de cirkelvormige spierlaag van de dikke darmwand (Fig. 16.1). De toegangspunten van de Vasa recta zijn gebieden van relatieve zwakte waardoor de mucosa en submucosa kunnen herniate wanneer onder verhoogde intraluminale druk. Ze variëren in diameter van enkele milliliter tot enkele centimeters. De meest voorkomende locatie is de linker dikke darm.
de meeste diverticula van de dikke darm zijn asymptomatisch en blijven ongecompliceerd. Bloedingen kunnen optreden van bloedvaten in de nek of de basis van het diverticulum.Diverticula komen veel voor in westerse landen, met een prevalentie van 50% bij oudere volwassenen.25 daarentegen heeft minder dan 1% van de mensen in continentaal Afrika en Azië divertikels.Deze bevinding heeft geleid tot de hypothese dat regionale verschillen in prevalentie kunnen worden verklaard door de lage hoeveelheden voedingsvezels in westerse diëten. Vermoedelijk resulteert een vezelarm dieet in minder ontlasting inhoud, langere fecale transit tijd, verhoogde dikke darm spiercontractie, en, uiteindelijk, verhoogde intraluminale druk die resulteert in de vorming van pulsion diverticula. Bovendien treden diverticula met toenemende frequentie op bij gevorderde leeftijd, wat een gevolg kan zijn van verzwakking van de darmwand en spiertonus.
naar schatting ontwikkelen 3% tot 5% van de patiënten met diverticulose diverticulaire bloedingen.Hoewel de meeste diverticula zich in de linker dikke darm bevinden, suggereren verschillende series dat bloedingen vaker voorkomen in de rechter dikke darm.24,27-29 patiënten met diverticulaire bloedingen zijn meestal ouderen en aanwezig met pijnloze hematochezia. Ze hebben vaak aspirine of NSAID ‘ s gebruikt. Bij ten minste 75% van de patiënten met diverticulaire bloedingen stopt de bloeding spontaan.Patiënten bij wie de bloeding stopt hebben gewoonlijk minder dan 4 eenheden bloedtransfusie nodig. Patiënten met een succesvolle resectie van een bloedend diverticulum hadden een rebleedpercentage van 4%.Onder de patiënten bij wie de bloeding spontaan stopte, was het herbloedingspercentage van diverticulose van de dikke darm 25% tot 38% gedurende de volgende 4 jaar.2,28 dringende colonoscopie na snelle darmvoorbereiding blijkt vaak dat het bloeden is gestopt door de tijd van colonoscopie, en alleen niet-bloeden diverticula worden gedetecteerd. Deze patiënten krijgen de diagnose “vermoedelijke diverticulaire bloeding” omdat de diverticula de enige waarschijnlijke bron van bloedingen zijn, hoewel er geen stigmata zijn geïdentificeerd.
af en toe onthult dringende colonoscopie stigmata van recente bloedingen, zoals actieve bloedingen, een zichtbaar bloedvat, stolsel of bloed beperkt tot één segment van de dikke darm (Fig. 16.2). Het lijkt mogelijk dat eerdere colonoscopie bij een lagere GI-bloeding zou resulteren in een grotere frequentie van het vinden van stigmata van recente diverticulaire bloedingen. In een kleine reeks gevallen werden echter geen verschillen gevonden in de detectiesnelheid van actieve bloedingen of stigmata als colonoscopie werd uitgevoerd tussen 0 en 12 uur, 12 en 24 uur, of meer dan 24 uur vanaf het moment van opname in het ziekenhuis.Er zijn pogingen gedaan om patiënten met diverticulaire bloedingen met een verhoogd risico op rebleeding te stratiseren, waarbij dezelfde endoscopische stigmata worden gebruikt die worden gebruikt bij een hoog risico op ulcus pepticum (actieve bloeding, zichtbaar bloedvat en stolsel), hoewel de natuurlijke geschiedenis van elk van deze onbehandelde stigmata onbekend is. De “gepigmenteerde uitstulping” gevonden op de rand van sommige diverticula bij histopathologie is meestal stolsel aan de rand van een gescheurd bloedvat.30
de UCLA / CURE-groep vond dat onder patiënten met stigmata van recente diverticulaire bloedingen (zes actieve bloedingen, vier zichtbare bloedvaten en zeven adherente stolsels) er een zeer hoog herbloedingspercentage van 53% en een spoedoperatie van 35% was.31 Colonoscopische hemostase van actief bloeden diverticula is gemeld met behulp van bipolaire probe coagulatie, epinefrine injectie, metalen clips, rubberen band ligatie, en fibrine lijm.30-37 als vers rood bloed wordt gezien in een focaal segment van de dikke darm, proberen we dit segment van de darm zorgvuldig te onderzoeken om de exacte bloedingsplaats op te sporen. Als het bloeden van de rand van het diverticulum komt of er een gepigmenteerde uitsteeksel op de rand is, injecteren we in eerste instantie 1 : 10.000 epinefrine in 1-mL aliquots met behulp van een sclerotherapienaald in vier kwadranten rond de bloedende plaats. Dan gebruiken we ofwel een endoscopische clip of een bipolaire sonde bij een lage vermogensinstelling (10 tot 15 W) en lichte druk voor een pulsduur van 1 seconde om de diverticulaire rand te dichtschroeien en het bloeden te stoppen of het zichtbare vat plat te maken. Als er een niet-bloedende adherente stolsel is, injecteren we rond de stolsel met 1 : 10.000 epinefrine in vier kwadranten met 1 mL per kwadrant en verwijder de stolsel in stukjes met behulp van een koude strik. De stolsel wordt afgeschoren tot het 3 mm boven het diverticulum, en dan wordt het onderliggende stigma behandeld met endoscopische clip of bipolaire probe coagulatie zoals eerder besproken. Na het uitvoeren van endoscopische hemostase van een bloeden diverticulum, een permanente submucosale tatoeage en een metalen clip (indien niet eerder geplaatst) moet worden geplaatst in de aangrenzende mucosa om de site te identificeren in het geval colonoscopie, angiografische embolisatie, of chirurgie is vereist voor terugkerende bloeden. Voor langetermijnbeheer na colonoscopische hemostase, worden patiënten verteld om NSAID ‘ s te vermijden.In 2000 publiceerden Jensen en collega ‘ s van de UCLA/CURE-groep31 hun resultaten over dringende colonoscopie voor diagnose en behandeling van ernstige diverticulaire bloedingen. De onderzoekers vonden dat 20% van de patiënten met ernstige hematochezia endoscopische stigmata hadden die een duidelijke diverticulaire bloeding suggereren. Vergeleken met een historische controlegroep met hoog risico stigmata maar geen colonoscopische hemostase, had de groep die colonoscopische hemostase kreeg een herbloedingspercentage van 0% versus 53% en een spoedhemicolectomie van 0% versus 35%. Na 3 jaar follow-up waren er geen herbloedingen bij de patiënten die colonoscopische hemostase ondergingen. In tegenstelling tot de UCLA-ervaring werden in een kleinere, retrospectieve beoordeling van de Duke University 13 patiënten met actieve bloedingen of stigmata gemeld die endoscopische behandeling met epinefrine of bipolaire coagulatie of beide kregen.De 30 dagen herbloedingsgraad was 38%; vier van deze patiënten ondergingen een operatie. De herbloedingsgraad op lange termijn bedroeg 23% met een gemiddelde follow-up van 3 jaar.Angiografische embolisatie kan ook worden uitgevoerd in bepaalde gevallen van diverticulaire bloedingen, maar er is een risico op darminfarct en nierfalen. Chirurgische resectie voor diverticulaire bloedingen is meestal gereserveerd voor terugkerende bloedingen. Resectie moet worden geleid door colonoscopische, angiografische of nucleaire geneeskunde studies waaruit de waarschijnlijke bloedingsplaats. De behoefte aan chirurgie wordt vaak geleid door zekerheid met betrekking tot de bloedingsplaats en medische comorbiditeit omdat diverticulaire bloeden is vaak mild, en de risico ‘ s van chirurgische complicaties zijn verhoogd bij oudere patiënten.
