dorsaal Peniszenuwblok via perineale benadering, een alternatief voor een caudaal blok voor pediatrische besnijdenis: een gerandomiseerde gecontroleerde studie

Abstract

Achtergrond. De algemene anesthesie die met een caudal blok (CB) combineren is algemeen uitgevoerd in pediatrische patiënten die besnijdenis chirurgie ondergaan. Echter, sommige ernstige complicaties zijn vermoed van een caudale blok in het gecombineerde gebruik. Om deze problemen van een caudaal blok te vermijden, introduceert deze studie een nieuw dorsaal peniszenuwblok (DPNB) via perineum geleid door echografie als alternatief voor een caudaal blok in pediatrische besnijdenis operaties. Methode. Een totaal van 104 pediatrische patiënten die waren ingepland voor besnijdenis operaties waren betrokken en willekeurig verdeeld in 2 groepen: de CB groep (n=52) en de DPNB groep (n=52). Er werd een larynxmasker ingebracht, gevolgd door inductie en onderhoudsanesthesie van geïnhaleerd sevofluraan. In de dpnb-groep, werd een dorsal penile nerve block (DPNB) geleid door een realtime echografie uitgevoerd door een enkele injectie via perineum van 0,25% ropivacaine plus 0,8% lidocaine met totaal injectievolume van 3-5 ml. In de CB-groep werd een dosis van 0,5 ml / kg toegediend via het caudale kanaal na dezelfde algemene anesthesie als die van groep DPNB. De tijd tot de eerste pijnstillende vraag na de operatie is de belangrijkste gegevens verzameld voor het vergelijken tussen de twee studiegroepen. Hartslag en ademhalingssnelheden veranderingen voor en tijdens de chirurgische procedure, pijnscore bij het verlaten van de PACU, en de tijd die nodig is voor de eerste mictie na een operatie werden ook geregistreerd om de verschillen in pijnstillende effecten tussen de CB en DPNB groepen te analyseren. Resultaat. Er werd geen significant verschil in hartslag en ademhalingsfrequentie gevonden tussen de twee groepen voor en tijdens de operatie. De pijnscores waren vergelijkbaar voordat pediatrische patiënten de PACU verlieten. Echter, de tijd die nodig is voor de eerste mictie na een operatie in Groep DPNB is korter dan Groep CB. De patiënten in Groep DPNB vroegen later om pijnstillers dan die in groep CB. Bovendien werden tussen twee groepen geen significante verschillen in bijwerkingen waargenomen, behalve de gevoelloosheid van de onderste ledematen die minder voorkwam in Groep DPNB. Conclusie. De echografie-geleide dorsale peniszenuw blok via perineale benadering kan in principe fungeren als een veilig en effectief alternatief voor het caudale blok bij pediatrische patiënten die besnijdenis operaties ondergaan. De identificatiecode voor klinische studies is Chactr-IPR-15006670. Protocol is beschikbaar op http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=11319.

1. Inleiding

de besnijdenis is een van de meest voorkomende chirurgische ingrepen in de kindergeneeskunde, met verschillende percentages variërend van 42 tot 80% in de Verenigde Staten en 7 tot 10% voor jongens in het Verenigd Koninkrijk en bijna 4% in China . Veel regionale anesthesietechnieken, waaronder het caudale epidurale blok, het klassieke dorsale peniszenuwblok (landmark-based en ultrasound-guided), het pudendal blok, of zelfs de lidocaïne-prilocaïne (EMLA®) crème zijn gebruikt voor besnijdenis operaties om pijn en complicaties te minimaliseren.

een enkelvoudige dosis caudaal epiduraal blok in combinatie met een algemene anesthesie is gemeld om effectieve intraoperatieve en postoperatieve analgesie te bieden voor chirurgische ingrepen bij de besnijdenis . Echter, het gebruik van een caudale epidurale blok voor besnijdenis operaties is in twijfel getrokken als gevolg van een aantal ernstige complicaties, zoals urineretentie, vertraagde mobilisatie en gevoelloosheid van de onderste ledematen .

in deze studie werd onlangs een echografisch geleid zenuwblok van de dorsale penis via perineale benadering voor besnijdenisoperaties bij kinderen gemeld . Deze methode is een potentieel alternatief voor de conjunctieve methode van een caudaal blok en algemene anesthesie. Deze klinische studie heeft tot doel de veiligheid en de effectiviteit van deze nieuwe zenuwbloktechniek te evalueren bij kinderen die besnijdenisoperaties ondergaan.

2. Materialen en methoden

goedkeuring door de Ethische Commissie van het Ziekenhuis van het tweede aangesloten ziekenhuis en Yuying Children ‘ s Hospital van Wenzhou Medical University (NR. L-2015-02). Deze studie werd ook geregistreerd in de Chinese klinische Trial Registry op 28 juni 2015 (registratie nr.: Chactr-IPR-15006670, hoofdonderzoeker: Xiaowei Qian) en uitgevoerd tussen juli 2015 en mei 2017 in het tweede aangesloten ziekenhuis en Yuying Children ‘ s Hospital van Wenzhou Medical University. Geïnformeerde schriftelijke toestemming werd verkregen van de ouders of wettelijke voogden van alle pediatrische patiënten die aan deze studie deelnamen.

in totaal 110 fysieke statussen van ASA I tot en met II jongens van 7 tot en met 14 jaar met een normale cognitie die waren ingepland voor een electieve besnijdenisoperatie onder algehele narcose werden in deze studie opgenomen. Uitsluitingscriteria waren (1) met een voorgeschiedenis van drugallergieën; (2) gecompliceerd met stollingsstoornissen; (3) weigeringen van ouders. De patiënten werden willekeurig en gelijkmatig verdeeld in twee parallelle groepen, Groep DPNB en groep CB, met het willekeurige nummer gegenereerd door de Excel software (Microsoft Office, 2007 editie).

de patiënten kregen geen premedicatie. Continue niet-invasieve monitoring items, waaronder niet-invasieve bloeddruk (NIBP), elektrocardiograaf (ECG), perifere zuurstofverzadiging (SPO2), en ademhalingssnelheid werden verkregen door de monitoren (de IntelliVue MP50; Philips, Shanghai, China). Algemene anesthesie werd geïnduceerd en gehandhaafd door inhalatie van sevofluraan in zuurstof gemengd met luchtgasstroom. Na inductie werd een 22-G intraveneuze (i.v.) canule geplaatst. Spontane ademhaling werd gehandhaafd via een geselecteerde laryngeale maskerluchtweg (Air-Q, Intuberende laryngeale luchtweg, Mercury Medical Co., Florida, VS), en het geïnhaleerde sevofluraan werd gewijzigd en gehandhaafd als 0,8 tot 1,0 MAC.

een caudaal blok werd uitgevoerd bij de patiënten van groep CB met de laterale positie gevolgd door bewustzijnsverlies. Een enkele injectie van 0.25% ropivacaine (Naropina, AstraZeneca AB, Zweden) plus 0.8% lidocaine (Lidocaine waterstofchlorideinjectie, Shanghai Chaohui farmaceutische groep, China), een totaal van 0.5 ml/kg, werd beheerd gebruikend een standaard anatomische landmark techniek .

de patiënten in de DPNB-groep kregen dorsale peniszenuwblokken via perineale benadering, onder leiding van een real-time echografie. Een enkele injectie van 0.25% ropivacaine plus 0.8% lidocaine, een totaal volume van 3-5ml, werd gegeven zoals gedetailleerd in onze vorige studie . Een algemene anesthesieprocedure werd uitgevoerd zoals hierboven beschreven. Voor alle patiënten van groep DPNB, werd een lithotomie positie aangenomen om het perineum volledig bloot te stellen. Een lineaire array-sonde (5 tot 10 MHz of 10-20 MHz) bedekt met steriele slipcover werd gebruikt voor een ultrasone geleidingsprocedure. De sonde werd onder de huid van het scrotum geplaatst in een coronaal parallel vlak (figuur 1) en gescand door een Sonosite m-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, USA). De sonde werd aangepast en verstevigd totdat een gepaarde penisneurovasculaire omhulsels met arteriële pulsering symmetrisch verschijnen in een korte-as weergave op het scherm. De penis diepe dorsale ader, de dorsale penile slagader, de dorsale penile zenuw, en een tak van de pudendale zenuw liggend in de neurovasculaire omhulsels worden geïdentificeerd als ovale of ronde structuren. Onder de real-time begeleiding van echografie, werd een naald ingebracht en langzaam gevorderd tot het naderen van de penisneurovasculaire schede. Na negatieve aspiratie werden lokale verdovingsmiddelen toegediend door middel van een enkele injectie. Op een ultrasoon beeld, ingespoten lokale verdovingsmiddelen werden weergegeven als een zwarte hypoechoic gebied, eerst gevuld in een kant van de neurovasculaire schede en vervolgens verspreid naar de andere kant (Figuur 2). Als de andere kant van de neurovasculaire schede niet volledig was gevuld met lokale verdovingsmiddelen, werd een extra 2ml lokaal verdovingsmiddel gegeven door de naald de andere kant van de neurovasculaire schede te verplaatsen. Caudale blokken en dorsale peniszenuwblokken werden uitgevoerd door ervaren pediatrische anesthesiologen die verblind waren voor de studie. De chirurgische stimulus werd meer dan 15 minuten na zenuwblokken toegepast. Alle besnijdingen werden uitgevoerd met dezelfde chirurgische techniek door senior pediatrische chirurgen. Alle informatie over operaties werd geregistreerd.

figuur 1

de positie van de ultrasone sonde in het zenuwblok van de dorsale penis via perineale benadering. Voor alle patiënten van groep DPNB, werd een lithotomie positie aangenomen om het perineum volledig bloot te stellen. Een lineaire array-sonde (5 tot 10 MHz of 10-20 MHz) werd gebruikt voor een ultrasone geleidingsprocedure. De sonde werd onder de huid van het scrotum geplaatst in een coronaal parallel vlak en gescand door een Sonosite m-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, USA).

(a)
(een)

b)

(a)
(a)
b)

Figuur 2

De echogeleide rugzijde van de penis zenuwblokkade via perineale aanpak. (A) een echoscopie van een penisneurovasculaire schede vóór een volledige injectie van een zenuwblok; (B) een echografie van een penisneurovasculaire schede na een volledige dpnb-injectie. Op het ultrasone klankbeeld werden ingespoten lokale verdovingsmiddelen getoond als een zwart hypoechoic gebied, eerst gevuld in één kant van de neurovasculaire schede en vervolgens verspreid naar de andere kant.

voor en tijdens chirurgische ingrepen werden vijf specifieke tijdstippen ingesteld om de hartslag en de ademhalingsfrequentie te registreren en te vergelijken: T1, de tijd vóór elke anesthesieprocedure; T2, de tijd bij het inbrengen van een larynxmasker; T3, de tijd bij het verwijderen van de voorhoofdspier; T4, de tijd om het laatste deel van de voorhuid te naaien; T5, de tijd om het larynxmasker eruit te trekken. De corrigerende pijnstillende maatregelen worden bepaald door de dienstanesthesist.

alle patiënten die chirurgische ingrepen ondergingen werden geobserveerd in de POSTANESTHESIA care unit (PACU) totdat alle levenstekens weer normaal zijn voordat ze terug naar de chirurgische afdeling werden gestuurd. Voordat ze de PACU verlieten, werden alle patiënten geëvalueerd op de postoperatieve pijnscore met behulp van twee pijnscores door een anesthesieverpleegkundige die geblindeerd was voor dit onderzoek. De Numerical Rating Scale (NRS) werd gebruikt voor pijnevaluatie (NRS, rating van 0 tot 10. 0 voor “helemaal geen pijn” en 10 voor ” slechtst denkbare pijn.”). De verblijftijd in PACU, de tijd op de eerste mictie, en de tijd op de eerste pijnstiller gevraagd door hun ouders of zichzelf werden ook geregistreerd. Bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, gevoelloosheid van de onderste ledematen en andere postoperatieve complicaties binnen de 2 dagen na de operaties werden ook geregistreerd en vergeleken.

3. Statistische analyse

de steekproefgrootte werd berekend op basis van het resultaat van onze pilotstudie met commercieel gekochte software (PASS for Windows version 11.0; NCSS Inc, Kaysville, Utah USA). Een studie met 88 patiënten (n = 44) zou de macht (90%) hebben om significante verschillen in de tijd bij de eerste pijnstillende vraag door de kinderen tussen Groep DPNB en groep CB te detecteren. Met het oog op uitval kozen we ervoor om 52 patiënten per groep in te schrijven (in totaal 104 patiënten).

alle gegevens werden geanalyseerd met behulp van commercieel gekochte statistische software (SPSS voor Windows versie 13.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). De T-test van de Student werd gebruikt om de leeftijd van de groep, het gewicht, de lengte en de body mass index (BMI) te onderzoeken. Gegevens op verschillende tijdstippen van hartslag en ademhalingsfrequentie werden geanalyseerd door variantie-analyse van herhaalde metingen. De T-test van de Student werd gebruikt om groepen te vergelijken voor de duur van chirurgie en PACU. De Mann-Whitney U-test werd gebruikt om pijnscores te onderzoeken, de tijd tot de eerste mictie, en de tijd bij de eerste pijnstillende vraag in groepen. De kwantitatieve datasets die werden uitgedrukt als frequentie of snelheid werden vergeleken met behulp van een Chi-kwadraat test of een Fisher ‘ s exacte test. De berekende p-waarde was minder dan 0,05 als statistische significantie.

4. Resultaten

in totaal werden 104 patiënten geïncludeerd. Met 14 dropouts werden 90 patiënten gerekruteerd en uiteindelijk geanalyseerd, met 47 in Groep DPNB en 43 in groep CB (Figuur 3). Alle patiënten voltooiden operaties onder algehele narcose met een caudaal blok of een dorsale peniszenuwblok. In dit onderzoek deden zich geen ernstige complicaties voor. De kenmerken van de patiënten worden weergegeven in Tabel 1. Er werd geen verschil gevonden in de gemiddelde leeftijd, gewicht, lengte en BMI tussen de twee groepen (Alle p-waarden waren meer dan 0,05). Noch positief bloed van initiële naald aspiratie noch hematomen werd gevonden tijdens en na besnijdenis in Groep DPNB. Er werd geen significant verschil waargenomen in de duur van de operatie of de verblijftijd in PACU, zoals weergegeven in Tabel 2.

Figuur 3

een CONSORT-stroomdiagram van deze studie.

er werd geen significant verschil in hartfrequentie of veranderingen in ademhalingssnelheden opgemerkt tussen de twee groepen op alle vijf tijdpunten (alle P-waarden zijn meer dan 0,05), weergegeven in Figuur 4. Ook was er tussen de twee groepen geen significant verschil in pijnscore wanneer patiënten de PACU verlieten (Tabel 2). Echter, de tijd die nodig is voor de eerste mictie na operaties in Groep DPNB is korter dan Groep CB (131,3±21.1min in Groep DPNB versus 290,5±43,9 min in groep CB, P<0,01), en de patiënten in Groep DPNB vroegen later om de eerste pijnstiller dan die in CB (262,1±43,1 min in Groep DPNB versus 174,3±20,5 min in groep CB, P <0,01). Negen jongens van 47 in Groep dpnb ontvingen extra injectie van 2ml van lokaal verdovingsmiddel in de overkant van de neurovasculaire schede.

(een)

b)

(a)
b)

Figuur 4

Veranderingen in hartslag en ademhaling tarieven voor en tijdens de chirurgische procedures tussen de twee groepen: Groep DPNB, de rugzijde van de penis zenuwblokkade, en CB Groep, de caudale blok. Beeld (a) hartslag; beeld (b) ademhalingssnelheden. T1, de tijd vóór om het even welke basislijn van de anesthesieprocedure (de gegevens die van de medische dossiers worden verzameld); T2, het tijdstip na het inbrengen van een larynxmasker; T3, de tijd na het verwijderen wanneer de voorhuid wordt verwijderd; T4, wanneer de tijd na het naaien van het laatste deel van de voorhuid; T5, tijdstip na het uittrekken van het larynxmasker. Een p-waarde kleiner dan 0,05 wordt beschouwd als een statistische significantie. Er wordt geen significante verandering in het aantal uren en het aantal uren tussen de twee groepen gevonden.

er werd geen statistisch significant verschil gevonden in de incidentie van postoperatieve misselijkheid of braken in de twee groepen (p-waarde = 0,28). Echter, 4 patiënten in Groep CB leden aan postoperatieve gevoelloosheid van de onderste ledematen, terwijl geen enkele patiënt werd waargenomen gevoelloosheid van de onderste ledematen in Groep DPNB (P < 0,01).

5. Discussie

dit onderzoek heeft tot doel de werkzaamheid en de veiligheid te onderzoeken van echografisch geleid zenuwblok via perineale benadering van de dorsale peniszenuw bij kinderen die een besnijdenisoperatie ondergaan. De resultaten tonen aan dat een echografie-geleide DPNB via perineale benadering vergelijkbaar is met de CB techniek op de veiligheid en de effectiviteit, die kan dienen als een alternatief voor het caudale blok bij besnijdenis operaties bij pediatrische patiënten. De echografie-geleide DPNB via perineale benadering biedt ook een aantal voordelen bij langere analgesie tijd, minder incidentie van gevoelloosheid van de onderste ledematen, in vergelijking met het caudale blok.

het caudale blok, een rijpe zenuwbloktechniek, is de meest voorkomende regionale anesthesie die wordt uitgevoerd bij kinderen die een besnijdenis ondergaan. In deze studie kregen patiënten in groep CB adequate analgesie tijdens en na de besnijdenis, en de eerste keer dat een beroep wordt gedaan op de pijnstillende vraag is bijna 3 uur na de operatie, wat overeenkomt met andere soortgelijke studies . Echter, de nadelen van caudale blok zoals hogere incidentie van urineretentie, motorblok, en gevoelloosheid van de onderste ledematen nog steeds moeten worden aangepakt en bestaan ook in deze studie. Bovendien toont recent bewijs aan dat het caudale blok het optreden van urethrocutane fistels in de hypospadieas reparatie zal verhogen, in vergelijking met het penisblok .

de dorsale zenuw van de penis is een van de belangrijkste terminale vertakkingen van de pudendale zenuw , die vergezeld gaat van vertakkingen van de interne pudendale slagader (dorsale penisslagader). Het gevoel van de penis wordt innervated door de dorsale zenuw van de penis. Daarom kan een dorsale peniszenuwblok een betere keuze zijn voor kinderen die besnijdenisoperaties ondergaan dan een CB, door de nadelige effecten in de CB te vermijden. Echter, de dorsale peniszenuw blok heeft zijn anatomische beperking, zodat echografie begeleiding nodig is bij de toepassing van de techniek. De dorsale peniszenuw is een dunne terminale zenuw en bevindt zich diep in het perineumweefsel. Al deze eigenschappen bepalen de moeilijkheid van het gebruik van de DPNB. Bovendien, kan de penisneurovasculaire schede die de dorsale slagader van penis begeleidt door slagaderlijke impuls onder ultrasone klankgeleiding worden gevonden en het blok van de dorsale peniszenuw kan door injectie van lokaal verdovingsmiddel in de neurovasculaire schede worden bereikt. Op basis van de resultaten van deze studie kan een echografisch geleide DPNB een geschikte analgesie bieden zonder significante bijwerkingen bij die pediatrische patiënten. Daarom was een echografie-geleide dorsale peniszenuwblok via perineale benadering een betrouwbare en haalbare techniek bij kinderen die besnijdenisoperaties ondergingen.

de duur van perifere zenuwblokken is een van de belangrijkste indicatoren die de werkzaamheid van zenuwblokken evalueren. In deze studie wordt de tijd tot de eerste pijnstillende vraag na de operatie gedefinieerd als het primaire resultaat. Literatuur rapporteerde een grote verscheidenheid van verschillende tijden aan de eerste pijnstillende vraag in het caudale blok na besnijdenis chirurgische procedures . Sandeman et al. de gemelde eerste analgesie tijd is 179±89 min met 0,2% ropivacaine 1 ml/kg alleen of gemengd met clonidine 1 µg/kg door het caudale blok. Taylor en collega ‘ s vonden dat 0,25% levobupivacaine als caudale injectie bij een dosis van 2 mg/kg wordt beheerd 7,95 (waaier van 2,98 tot 24,13) uren voor postsurgical analgesie zou kunnen aanhouden. In deze studie, kon 0.25% ropivacaine het combineren met 0.8% lidocaine, bij een dosering van 0.5 ml/kg voor een caudal blok, 174.3±20.5 min postsurgical analgesia verstrekken. De belangrijkste redenen voor deze verschillen kunnen uit verschillen in concentraties en dosissen van lokale die Verdovingsmiddelendrugs in caudale blokken worden gegeven voortvloeien. Bovendien suggereert deze studie dat echografie-geleide dorsale peniszenuw blok langere postchirurgische analgesie kan bieden.

in dit klinische onderzoek werden veranderingen in de hartslag (uur) en de ademhalingsfrequentie (RRs) gebruikt als belangrijkste analgesie-indicatoren tijdens een operatie, omdat zowel uur als RRs zeer gevoelig zijn voor onvoldoende analgesie, vooral bij kinderen met spontane ademhaling of bij kinderen onder een laag niveau van algehele narcose met sevofluraan 0,8 tot 1,0 MAC. De bloeddruk werd niet als indicator in deze studie opgenomen, voornamelijk omdat niet-invasieve bloeddruk geen real-time veranderingen van de bloeddruk kan weerspiegelen. Bovendien is het moeilijk om een geschikte manchetgrootte van Bloeddrukmeters voor elke patiënt te vinden. Als een ongeschikte manchet wordt aangebracht, zouden de gemeten bloeddrukwaarden afwijken van de werkelijke, wat zal leiden tot systeemfouten in dit onderzoek. Andere postoperatieve indicatoren zoals pijnscores, de verblijftijd in PACU, de eerste keer dat mictie, de eerste oproep voor analgesie na operaties, en de bijwerkingen zijn gebruikt in eerdere relevante studies .

in dit onderzoek werden drie patiënten in Groep DPNB uitgesloten op basis van de volgende redenen:: (i) twee gevallen kunnen worden gerelateerd aan mislukte blokken omdat lokale verdovingsmiddelen niet werden geïnjecteerd rond de doelzenuw. Dit suggereert dat het succes van de echografie-geleide DPNB afhangt van een goed ervaren anesthesist. (ii) één patiënt werd uitgesloten omdat de criteria van het studieprogramma niet goed werden gevolgd door één Pediatrisch chirurg en de chirurgische procedure meer dan 5 minuten werd uitgesteld na het regionale blok (protocolovertredingen). Bovendien werden in groep CB vijf patiënten uitgesloten om dezelfde redenen: drie patiënten door protocolovertredingen en twee door het falen van het caudale blok.

enkele beperkingen waren inherent aan dit klinische onderzoek. Ten eerste werd de duur van het invullen van blokken in de twee groepen niet in aanmerking genomen en vergeleken. Vanwege een relatief korte duur van de besnijdenis chirurgische procedure, is de duur van een zenuwblok met behulp van een specifieke anesthesiemethode een van de belangrijke indicatoren die de efficiëntie van dit type operatie evalueren. Ondanks het gebrek aan gegevens, de tijd die nodig is voor de twee blokken in deze proef is bijna hetzelfde, op onze ervaringen. Ten tweede, optimale doseringen van lokale verdoving in een specifiek zenuwblok werden niet gedetecteerd in deze studie en zal worden bevestigd in toekomstige studies. Tot slot is er nog steeds een klassiek zenuwblok met of zonder ultrageluidgeleiding, dat lokale verdovingsmiddelen aan de basis van de penis toedient. Deze traditionele dorsale peniszenuwblok is ook een belangrijke regionale anesthesiemethode voor pediatrische besnijdenis operaties. In dit onderzoek werd het traditionele zenuwblok van de dorsale penis niet vergeleken met dpnb via een perineale benadering door middel van echografie.

beschikbaarheid van gegevens

de gegevens die zijn gebruikt ter ondersteuning van de bevindingen van deze studie zijn op verzoek verkrijgbaar bij de overeenkomstige auteur.

belangenconflicten

de auteurs verklaren geen belangenconflicten.

bijdragen van auteurs

xiaocou Wang, MD, Jun Li, MD en Xuebin Jiang, MD, ontwierpen het onderzoek, voerden het onderzoek uit, analyseerden de gegevens en keurden het definitieve manuscript goed. Deepti Beekoo, MD, ontwierp de studie, analyseerde de gegevens en schreef het manuscript. Xiaowei Qian, MD, heeft de studie uitgevoerd. Chaoxuan Dong MD, PhD, analyseerde gegevens en schreef en bewerkte het manuscript. Wang-Ning Shang-Guan droeg bij aan het ontwerpen van de studie, het uitvoeren van de studie, het analyseren van de gegevens in deze studie.

Dankbetuigingen

de auteurs willen alle medewerkers van de afdelingen anesthesiologie en Pediatrische Chirurgie van het tweede aangesloten ziekenhuis en Yuying Children ‘ s Hospital van WenZhou Medical University bedanken voor hun hulp bij deze studie. Dit werk werd ondersteund door subsidies gefinancierd uit Zhejiang Medical and Health Science Technology Program (no. 2017185647) en Wenzhou Public Welfare Science and Technology Program (nr. Y20160381).