een ongewone lokalisatie van Lunaat in een Transcafoïde Volar Lunaat dislocatie: huidige Concepten

Abstract

Perilunaat dislocatie en fractuurdislocaties zijn zeldzame verwondingen die overeenkomen met 10% van alle carpaal verwondingen. Ze komen meestal met high-energy trauma, met bijbehorende verwondingen die 61% vertegenwoordigen. Volar lunaat dislocatie of fractuur-dislocatie is verantwoordelijk voor 3% van de perilunaat verwondingen. We presenteren een geval van een 42-jarige polytrauma Man, overgebracht naar onze afdeling 48 uur na een auto-ongeluk met een trans-scafoïde volar lunaat dislocatie. Tijdens de operatie werd het lunaat verplaatst naar de ulnaire kant van de pols, naar voren naar het styloïde proces van de distale ellepijp, terwijl de scafoïde fractuur verscheen in de taille met verbrijzeling, en de proximale pool van de scafoïde stak onder de dorsale capsule. Carpaal verwondingen worden vaak gemist bij polytrauma patiënten, en deze verwondingen worden onderschat vanwege de ernst van de andere viscerale of extremiteit laesies. Onbehandeld of onjuist behandeld, leiden deze verwondingen tot ernstige morbiditeit en functieverlies. Daarom kan een goede functionele prognose met verminderd percentage complicaties worden bereikt na vroege herkenning en vroege open chirurgische ligamenteuze complexe reparatie.

1. Inleiding

Perilunaat fractuurdislocatie en lunaatdislocatie zijn een combinatie van verwondingen (ligament-bot) rond het lunaat. Dit type letsel is zeldzaam en is goed voor 10% van alle polsblessures . Deze traumatische letsels vertegenwoordigen een breed spectrum waarin de Trans-scafoïde dorsale perilunaat fractuur dislocatie vaker verschijnt . Trans-scafoïd volar dislocatie van het lunaat met volar verplaatsing van het lunaat in het radiocarpale gewricht of in de distale onderarm is uiterst zeldzaam . Dit is een hyperverlengd hoog-energie polsblessure, met een uitgebreide ligamenteuze verstoring, die onstabiel is en open reductie en interne fixatie vereist . Vroege herkenning van dit letsel en herstel van carpaal malalignment is zeer belangrijk om significante complicaties zoals mediane zenuwletsel, carpaal instabiliteit, avasculaire necrose van het lunaat, complexe regionale syndroom, onbetrouwbare terugkeer van de functie, en posttraumatische artritis die een secundaire redding chirurgische procedure.

2. Een 42-jarige polytrauma-man werd 48 uur na een auto-ongeluk met meerdere verwondingen overgebracht van een andere medische vakbond naar onze afdeling. Hij had meerdere rib fracturen (4e, 5e en 6e ribben aan de rechterkant van de borst) en breuk graad III van de rechternier. Radiografisch onderzoek toonde een trans-scafoïde volar lunaat dislocatie aan zijn linkerpols, die de dominante hand was(figuren 1(a) en 1 (b)). Bij het klinisch onderzoek had de patiënt een gezwollen linkerpols en meldde gevoelloosheid in de verdeling van de mediane zenuw. De handcirculatie werd niet in gevaar gebracht. Computertomografie-onderzoeken brachten een dorsale trans-scafoïdfractuur en volaire dislocatie van het lunaat aan het licht(Figuur 2(A) en 2 (b)). Het lunaat werd gelokaliseerd in de handpalmzijde van de linkerpols, naar voren naar het styloïde proces van de distale ellepijp. De patiënt werd naar de operatiekamer gebracht waar, onder algehele verdoving en tourniquet, een uitgebreide carpaal tunnel benadering werd uitgevoerd, waarbij de dwarsband van het carpaal en onderarm fascia werden vrijgegeven en het lunaat werd verplaatst in het radiocarpale gewricht (Figuur 3). Het volar ligamento-capsulair complex (radiocarpale-ulnacarpale ligamenten) werd gescheurd en hersteld met niet-absorbeerbare hechtingen. Een dorsale benadering over de Lister tuberkel tussen de 3e en 4e extensor compartimenten werd gebruikt om de reductie te bereiken en de botletsel te fixeren. Door de aanpak om het dorsale oppervlak van het polsbot bloot te leggen, werd een trapezium flap van de dorsale polscapsule verhoogd van de radiale zijde naar de top van het triquetrum. Er verscheen een verbrijzelde fractuur van de scafoïde in de taille, waarbij de proximale pool van de scafoïde onder de dorsale capsule uitsteeg (Figuur 4). De fixatie van de scafoïdfractuur werd gedaan met twee 1,4 mm Kirschner draden van de rug naar de volar richting. Er werd geen bottransplantatie gebruikt. Het lunaat is verwijderd van alle banden. De scapholunate interosseous ligament (SLIL) werd verstoord, en slechts een residu van dit werd bevestigd op de proximale pool van de scafoïde. De SLIL werd gerepareerd met een ankerhechting, en drie 1,4 mm Kirschner draden stabiliseerden de gewrichten (twee van de scafoïde naar het lunaat, een van de scafoïde naar het capitaat) om ligamenteuze reparatie te ondersteunen. De lunotriquetrale ligamenten bleken volledig gescheurd en werden bevestigd met een ankerhechting en een 1,4 mm Kirschner draad van het triquetrum naar het lunaat. Ten slotte werd een externe fixator (Penning Dynamic Wrist Fixator) uitgevoerd als neutralisatieframe. Carpaal uitlijning en K-draad positie werden bevestigd met een c-arm intraoperatief en röntgenfoto ‘ s postoperatief (figuren 5(A) en 5(b)). Postoperatieve mediane zenuwsymptomen verdwenen na 10 dagen. Twee weken na de operatie werden de hechtingen verwijderd. De patiënt volgde een revalidatieprogramma van zowel passieve-geassisteerde als actieve oefeningen gestart in de vingers, het voorkomen van vingerstijfheid en het verminderen van oedeem. Na 8 weken werden de externe fixator en de Kirschner-draden verwijderd en begon de patiënt aan de tweede fase van revalidatie. In deze fase werden in elke sessie wrijvingsmassage (littekenweefsel behandeling) en manuele therapie evenals C. P. M. (continue passieve beweging) uitgevoerd. De patiënt werd nauwkeurig geïnstrueerd en kreeg een regime van actieve en versterkende oefeningen. Ook handgevoeligheidstraining werd overwogen.

(een)

b)

(a)
b)

Figuur 1

Preoperatieve röntgenfoto ‘ s van de linker pols (grijze pijl geeft de lunate, witte pijl toont het scaphoid fractuur).

(een)

b)

(a)
b)

Figuur 2

Preoperatieve 3D CT-scan van de linker pols tonen trans-scaphoid volar dislocatie van de lunate (grijze pijl geeft de dislocatie van de lunate en de witte pijl van de proximale pool van het scaphoid).

Figuur 3

Handpalmaanzicht van het ontwrichte lunaat (grijze pijl).

Figuur 4

dorsaal zicht proximale pool scafoïde (witte pijl).

(een)

b)

(a)
b)

Figuur 5

Directe postoperatieve X-stralen van de linker pols en toont open reductie en interne fixatie met Kirschner-draden en externe fixatie.

vier maanden na de operatie keerde de patiënt terug naar de vorige functionele activiteit (handarbeider) met een pijnvrije pols. Ten slotte bleef de patiënt bij een follow-up van één jaar asymptomatisch en was het bewegingsbereik (gemeten met een handgoniometer) als volgt: actieve polstrek 40°/44°, flexie 60°/65°, radiale afwijking 15°/17°, ulnaire afwijking 33°/30° en volledig bereik van pronatie-supinatie van de onderarm (figuren 6(a)-6(d)). De gripsterkte (gemeten met een Jamar-dynamometer) bedroeg gemiddeld 42 lbs/54 lbs in vergelijking met de contralaterale hand. De functionele score volgens de Mayo pols Score was 80, naar VAS was 0, en naar de QuickDASH score was 9,1, wat uitstekende resultaten waren in relatie met de contralaterale pols.

(een)

b)

c)

d)

(a)
b)
c)
d)

Figuur 6

Bereik van de beweging op één jaar.

3. Discussie

trans-scafoïd volar dislocatie van de lunaat verwondingen behoort tot de grotere boog letsel waarbij het lunaat geleidelijk roteert in het carpale kanaal. Green and O ‘ Brien (1978) beschrijven voor het eerst een variatie van deze verwonding waarbij het lunaat palmary dislocated was in het radiocarpale gewricht samen met de proximale pool van het gebroken scafoïd. Tot op heden is dit patroon van letsels in de internationale literatuur in acht gevallen gemeld . Al Khayarin et al. beschrijf een geval met trans-scafoïde volar dislocatie van het lunaat met verplaatsing in de handpalmzijde van de distale onderarm, terwijl Koh et al. beschrijf een geval met trans-scafoïd volar lunaat dislocatie gecombineerd met volledige scapholunaat dissociatie en totale extrusie van het zachte weefsel gelokaliseerd in de handpalmzijde van de onderarm. Het huidige geval is uniek omdat het lunaat werd ontwricht in het volar aspect van de pols naar voren in het styloïd proces van de distale ellepijp (los van alle ligament bijlagen) terwijl de proximale pool van de scafoïde fractuur dorsaal werd verplaatst.

het is algemeen aanvaard, afhankelijk van de ernst van perilunaat fractuurdislocaties, dat de gouden standaard chirurgische behandeling is en dat alleen de aanpak controversieel blijft . Er is een voorstander van het combineren van de dubbele aanpak met alle voordelen van de methode (release mediane zenuw, herstel palmar ligament, en dorsale fixatie van carpaal botbreuken) en de voorstander van een enkele isolaat dorsale aanpak. Herzberg stelde de enkelvoudige dorsale benadering voor wanneer de rotatie van het ontwrichte lunaat minder dan 90° bedraagt en de dubbele benadering wanneer de rotatie van het bot meer dan 90°bedraagt. In ons geval hebben we de dubbele aanpak uitgevoerd, en via de palmaire, hebben we de ontwrichte lunaat verplaatst .

onder de chirurgische ingrepen van de scafoïdfractuur zijn er twee manieren van implanteren: gekanuleerde schroef of Kirschnerdraad. In de meeste gevallen is gemeld dat de breuk zich in het middelste derde bevindt en verbrijzeld is . In deze situatie heeft de osteosynthese van de breuk met de Kirschner draden de voorkeur omdat het het risico van rotatievervorming vermijdt . Postoperatieve immobilisatie is noodzakelijk om het verlies van reductie (externe fixatie of korte arm cast) voor een periode van 6-12 weken te voorkomen .

een vaak voorkomende complicatie is osteonecrose van het lunaat of van de proximale pool van het scafoïd. Gellmann et al. beschrijf dat de avasculaire verandering van het lunaat na dislocatie van voorbijgaande aard kan zijn en dat er een mogelijkheid van revascularisatie kan bestaan. Ekerot stelt dat revascularisatie van het lunaat kan worden gerepareerd door de eenheid scafoïde fractuur of de intacte scapholunaat interosseus ligament. Functionele resultaten na dergelijke verwondingen zijn variabel. Massoud en Naam verwijzen naar dat minder boogblessures slechtere resultaten hebben dan Grotere boogblessures terwijl Kremmer et al. suggereerde dat de functionele resultaten na deze verwondingen verslechteren met de tijd. Forli et al. in een retrospectieve studie van tien jaar bleek dat terwijl radiografische weergave van posttraumatische artritis aanwezig was, de functionele resultaten werden niet beïnvloed. Bij onze patiënt werd het lunaat verstoord door de gehechtheden van alle ligamenten en had aanzienlijke verplaatsing. Na een jaar follow-up is er geen teken van osteonecrose van het lunaat of het scafoïd, maar misschien is een langere periode nodig om te beoordelen of de gebruikelijke complicaties zich zullen ontwikkelen (figuren 7(A) en 7(b)).

(een)

b)

(a)
b)

Figuur 7

X-ray op één jaar.

4. Conclusie

trans-scafoïd volar lunaat dislocatie is een zeer zeldzame en energierijke verwonding. Een groot percentage van deze carpaal laesies wordt vaak gemist bij de eerste evaluatie van de patiënten. Ontbrekende of onjuist behandelen van deze verwondingen leidt tot ernstige morbiditeit en verlies van functie. Daarom kunnen goede functionele resultaten worden bereikt na vroegtijdige herkenning van de verwondingen, reparatie van de capsuloligamenteuze verwondingen en herstel van carpaal uitlijning.

belangenconflicten

de auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn.