een zeldzaam geval van inguinale Hernia met volledige Blaashernia

Abstract

betrokkenheid van de blaas bij inguinale hernia is zeldzaam en komt in minder dan 5% van de gevallen voor. De diagnose en het beheer van deze aandoening kan een uitdaging voor de chirurg. We presenteren een geval van een oudere heer die een grote linkse inguinoscrotal hernia die een obstructieve uropathie veroorzaakt die operatief werd gerepareerd. De patiënt herstelde snel na de operatie met een volledig herstel van de nierfunctie.

1. Inguinale hernia ‘ s komen vaak voor met een levenslange kans van 27% bij mannen en 3% bij vrouwen . Naar schatting worden jaarlijks wereldwijd ongeveer 20 miljoen inguinale hernia-reparaties uitgevoerd . Hernia van de blaas in een inguinale hernia komt zelden voor en vertegenwoordigt 0,5–3% van de hernia ‘ s in de onderbuik. Zij zijn meer overheersend bij mannen tussen 50 en 70 jaar .

in gevallen waarin de volledige blaashernia in het scrotum terechtkomt, moet de patiënt in twee fasen Plassen (handmatige compressie van het scrotum om de blaas te legen) . De meerderheid van de patiënten met blaashernia zijn asymptomatisch en de diagnose wordt intraoperatief gesteld. Inguinoscrotal blaas hernia ‘ s worden geassocieerd met significante urologische complicaties zoals obstructieve uropathie, urineweginfecties en blaasinfarcten . De diagnose en intraoperatieve behandeling kunnen een uitdaging zijn voor de chirurg. We melden hierbij een ongewoon geval van een oudere man die een enorme linkse inguinoscrotal hernia met volledige blaasbetrokkenheid presenteerde als afnemende nierfunctie en bilaterale hydronefrose.

2. Casus presentatie

een 78-jarige gepensioneerde advocaat met een voorgeschiedenis van linkszijdige inguinale hernia aangeboden aan de spoedeisende hulp vanwege een verslechtering van de nierfunctie. De hernia werd voor het eerst gediagnosticeerd 5 maanden eerder, en werd besloten om de patiënt onder waakzaam wachten te houden als hij asymptomatisch was. Eerder was er geen vermoeden van obstructie van de blaasuitlaat. Bij deze bekentenis klaagde hij over linker lies pijn. Hij ontkende buikpijn. Er was geen voorgeschiedenis van misselijkheid of braken. Hij had een goede eetlust, en er was geen gewichtsverlies gemeld. Zijn darmen functioneerden normaal, en hij had een langdurige urinekatheter in situ. De patiënt meldde dat hij het scrotum handmatig moest comprimeren om de blaas te legen. Er waren geen andere urinewegklachten. Zijn medische geschiedenis omvatte hypertensie en TURP (transurethrale resectie van de prostaat) in 1998 en een redo TURP in 2009 voor prostaathypertrofie waarvan hij asymptomatisch was. Zijn medicijnen omvatten Amlodipine 5 mg eenmaal daags en tamsulosine 400 µg eenmaal daags. Hij had geen bekende drug allergieën. Hij woonde in een woonhuis en was onafhankelijk. Hij was een ex-roker met een 10 pack-jaar geschiedenis en dronk alleen alcohol sociaal.

bij klinisch onderzoek waren zijn vitale functies normaal. Cardiovasculaire en respiratoire systemen waren onopvallend. Een grote linkszijdige inguinoscrotal hernia was duidelijk bij inspectie die licht mals was bij palpatie. Het was onherleidbaar. Zijn buik was verder zacht met normale darmgeluiden. Hij had een inwonende katheter die heldere urine afvoerde. Tabel 1 geeft een tijdschema voor de zaak.

initiële onderzoeken toonden een hemoglobine van 11 g/dL (13-18 g/dL), een aantal witte bloedcellen van 14 × 109/L (4-11 × d109/L) en bloedplaatjes van 290 × 109/L (150-350 × 109 / L). Zijn nierfunctie vertoonde het volgende: Na+ van 142 mmol/l (135-145 mmol/L); K+ van 4,6 mmol/l (3,6–5,1 mmol/l); ureum van 14,4 mmol/l (2,5–6,6 mmol/l); creatinine van 208 µmol/L (60-120 µmol/L) en een EGFR (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid) van 25 mL/min/1,73 m2 (uitgangswaarde 75 mL/min / 1,73 m2). Hij werd aanvankelijk behandeld met intraveneuze vloeistoffen en analgesie in afwachting van een dringende CT-scan van de buik en het bekken (figuren 1 en 2). Hij had ook een echo van de nieren preoperatief.

figuur 1

axiale CT scan sectie toont hernia van de blaas in de linker inguinale regio.

Figuur 2

sagittale CT sectie toont blaashernia.

na de CT-scan werd hij binnen 4 dagen naar het theater gebracht voor hernia-herstel. Voorafgaand aan deze behandeling werd hij behandeld met intraveneuze vloeistoffen met een strikt overzicht van vochtbalans, regelmatige beoordeling door de nierartsen (die adviseerden de input te matchen met de output + 30 mL per uur), analgesie en een halve dosis (20 mg) profylactisch enoxaparine als onderdeel van veneuze trombo-embolie (VTE) risicoreductie gezien de slechte nierfunctie. Intraoperatieve bevindingen onthulden een directe linker inguinale hernia met volledige hernia van de blaas in het scrotum met de katheterballon. De blaas leek gezond zonder tekenen van letsel. Dit werd hersteld naar zijn normale anatomische positie. De hernia werd hersteld met een biologisch gaas (Egis® porcine dermale implantaat, 10 × 10 cm) door de Lichtenstein techniek. Hij herstelde postoperatief zonder problemen met de verbetering van zijn nierfunctie. Hij werd op dag 7 naar het tehuis gestuurd. Een renale ultrasoundscan 6 weken na de procedure toonde herstel van de hydronefrose en verbetering van de nierfunctie terug naar baseline (Figuur 3). Hij wordt regelmatig gevolgd door urologie.

(een)

b)

c)

d)

(a)
b)
c)
d)

Figuur 3

pre-operatieve echografie van de rechter nier tonen hydronephrosis (a) en de resolutie postoperatief (b). Hydronefrose van de linkernier (c) en postoperatieve resolutie (d). Corticale cysten worden gezien.

3. Discussie

dit was een geval van een grote, linkszijdige inguinoscrotal hernia met volledige blaashernia die zich voordeed als acuut nierfalen. Dit is operatief gerepareerd. Inguinale blaas hernia werd voor het eerst beschreven door Levine in 1951 als een scrotum cystocele, dat is een zeldzame klinische bevinding . Deze aandoening is uitgebreid gerapporteerd in de literatuur, voornamelijk in de vorm van case reports en case series . Inguinale blaas hernia komen meestal voor bij ouderen, en bijbehorende risicofactoren zijn obesitas, chronische urinewegobstructie en een zwakke bekkenspier. Goedaardige prostaathypertrofie( BPH), hydronefrose met of zonder acute nierbeschadiging, vesicoureterische reflux, urineweginfecties, blaas necrose, en scrotale abcessen zijn pathologieën geassocieerd met inguinale blaas hernia . In ons geval had de patiënt bilaterale hydronefrose, wat wijst op ureterische betrokkenheid door compressie in de herniale zak. In de context van blaashernia, obstructief nierfalen als gevolg van ureterische betrokkenheid is ook een zeldzame bevinding .

patiënten met blaashernia vertonen gewoonlijk symptomen van lagere urinewegen. In meer gevorderde gevallen wordt in twee fasen urineren gezien waar de eerste fase spontaan is en de tweede fase wordt vergemakkelijkt door handmatige scrotale compressie . Patiënten kunnen echter ook asymptomatisch zijn. De weergavemodaliteiten omvatten CT-aftasten, intraveneus urogram, en cystografie. Een caseserie heeft het succes van alle drie beeldvormingstechnieken aangetoond . De ultrasonografie kan worden gebruikt om de aanwezigheid van hydronefrose te ontdekken en om de blaas van andere intrascrotal voorwaarden zoals hydrocele, epididymal cysten, en abcessen te onderscheiden . Gezien de geavanceerde aard van het hierboven beschreven geval was een CT-scan voldoende om een snelle diagnose te stellen en de chirurgische aanpak te plannen.

de standaardbehandeling van inguinale blaashernia is chirurgisch herstel (herniorraphy) . In het verleden hebben chirurgen de hernia ‘ s van de blaas waar de hernia werd gevonden te massief verwijderd . Echter, de huidige aanbevelingen zijn om resectie uit te voeren wanneer dit bewijs van blaaswand necrose, hernia blaas diverticulum, een strakke hernia nek, of een blaastumor . Gelukkig vertoonde onze patiënt geen van deze tekenen. Reparatie van de hernia kan worden uitgevoerd met behulp van een gaas om herhaling te voorkomen. Sommige patiënten kunnen ook kiezen voor Conservatief beheer van waakzaam wachten of intermitterende zelfkatheterisatie . We raden deze opties alleen aan voor asymptomatische of minimaal symptomatische patiënten. In ons geval was chirurgie de steunpilaar van de behandeling gezien de aanwezigheid van gevorderde ziekte en nierfalen. Het belangrijkste punt is dat deze entiteit is zeldzaam nog geassocieerd met significante complicaties. Voorts is deze voorwaarde een chirurgische uitdaging, en preoperative weergave is nuttig in het plannen van de benadering en anticiperen op moeilijkheden. Dit rapport beschrijft een zeldzaam en ongewoon geval van een blaasbreuk. De risicofactoren, diagnose, complicaties en managementstrategieën worden besproken. Beperkingen omvatten de retrospectieve aard van deze studie en het gebrek aan het vermogen om te generaliseren.

4. Conclusie

inguinale blaashernia zijn zeldzaam. Ze zijn vaak moeilijk te diagnosticeren en blijven een chirurgische uitdaging. Het is belangrijk om de diagnose te vermoeden bij een patiënt met een bekende geschiedenis van een inguinale hernia waar de nierfunctie acuut gecompromitteerd is. Preoperatieve weergave is essentieel om iatrogene verwonding en complicaties verbonden aan deze voorwaarde te verhinderen. Aangezien chirurgische reparatie de steunpilaar van het beheer is, is het belangrijk voor de algemene chirurg om een goed begrip van deze voorwaarde te hebben.

toestemming

geïnformeerde toestemming werd verkregen van de individuele deelnemer aan het onderzoek.

belangenconflicten

er werden geen potentiële belangenconflicten gerapporteerd die relevant zijn voor dit artikel.

Dankbetuigingen

de auteur bedankt de Heer Rajeev Nair, Department of General Surgery, Lincoln County Hospital, Lincoln, Verenigd Koninkrijk, en de Heer Mohammad Iqbal Adil, Department of General Surgery, Lincoln County Hospital, Lincoln, Verenigd Koninkrijk.