abnormale Elektro-Encefalografen
veel abnormale EEG-patronen zijn beschreven. Alleen vaak voorkomende afwijkingen worden besproken in deze sectie. Diffuse vertraging van achtergrondactiviteit (Fig. 12-15) is waarschijnlijk de meest voorkomende EEG-afwijking. Het kan verschillende vormen aannemen. Men kan vertragen van de parieto-occipitale, Alfa-type ritme te zien aan een frequentie onder die toegestaan voor de leeftijd van de patiënt. Als alternatief kan de frequentie van het alfatype ritme normaal zijn, maar excessief, en diffuse theta en delta activiteit kan worden geregistreerd. Ten slotte kan men zowel een vertraging van het alfatype ritme als overmatige, diffuse langzamere frequenties zien. Alvorens te concluderen dat een EEG overmatige vertraging van achtergrondfrequenties heeft, moet de polysomnograaf rekening houden met de leeftijd en staat van alertheid van de patiënt. Bij normale kinderen wordt meer diffuse Theta-activiteit waargenomen dan voor volwassenen aanvaardbaar is. De frequentie van achtergrondritmes moet worden beoordeeld terwijl de patiënt duidelijk wakker is. Zoals eerder opgemerkt, zowel vertragen van Alfa-type ritmes en diffuse langzamere frequenties worden vaak gevonden in slaperigheid bij normale proefpersonen. Daarom moet de polysomnograaf er zeker van zijn dat de achtergrondfrequenties traag zijn tijdens het waken. Helaas, diffuse vertraging van achtergrondfrequenties is een zeer niet-specifiek patroon. Het wordt algemeen geïnterpreteerd als consistent met een verscheidenheid van diffuse encefalopathieën, met inbegrip van toxische, metabolische, en degeneratieve encefalopathieën, onder anderen.
focale vertraging (Fig. 12-16) betekent dat langzame frequenties overheersen over één gebied van de hersenen. Elektrocerebrale activiteit elders is normaal, of gegeneraliseerde vertraging is aanwezig, maar is relatief mild. In experimentele modellen wordt focale vertraging veroorzaakt door focale witte stoflaesies, zelfs wanneer de hersenschors intact blijft.95 focale cerebrale letsels vaak betrekken zowel witte stof en cortex, echter, zodat het nut van dit onderscheid is wazig in de praktijk. Een structurele laesie moet altijd worden vermoed wanneer een aanhoudende focale vertraging wordt geregistreerd. Niet alle patiënten met focale vertraging zullen echter neuroradiologisch aantoonbare laesies hebben.96 patiënten met transient ischemic attacks of focale epilepsie hebben vaak een focale EEG-vertraging, zelfs wanneer volledige neuroimaging evaluaties normaal zijn. Bij epilepsiepatiënten kan deze vertraging te wijten zijn aan aanhoudende lokale remmende verschijnselen of kan het een voorbijgaande postictale bevinding zijn.
focale demping van achtergrondritmes betekent dat de frequenties in één gebied van de hersenen significant lager zijn dan elders. In experimentele modellen, wordt de focale verzwakking van achtergrond geproduceerd wanneer de grijze stof wordt lesioned en de onderliggende witte stof intact blijft.Daarom wordt focale demping vaak geïnterpreteerd als een aanwijzing voor focale corticale disfunctie. In de praktijk wordt de verzwakking van achtergrondfrequenties meestal gezien in combinatie met focale vertraging (zie Fig. 12-16). Neuroradiologisch onderzoek toont meestal grote laesies waarbij zowel cortex als witte stof betrokken zijn.97,98 elke vochtophoping tussen de cortex en de opname-elektrode verzwakt de geregistreerde EEG-activiteit. Zo kunnen subdurale vloeistof collecties en subgaleale hematomen resulteren in een focale verzwakking van de achtergrond, hoewel de cortex niet kan worden beschadigd.
de detectie van epileptiforme ontladingen is belangrijk omdat dit potentieel nauw verband houdt met epilepsie. Pedley99 stelde voor dat een epileptiform ontlading aan verschillende criteria moet voldoen:
1
het moet paroxysmaal zijn, wat betekent dat het duidelijk van de achtergrond moet onderscheiden.
2
een epileptiforme ontlading moet piekachtig zijn, wat betekent dat de overgang van oplopende naar dalende fase abrupt is en de duur van de ontlading kort is (bij afspraak 200 msec).
3
het moet een vrij veld hebben—dat wil zeggen, het mag niet beperkt zijn tot één elektrode.
4
het moet een negatieve polariteit hebben, omdat epileptiforme ontladingen met een positieve polariteit ongewoon zijn.*
5
ten slotte volgt een langzame Golf vaak een epileptiforme ontlading.
verschillende soorten epileptiforme ontladingen zijn beschreven en geassocieerd met epilepsiesyndromen.99.100 er wordt een fundamenteel onderscheid gemaakt tussen gegeneraliseerde en focale epileptiforme ontladingen. Gegeneraliseerde epileptiforme ontladingen geven aan dat de aanval van de patiënt waarschijnlijk gelijktijdig in de hersenen begint. Een voorbeeld is de veralgemeende 3-Hz piek – en-golfontlading (zie Fig. 30-2) dat kenmerkend is voor kleine afwezigheidsaanvallen. Focale epileptiforme ontladingen geven aan dat de aanval van de patiënt waarschijnlijk begint in een beperkt gebied van de hersenen, hoewel het zich vervolgens kan verspreiden. Een voorbeeld is de voorste temporale scherpe golf die kenmerkend is voor complexe partiële aanvallen van temporale kwab oorsprong (Fig. 12-17). Dit is een belangrijk onderscheid omdat de behandeling en prognose in deze twee epilepsiesyndromen zeer verschillend zijn.Ongeveer 90% van de volwassenen met epileptiforme ontladingen zal een voorgeschiedenis van epileptische aanvallen hebben,101,102 en incidentele epileptiforme ontladingen komen zeer zelden voor bij normale volwassenen.103 de associatie van epileptiforme ontladingen met epileptische aanvallen in de pediatrische leeftijdsgroep is niet zo sterk en varieert met de leeftijd van de patiënt en het type epileptiforme ontlading.104
de polysomnograaf moet in staat zijn elektrografische aanvallen te herkennen (zie Fig. 30-10). Deze kunnen optreden bij patiënten met epilepsie of bij patiënten met slaapapneu tijdens ernstige hypoxie. De EEG patronen geassocieerd met aanvallen zijn zeer variabel. In het algemeen, een elektrografische aanval heeft abrupt begin, heeft aanhoudende en ritmische evolutie van frequenties, verspreidt zich naar aangrenzende gebieden van de hersenen, en eindigt abrupt, vaak gevolgd door onregelmatige postictale vertragen. Typisch, snellere frequenties worden gezien bij aanvang van de aanval en deze geleidelijk afnemen in frequentie als de aanval blijft. Epileptische aanvallen geassocieerd met hypoxie hebben meestal een gegeneraliseerde aanvang. Veel ervaring is nodig om de verschillende EEG patronen die kunnen optreden tijdens een aanval te herkennen. In de praktijk, elke aanhoudende en evoluerende ritme met een abrupt begin leidt tot bezorgdheid over electrografische aanvallen. Echter, de polysomnographer moet herinneren dat slaperigheid en opwinding reacties abrupt kunnen beginnen en hebben ritmische, aanhoudende kenmerken ook, vooral bij kinderen.
periodieke lateraliserende epileptiforme ontladingen (PLED) zijn een ander belangrijk patroon om te herkennen. In dit patroon worden epileptiforme ontladingen continu over een bepaald gebied geregistreerd (Fig. 12-18). De epileptiform ontladingen optreden met regelmatige tussenpozen, meestal elke 1-2 seconden, en worden dus aangeduid periodiek.105,106 achtergrondactiviteit wordt meestal aanzienlijk afgezwakt aan de zijkant met de ontladingen, en overmatige langzame frequenties worden vaak bilateraal gezien.Dit patroon wordt meestal geassocieerd met een acute focale cerebrale belediging. In een overzicht van 586 gevallen die in de literatuur werden gemeld,was 107 35% gerelateerd aan een acuut herseninfarct, 26% aan andere soorten massa laesies, en de rest aan infectie, anoxie of andere oorzaken. Klinisch, PLED wordt geassocieerd met obtundation, epileptische aanvallen, en focale neurologische tekorten. Zeventig tot 90% van de patiënten met PLED hebben aanvallen tijdens de acute fase van hun ziekte.105-107 vijfentwintig tot 40% van de patiënten met dit patroon sterven in het ziekenhuis of kort na ontslag. De mortaliteit kan vooral hoog zijn bij patiënten met acute beroerte en PLED.105.106.108 PLED is bijna altijd een voorbijgaand fenomeen. De ontladingen worden minder frequent en lager in amplitude gedurende de 2 weken na de acute belediging en worden geleidelijk vervangen door focale delta vertragen.Polysomnografie maakt doorgaans geen gebruik van een volledige aanvulling van scalpelelektroden omdat het belangrijkste klinische probleem het scoren van slaapstadia is in plaats van het detecteren van elektrocerebrale afwijkingen. Het onderscheiden van EEG-afwijkingen zoals aanhoudende brandpuntsvertraging kan moeilijk zijn als slechts een paar elektroden aan EEG worden gewijd. Niettemin moet de polysomnograaf grondig vertrouwd zijn met gemeenschappelijke EEG-afwijkingen. Verdachte activiteiten moeten aanleiding geven tot re-montaging en verder onderzoek. Als dit niet werkt en vermoedens hoog blijven, moet routine EEG met een volledige aanvulling van elektroden worden uitgevoerd.
