Abraham Flexner and the Rise of the Western Medical School
de negentiende eeuw zag enorme veranderingen in zowel de vorm als de inhoud van het medisch onderwijs, culminerend in het “Flexner Report” van 1910. Hoewel het populair is om Abraham Flexner toe te schrijven aan de creatie en consolidatie van het medische leerproces in de medische school van vandaag, hij was niet meer dan de boodschapper; veranderingen in het onderwijssysteem sijpelde al jaren binnen de medische beroepen in Europa, Canada, Australië, Noord-Amerika en centra in India, Japan en elders. Niettemin was de publicatie van het Bulletin nr. 4 van de Carnegie Foundation, waarin werd voortgebouwd op de wetenschappelijke vooruitgang van de negentiende eeuw, een belangrijke stap in het codificeren van de structuur, het curriculum en de vergunningsmechanismen van het onderwijssysteem dat de medische professie en de samenleving van vandaag dient.
aanvaarding van de aanbevelingen van het Flexner-rapport was niet onvermijdelijk. In de vroege jaren 1800, en ondanks belangrijke wetenschappelijke en institutionele vooruitgang, was het beroep van de geneeskunde en zijn systeem van instructie en vergunningen zwak, onrustig en over het algemeen ineffectief. Opgezadeld door wat in het beste geval ’therapeutische verwarring’ zou kunnen worden genoemd, waren artsen, hoe goed opgeleid ook, noch effectieve scheidsrechters van de tijdelijke gezondheid van de mens, noch succesvolle tussenpersonen tussen de mens en de oudere, vrijwel in diskrediet gebrachte metafysische theorieën. Het beroep van de geneeskunde was een marginale; artsen, gewoonlijk willekeurig opgeleid, hadden weinig middelen om de mensheid te troosten en te genezen en konden niet langer gezaghebbend oordelen over de externe krachten die de relaties tussen de mens, God en de waargenomen wereld beïnvloedden. De Franse Revolutie, het begin van het industriële tijdperk, de opkomst van de natiestaat en nieuwe sociale theorieën die culmineerden in de werken van Charles Darwin hadden de veranderende aard van de wereldbeschaving versterkt. De institutionele vooruitgang – vooral in Europa-was aanzienlijk en de universiteiten hadden baanbrekend werk verricht voor academische veranderingen in vele disciplines, waaronder het curriculum voor medisch onderwijs. Tegen 1858 had Engeland een enkel register voor alle artsen en een professionele Raad opgericht om het medisch onderwijs te coördineren. Europa bewoog zich in de richting van een academisch systeem waarin een medische vergunning alleen werd verleend aan afgestudeerden van goedgekeurde programma ‘ s en alleen degenen die een vergunning hadden konden geneeskunde uitoefenen. Het aantal ziekenhuizen was toegenomen, en het stimuleren van nieuwe onderwijsmogelijkheden en vooruitgang, zoals de stethoscoop, had geholpen om de tekenen en symptomen van specifieke ziekten af te bakenen. De vroege jaren 1800 zagen een overvloed aan goed beschreven ziekte-entiteiten-de ziekte van Pott (1779), cirrose van Laennec (1812), ziekte van Bright (1827) – maar medische instructie in het algemeen voortgezet op zijn beschrijvende en educatieve route.Ondanks belangrijke wetenschappelijke en wetenschappelijke vooruitgang bleef het belangrijkste doel van de geneeskunde – het verbeteren of genezen van menselijke kwalen – echter vastzitten in de theorieën en praktijk van het verleden. Voor het grootste deel bestonden er geen rationele therapeutische maatregelen en, met uitzondering van Jenners vaccinatieproces uit 1790, waren er weinig verbeteringen in het vermogen van de arts om te genezen. Wereldverkenningen, bevolkingsbewegingen en nieuwe en meer destructieve methoden van oorlogvoering brachten meer bedreigingen voor de gezondheid met zich mee.; de levenseindende effecten van malaria, tuberculose, lepra, ondervoeding, pokken en slagveld wonden werden steeds duidelijker. Industrialisatie, nieuwe werkdruk en een groeiende en mobiele bevolking hadden de medische en volksgezondheid problemen van de bevalling, voeding en de levering van veilig voedsel en water verergerd. Maar zelfs de best opgeleide artsen-hoewel ze ziekte goed konden waarnemen en beschrijven – hadden weinig manieren om het menselijk welzijn te verbeteren. Theorieën en ‘scholen’ (homeopathie, osteopathie, enz.) van genezing in overvloed, maar de heersende therapeutische scepsis rond klinische geneeskunde leidde sommige artsen om een nieuwe interesse in sociale geneeskunde, volksgezondheid, en de toepassing van Epidemiologie op gezondheidsproblemen te nemen. In een aantal landen werd het opleggen van overheidsnormen voor de levering van goed water, adequate huisvesting en verbeterde omstandigheden op de werkplek ingevoerd. Maar voor velen – zowel artsen als patiënten – was de geneeskunde een cijfer; Edward Bates, procureur-generaal van de Verenigde Staten onder Abraham Lincoln, gaf commentaar op de heersende medische onwetendheid en merkte op dat ‘geen twee van hen (artsen) het met elkaar eens zijn en niemand het met zichzelf eens is 2 weken per keer’ (Goodwin, 2005: p. 67). De opvatting dat ‘een willekeurige patiënt met een willekeurige ziekte die een willekeurig gekozen arts raadpleegt, slechts een 50:50 kans had om te profiteren van de ontmoeting’, omvatte nauwkeurig de visie van het publiek op de geneeskunde van voor de twintigste eeuw (Gregg, 1956).
het is onmogelijk om het huidige medische onderwijsproces te scheiden van de wetenschappelijke revolutie van de jaren 1800. ongetwijfeld hadden grotere culturele krachten zowel de instellingen als het sociale klimaat gecreëerd waarin medische scholen (en andere instellingen) een belangrijke rol zouden kunnen spelen bij het verbeteren van de maatschappelijke omstandigheden. Toch ontbrak de geneeskunde de theorieën en praktische methoden om de gezondheid daadwerkelijk te verbeteren. De medische ontdekkingen van de negentiende eeuw veranderde het hele kader van de genezing en nieuwe ontwikkelingen werden gemaakt door Chadwick (volksgezondheid, 1834, 1842, 1848), Morton en Simpson (chirurgische anesthesie, 1847), Semmelweis (kraamvrouwen koorts, 1847), Sneeuw (overdracht van cholera, 1853), Pasteur (bacterie-theorie van ziekte, 1857), Lister (steriele operatie, 1867), Koch (infectieziekten, 1876), Laveran (malaria, 1880), Roentgen (X-ray, 1895), Ehrlich (chemotherapie, 1897), en Landsteiner (bloed-groepen, 1900). Deze en anderen transformeerden de filosofie en praktijk van de geneeskunde en het medisch onderwijs; zij legden de hoeksteen van het onderwijs en de genezing van vandaag en creëerden de wetenschappelijke basis waardoor de goed opgeleide arts daadwerkelijk ten goede kon komen aan het individu en de samenleving. Anesthesie en sterilisatie gaven beoefenaars voor het eerst ‘het vermogen om het lichaam veilig binnen te komen’; de chirurgische praktijk breidde exponentieel uit. Nieuwe diagnostische methoden vulden de therapeutische vooruitgang aan, en in feite creëerden, wijzigden en breidden negentiende-eeuwse artsen en wetenschappers de ‘wetenschappelijke fundamenten van de huidige klinische geneeskunde’ (Flexner, 1910).
de nieuwe ontdekkingen werden in Europa aangevuld met overheidsmaatregelen om “ziekte” of sociale verzekering in te stellen. De academische administratieve veranderingen gedefinieerd door Flexner die specifieke cursussen voor de toegang, een gestandaardiseerd curriculum, en institutionele en overheidscertificering van vaardigheid creëerde de vorm en instellingen van de moderne medische instructie en praktijk. Competentie kon vergeleken worden met bekende richtlijnen, veel instructeurs waren fulltime, examenresultaten waren verifieerbaar en – belangrijker-de referenties van een arts konden worden beoordeeld en geëvalueerd door het publiek. De Duitse, Franse, en een paar Amerikaanse universiteiten hadden al pionierswerk moderne methoden van het onderwijs-vooral in de klinische wetenschappen-en er waren gestandaardiseerde cursussen op zowel de basis-en klinische niveaus. Nationale organisaties van artsen, vooral in Engeland en de Verenigde Staten, hadden gepleit voor academische systemen die Universiteit-gekoppelde, op wetenschap gebaseerde premedische eisen, een standaard curriculum omvat anatomie, fysiologie, pathologie, chemie, en bacteriologie, te worden gevolgd door klinische instructie en licentie op basis van certificering van competentie door externe beoordelaars. Adequate financiële steun voor de school was essentieel en de verantwoordelijkheid van de arts ten opzichte van de Gemeenschap werd gedefinieerd. In essentie introduceerden Flexner en de ervaring van de Europese universiteiten en de Britse en Amerikaanse medische verenigingen een gestandaardiseerde systematische toepassing van de wetenschappelijke methode door middel van gedefinieerde medische opleiding en drastisch verbeterde de kwaliteit van het medisch onderwijs.
