gangreen van Fournier: conventioneel verband versus verband met Dakin ‘ s Oplossing

Abstract

doel. Fournier ‘ s gangreen is een fulminante en destructieve ontsteking van het scrotum, penis en perineum. Het doel van deze studie was het vergelijken van 2 verschillende benaderingen van wondbehandeling na agressieve chirurgische debridement. Methode. Gegevens van 14 patiënten met gangreen van Fournier werden retrospectief verzameld (2005-2011). Zodra de patiënten na een operatie gestabiliseerd waren, werden ze behandeld met ofwel dagelijkse antiseptische (povidonjodium) verbanden (groep I, 𝑛=6) of verbanden met dakin-oplossing (natriumhypochlorideoplossing) (groep II, 𝑛=8). Resultaat. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 68,2 ± 7,8 (55-75) jaar in groep I en 66,9 ± 10,2 (51-79) jaar in groep II. verblijfsduur in het ziekenhuis was 13 ± 3,5 (7-16) dagen in groep I en 8,9 ± 3,0 (4-12) dagen in groep II (𝑃<0,05). Het aantal en de mate van mortaliteit was 1/6 (16,7%) in groep I, en 1/8 (12,5%) in groep II. conclusies. De hospitalisatietijd kan worden verminderd met het gebruik van dakin ‘ s oplossing voor de verbanden in de behandeling van FG. Ook, verbanden met dakin ‘ s oplossing lijkt gunstige effecten op morbiditeit en mortaliteit te hebben. Daarom kan dakin ‘ s oplossing de behandeling van deze rampzalige ziekte veranderen door kosten, morbiditeit en mortaliteit te verminderen.

1. Fournier ‘ s gangreen (FG) is een necrotiserende fasciitis van de genitaliën die zich ontwikkelt van erytheem naar necrose . Een bacteriële infectie verspreidt zich snel vanuit de urinewegen en het anorectale gebied en veroorzaakt gangreen als gevolg van trombose van kleine onderhuidse bloedvaten. Het kan zich verspreiden van de uitwendige genitaliën door het inguinale gebied naar de dijen en uiteindelijk naar het buikvlies langs de fascia . Anorectale en urogenitale infecties en trauma ‘ s spelen een belangrijke rol in de etiologie. Diabetes mellitus( DM), steroid gebruik, oudere leeftijd, chronisch ethanolmisbruik, malignancies, lever en nierziekten, lokale traumata, en zwaarlijvigheid zijn gevonden Als risicofactoren voor FG . Ondanks de ontwikkeling van kennis met betrekking tot de etiologie, diagnose, behandeling en intensive care technieken, is het sterftecijfer van FG patiënten nog steeds ongeveer 15-50% .

de behandeling omvat chirurgische debridement van alle geïnfecteerde en necrotische weefsels en toediening van breedspectrumantibiotica . Na radicale uitsnijding, wordt een grote verscheidenheid van benaderingen gebruikt om de wond te beheren tot het helen volledig is .

Dakin ‘ s oplossing (natriumhypochloriet) werd oorspronkelijk ontwikkeld om wonden op het slagveld te behandelen. Het werd in de 20e eeuw gebruikt voor het reinigen en desinfecteren van wonden . Dakin ‘ s oplossing is effectief tegen een breed spectrum van aërobe en anaerobe organismen en schimmels, waaronder organismen die nu zeer resistent zijn tegen systemische antibiotica .

het doel van onze studie was om het effect van conventionele (povidonjodine) verbanden en verbanden te vergelijken met dakin ‘ s oplossing op wondgenezing en overleving van patiënten met FG.

2. Materialen en methoden

de medische dossiers van 14 opeenvolgende patiënten die tussen 2005 en 2011 werden toegelaten tot de afdeling Urologie werden retrospectief bekeken. Na ethische goedkeuring te hebben verkregen, werden gegevens verzameld van patiënten met FG. Patiëntenkaarten werden beoordeeld en de parameters zoals leeftijd, predisponerende conditie, noodzaak om colostomie en cystostomie af te leiden, noodzaak van orchidectomie, hospitalisatietijd, lokalisatie van laesie, aantal debridementen, en morbiditeit en mortaliteit werden geregistreerd.

de diagnose van FG werd gedefinieerd volgens de International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10) en was gebaseerd op de voorgeschiedenis van de patiënt, klinische symptomen en bevindingen, dat wil zeggen huiduitslag, zwelling en erytheem.

onmiddellijk na toelating werden cefalosporine en metronidazol van de 3e generatie gebruikt voor de behandeling, en de antibioticatherapiebehandeling werd aangepast aan de kweekresultaten. Alle patiënten ondergingen zo snel mogelijk chirurgische debridement. Na de eerste verwijdering van necrotisch en gedevitaliseerd weefsel werden de wonden postoperatief bedekt met conventionele antiseptische verbanden (geïmpregneerd met een povidon-jodiumoplossing) of met dakin-oplossing (0,025% natriumhypochlorietoplossing). Aanvullende debridements werden uitgevoerd in het geval van progressieve weefselnecrose. Patiënten van groep I bleven behandeld worden met conventioneel antiseptisch verband totdat de wondbedden schoon en gezond waren en de wonden gesloten konden worden. Bij patiënten in groep II werden verbanden gemaakt met Dakin ‘ s oplossing. De plaatselijke wondomstandigheden moesten in groep I en II aan dezelfde eisen voldoen voordat de wonden gesloten werden.

alle gegevens werden verzameld en geanalyseerd met behulp van SPSS versie 15.0.

3. Resultaten

alle patiënten in beide groepen waren mannen. Groep 1 was de conventionele dressing groep. Deze groep omvatte 6 patiënten en de gemiddelde leeftijd was 68,2 ± 7,8 (bereik 55-75). Groep 2 (de dakin-groep) omvatte 8 patiënten. De gemiddelde leeftijd in deze groep was 66,9 ± 10,2 (spreiding 51-79). Er waren geen significante verschillen tussen de 2 groepen in de predisponerende factoren. Over het algemeen waren predisponerende factoren diabetes mellitus bij 6 patiënten (42,9%) en maligniteit bij 3 patiënten (21,4%). Slechts één patiënt (7,1%) had een voorgeschiedenis van urethrale vernauwing. Ongeveer 30% van onze patiënten had geen predisponerende ziekte. Van de laesies lag 50,0% (𝑛=7) in het scrotum en 28,6% (𝑛=4) in het perineale gebied en 21,4% (𝑛=3) in het perianale gebied. De klinische kenmerken van de patiënten worden samengevat in Tabel 1.

de diagnose van FG werd klinisch vastgesteld op basis van de voorgeschiedenis van de patiënten en lichamelijk onderzoek. Het resultaat werd gemeten als de duur van ziekenhuisopname en overleving. Het gemiddelde verblijf in het ziekenhuis bedroeg 13 ± 3,5 dagen (spreiding 7-16 dagen) voor groep 1 en 8,9 ± 3,0 dagen (spreiding 4-12 dagen) voor groep 2. Dit verschil was statistisch significant (𝑃<0,05). Eén patiënt stierf aan sepsis in elke groep. Het sterftecijfer en het sterftecijfer in groep 1 waren 1/6 (16,7%) en 1/8 (12,5%) in groep 2. Het totale sterftecijfer bedroeg 14,3%.

alle patiënten ondergingen een uitgebreide debridement onmiddellijk onder spinale of algemene anesthesie. Bij 3 patiënten (50,0%) die behandeld werden met een conventioneel verband en bij 4 patiënten (50,0%) die een verband ondergingen met de dakin-oplossing, was het noodzakelijk om de urine af te leiden met suprapubische katheter. Geen van de patiënten onderging een colostomie. Orchidectomie werd uitgevoerd bij twee patiënten (33.3%) in de conventionele dressing groep en bij drie patiënten (37,5%) in de dakin groep. Het gemiddelde aantal dagelijkse chirurgische debridement was drie (bereik 1-5) in elke groep.

er was geen statistisch significant verschil in leeftijd, predisponerende toestand, lokalisatie van de laesies, het uitvoeren van cystostomie en orchidectomie tussen twee groepen (𝑃>0,05).

wondsluiting vond plaats wanneer er levensvatbaar gezond weefsel aanwezig was en een nieuwe toediening mogelijk maakte, hetzij onmiddellijk na de procedure, hetzij gedurende de volgende dagen. Bij alle patiënten werd een scrotumreconstructie uitgevoerd.

4. Fournier ‘ s gangreen is een term die gebruikt wordt om necrotiserende fasciitis te beschrijven waarbij het genitale, perineale en perianale gebied betrokken is. Het is een ongewone infectie van weke delen gekenmerkt door uitgebreide fasciale necrose en vormt een echte chirurgische noodsituatie met potentieel hoge mortaliteit .Patiënten die FG ontwikkelen hebben predisponerende factoren zoals DM, hartaandoeningen, chronische obstructieve longziekte, alcoholisme, hematologische of andere maligniteiten, chemotherapie, HIV-infectie, nierfalen en steroïdentherapie . De meeste van deze aandoeningen houden verband met een verstoorde microcirculatie en met immunosuppressie . De aanwezigheid van DM is gemeld om te variëren van 39 tot 64% in de literatuur , en evenzo was het de belangrijkste predisponerende factor in onze studie (42,9%). Echter, tot 30% van onze patiënten had geen predisponerende ziekte.

ondanks de vooruitgang in medische therapie en intensieve zorgprocedures, is FG nog steeds verantwoordelijk voor een hoog sterftecijfer, dat naar verluidt 43% bedraagt . Eke vond een sterftecijfer van 16% in de 1.726 gevallen die betrokken waren bij zijn literatuuronderzoek . Mortaliteit wordt niet voornamelijk veroorzaakt door lokale weefseldefecten maar door ernstige sepsis, acuut nierfalen, diabetische ketoacidose, coagulopathie of multi-orgaanfalen . Het sterftecijfer in onze hele groep patiënten was ongeveer 14,3% en is dus vergelijkbaar met de resultaten die in de literatuur worden gerapporteerd.

de behandelingsprincipes zijn dringende en agressieve chirurgische debridement, toediening van parenterale breedspectrumantibiotica en hemodynamische stabilisatie. Patiënten dienen een antibioticumbehandeling te krijgen tegen aërobe en anaerobe micro-organismen. Vele studies hebben het gebruik van penicilline tegen streptokokken, metronidazole voor anaëroben, en derde generatie cefalosporins tegen stafylokokken en coli vormen gesuggereerd . In onze serie kregen alle patiënten empirisch breedspectrumantibiotica, waarna de schema ‘ s werden gewijzigd volgens de bevindingen van gevoeligheidstests.De chirurgische verwijdering van gedevitaliseerd weefsel is de belangrijkste stap van de behandeling. Na chirurgische resectie, dagelijkse wondzorg moet worden uitgevoerd om lokale infectie te beheersen. In de meeste gevallen worden wonden behandeld met klassieke verbanden die een breed scala aan actieve stoffen bevatten, zoals zoutoplossing, polyhexanide, kaliumpermanganaat of povidonjodium, dat de agent van voorkeur in onze afdeling is geweest.

Dakin ‘ s oplossing werd oorspronkelijk ontwikkeld om slagveld wonden te behandelen . Henry Dakin, samen met Alexis Carrel, wilde de gewonde Franse soldaten genezen met behulp van een gebufferde natriumhypochloriet 0,05% oplossing . Ze merkten een opmerkelijke daling in doden en amputaties na het gebruik van een regime van wonddebridement en irrigatie . Hun bevindingen resulteerden in een hypochlorietoplossing (Dakin ‘ s oplossing) die in de 20e eeuw werd gebruikt voor het reinigen en desinfecteren van wonden .

Dakin ‘ s oplossing heeft een brede antimicrobiële werking tegen aërobe en anaërobe organismen en tegen virussen en schimmels, zonder vorming van resistente organismen .

in 1991 Heggers et al. definitief aangetoond dat een oplossing van 0,025% natriumhypochloriet (NaOCl) kan een steriele, bactericide irrigatiemiddel voor wonden zonder schadelijke effecten op weefsels of genezing . Heggers et al. aangetoond dat irrigatie van wonden met natriumhypochloriet tot een concentratie van 0,025% veilig en effectief FG behandelt. Bovendien, was deze concentratie bewezen niet alleen bactericidal maar ook niet giftig aan gastheerweefsels te zijn . Irrigatie van open breuken en wonden met natriumhypochloriet tot een concentratie van 0,025% is veilig en effectief toegepast . In een andere studie, Doughty et al. merkte op dat de Dakin-oplossing als een efficiënte actuele antimicrobiële oplossing zonder cytotoxiciteit werkt wanneer gebruikt in verdunde concentraties variërend van 0,025% tot 0,005% .

zoals bepaald in de studie door Heggers et al. een natriumhypochlorietconcentratie van 0,025% is zowel bactericide als niet-toxisch voor weefsels . Met dit in het achterhoofd hebben we onze studie uitgevoerd om de effectiviteit van Dakin ‘ s oplossing in het beheer van FG verbanden te bepalen.

we vonden dat het sterftecijfer iets lager was in dakin ‘ s groep zonder statistisch verschil. Maar er was een significant verschil in de hospitalisatietijd tussen de groepen. Het was korter in dakin ‘ s groep. Wij denken dat deze resultaten kunnen worden toegeschreven aan de gunstige effecten van dakin ‘ s oplossing op wondgenezing.

5. Conclusie

de studies die in dit artikel worden besproken en onze klinische ervaring tonen aan dat verdunde Dakin-oplossing een geschikte behandelingsoptie is voor geselecteerde wonden.

we kunnen aantonen dat de hospitalisatietijd kan worden verkort met het gebruik van dakin ‘ s oplossing voor het verband bij de behandeling van FG. Hoewel het aantal patiënten klein is, lijken verbanden met dakin ‘ s oplossing gunstige effecten op morbiditeit en mortaliteit te hebben. Bijgevolg dakin ‘ s oplossing kan de behandeling van deze rampzalige ziekte te veranderen door het verminderen van kosten, morbiditeit, en mortaliteit.

echter, de meest nauwkeurige manier om deze behandeling te valideren in vergelijking met conventionele verbanden is het uitvoeren van prospectieve gerandomiseerde studies met een groter aantal gevallen, maar deze zijn vrijwel onmogelijk uit te voeren vanwege de zeldzaamheid van FG.

belangenconflicten

de auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.