naar de Editor,
coronaire fistels zijn verbindingen tussen de coronaire arteriën en een andere holte. Ze zijn over het algemeen aangeboren en zijn te wijten aan een defect in het verdichten van het myocardium tijdens embryonale ontwikkeling. Dit hardnekkige primitieve vasculaire patroon kan de kransslagaders verbinden met de ventriculaire holten of andere vasculaire structuren. Het meest voorkomende type is dat wat ontstaat in de rechter kransslagader en drains in de rechtszijdige kamers, gevolgd door fistels tussen takken van de linker kransslagader en de longslagader.1
deze aandoeningen komen zelden voor en worden voornamelijk geassocieerd met een risico op myocardischemie (steal-fenomeen), hartfalen (volumeoverbelasting, pulmonale hypertensie), ruptuur of dissectie, endocarditis en aritmieën.2
de patiënt was een 41-jarige man met geen bekende cardiovasculaire risicofactoren of familiegeschiedenis van hartziekte. Hij werd opgenomen met strakheid in het midden van zijn borst die verscheen met matige inspanning, vergezeld van andere karakteristieke symptomen van fysiek ongemak die vegetatieve functies (bleekheid, transpiratie, misselijkheid/braken, enz.). Het elektrocardiogram toonde een inferieure subepicardiale laesie met ST-segment depressie in rechter precordiale leads en aVL. De toediening van sublinguale nitroglycerine verlichtte de pijn. Nood-coronaire angiografie onthulde een gigantische coronaire fistel (12 mm in diameter) die de oorsprong van de linker belangrijkste coronaire arterie (LMCA) verbindt met superieure vena cava voorafgaand aan zijn binnenkomst in het rechter atrium. Er was een sterk ontwikkelde dilatatie van de lmca en circumflex slagader, met een laesie van 60% in de distale stompe marginale tak. De ejectiefractie was 75%. De observatie van een doorschijnend beeld leidde ons naar een vermoeden van dissectie. De enzymcurve was positief, met een piek troponine I-niveau van 25 E/L. echografie bevestigde de hoge stroomsnelheid (figuren 1 en 2). Preferentiële chirurgische behandeling werd uitgevoerd en bevestigde de aanwezigheid van circumflex arteriële dissectie. De fistel werd ligated en aortocoronary omleiding aan de eerste marginale tak werd uitgevoerd. De transplantaatfunctie werd geverifieerd door middel van perioperatieve doppler ultrasound. De postoperatieve kuur was gebeurtenisvrij en negen maanden na de operatie was de patiënt asymptomatisch.
figuurlijk. 1. A: coronaire angiografie: injectie van contrastmiddel in de linker belangrijkste kransslagader (LMCA). Groot kaliber fistel met een retroaortische koers die afvoert naar de vena cava. Let op de afbeelding met dubbele contouren in de circumflex slagader die leidt tot het vermoeden van coronaire dissectie (pijl). B: transesophageal echocardiografie: 120º, afwijkend vat evenwijdig aan linker atrium met oplopende stroom die overeenkomt met de fistel (pijl). Verwijde LMCA (TCI) en longslagader worden waargenomen.
figuurlijk. 2. Intraoperatief beeld. Let op de fistel (pijl) in zijn loop over de top van het linker atrium, legen in superieure vena cava (VCS). Advertentie geeft rechts atrium aan. De aorta (AO) wordt gescheiden door de chirurg.
in een reeks van 108 fistels ontstonden de meeste van deze fistels in de rechter kransslagader, gevolgd door de anterieure afdalende kransslagader.
het hier gerapporteerde geval betreft een uitzonderlijk verband tussen LMCA en vena cava superior. We hebben geen vergelijkbare gevallen gevonden in de literatuur. In de meerderheid van de serie, ontwikkelt de fistel zich tussen de kransslagaders en de rechterkant van het hart; de meest voorkomende van alles is de verbinding met de rechter ventrikel, maar het kan ook optreden met de rechter atrium, pulmonale slagader en coronaire sinus. De functionele betekenis van de fistels hangt af van hun aantal en de hoeveelheid bloed die door hen stroomt. Pulmonale hypertensie kan zich ontwikkelen wanneer ze verbinding maken met de rechter ventrikel.
in ons geval produceerde de fistel geen symptomen gerelateerd aan coronaire steal of overmatige doorstroming. Het gepresenteerd als een acuut coronair syndroom secundair aan de dissectie van de circumflex slagader als gevolg van de aneurysmale fistel.
er is geen gevestigde medische behandeling voor asymptomatische patiënten. Sluiting is geïndiceerd bij symptomatische patiënten met high-flow fistels. Ook de sluiting van grote kaliber fistels lijkt een redelijke aanpak. Chirurgie die de afbinding van de fistel impliceren is de behandeling van keuze in het geval van meerdere fistels met grote takken of van aanzienlijke diameter, in gevallen van gelijktijdige chirurgie en wanneer percutane toegang onmogelijk is.4
dit geval illustreert het belang van het vroegtijdig corrigeren van grote fistels met hoge doorstroming, met behulp van de meest geschikte techniek om ongewenste complicaties te voorkomen, zoals de dissectie van een aneurysmale kransslagader die in dit geval wordt gemeld.
