Hoogfrequente Straalventilatie bij te vroeg geboren baby’ s: Is er nog ruimte voor?

ondanks onmiskenbare vooruitgang in de gezondheidszorg voor zuigelingen met een zeer laag geboortegewicht die antenatale steroïden en surfactanttherapie gebruiken, blijft chronische longziekte de belangrijkste oorzaak van mortaliteit en morbiditeit in deze populatie. De onrijpe long blootgesteld aan een breed scala van volume en toxische niveaus van zuurstof zijn determinanten van chronische longziekte.(‘) De ventilatie met hoge frequentie is dan ook een interessante ventilatiestrategie geworden, omdat bij extreem hoge frequenties (tussen 5 en 15 Hz; 300-900 cycli/min) een volume onder de dode ruimte wordt gebruikt, waardoor een hogere gemiddelde druk in de luchtwegen kan worden bereikt, maar met een minimale volumetrische variatie in de alveolus.2

van de Wijzen van hoogfrequente ventilatie wordt momenteel het meest gebruik gemaakt van hoogfrequente oscillerende ventilatie (hfov). Door de beweging van een elektromagnetisch diafragma genereert deze modus van hoogfrequente ventilatie druk in het ventilatorcircuit met actieve inspiratoire en expiratoire fasen. Hoewel initiële studies naar het gebruik van HFOV bij te vroeg geboren zuigelingen ontmoedigende resultaten hebben laten zien,hebben 3 meer recente studies de veiligheid en werkzaamheid van deze wijze van beademing gemeld bij te vroeg geboren zuigelingen met ernstige longbetrokkenheid. Eerdere verwijdering van mechanische beademing en de mogelijkheid om de incidentie van chronische longziekten te verminderen waren bevindingen van deze studies.4-6

hoogfrequente straalventilatie (Hfjv) verschilt significant van HFOV. Door middel van een pneumatische klep, het laat korte stralen van gas in het inspiratoire circuit, en uitademing is passief. De inspiratoire-expiratoire verhouding is instelbaar, wat van belang kan zijn voor gevallen van hypercapnie. Het wordt gebruikt in combinatie met conventionele mechanische ventilatie, met toepassing van PEEP. Tijdens HFJV is het mogelijk om snelle en low-volume inspiraties te combineren met relatief lange expiraties en een inspiratoire-expiratoire ratio zo laag als 1:12.7

Studies waarbij HFJV werd vergeleken met conventionele mechanische beademing bij te vroeg geboren zuigelingen hebben tegenstrijdige resultaten gemeld, van een toename in het optreden van luchtlekkage zonder klinisch voordeel ten opzichte van conventionele mechanische beademing tot een afname in het voorkomen van chronische longziekten en een verminderd gebruik van thuiszuurstof.Verschillen in de studiemodellen, geen gebruik van antenatale steroïden en tracheale surfactant therapie in sommige studies, en het gebruik van verschillende beademingsstrategieën (met en zonder behoud van het longvolume) maken het moeilijk om deze studies te vergelijken. Het huidige bewijsmateriaal staat geen aanbevelingen toe voor het gebruik van hfjv routinematig bij premature zuigelingen met respiratory distress syndrome, en het gebruik ervan is zeer beperkt.In een retrospectieve studie van 4 jaar trachtten Wheeler et al11 meetbare fysiologische factoren te identificeren om het succesvolle gebruik van HFJV als reddingsbeademingsmodus te voorspellen bij personen met acuut hypercapnisch respiratoir falen. Lagere zwangerschapsduur, het gebruik van een lagere inspiratoire piekdruk in de voorgaande conventionele mechanische beademing, vermindering van FIO2 en capillaire PCO2, en verbetering van de pH gedurende het eerste uur van HFJV waren voorspellers van een betere uitkomst. Toenames in de zuurstofsaturatie-index en FIO2 in 4 uur werden geassocieerd met een slechter resultaat voor HFJV. Volgens de studie van Wheeler et al. 11 zou een verhoging van de zuurstofsaturatie-index binnen 4 uur onder HFJV een indicator kunnen zijn van de noodzaak van veranderingen in de ventilatiestrategie, hetzij door een toename van de PEEP, een toename van de gemiddelde luchtwegdruk, hetzij een onnodige verlenging van de gebruiksperiode van HFJV.

daarentegen is het, gezien de kleine vermindering van capillaire PCO2 in deze studie als een positieve respons (vermindering van capillaire PCO2 ≥ 10%) en de toename van de piek inspiratoire druk met 3-5 cm H2O wanneer proefpersonen van conventionele mechanische beademing naar HFJV werden verplaatst, niet mogelijk ondubbelzinnig te stellen dat HFJV de beademing bij die premature zuigelingen verbeterde. Het is waarschijnlijk dat de optimalisatie van conventionele mechanische ventilatie hetzelfde effect zou kunnen hebben. Evenzo krijgen patiënten die HFOV krijgen een ademhalingsfrequentie van 15 Hz (900 cycli/min). Het is bekend dat in HFOV, hoe hoger de ademhalingsfrequentie, hoe lager het getijdenvolume. Daarom is het waarschijnlijk dat het verminderen van de ademhalingsfrequentie met HFOV capillaire PCO2 kan verminderen.

veel vragen blijven onbeantwoord. Wat is het werkelijke doel van HFJV om neonatale morbiditeit, met name chronische longziekte, te voorkomen? Zijn er subgroepen van premature pasgeborenen die hiervan kunnen profiteren? Zijn er voordelen aan het gebruik van HFJV ten opzichte van andere hoogfrequente ventilatiemodi, zoals HFOV, dat vaker wordt gebruikt, of zelfs geavanceerde conventionele ventilatiemodi, zoals gegarandeerd volume/gecontroleerde druk?

gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek is vereist om deze vragen te beantwoorden. De studies moeten gericht zijn op populaties met een hoger risico op het ontwikkelen van chronische longziekte. Ook het waarschijnlijke effect op lange termijn van verschillende wijzen van mechanische ventilatie, met name op neuroontwikkeling en longfunctie, moet worden onderzocht. Tot slot is er nog veel te leren, maar ondertussen kunnen studies zoals die van Wheeler et al. 11 helpen om groepen te identificeren van te vroeg geboren zuigelingen die kunnen profiteren van HFJV en bovendien degenen vroegtijdig identificeren die niet reageren op deze wijze van mechanische ventilatie en daarom veranderingen in de ventilatiestrategie nodig hebben.

• Copyright © 2017 door Daedalus Enterprises