huidige behandeling van Toxoplasma Retinochoroïditis: een Evidence-Based Review

Abstract

Objective. Het uitvoeren van een evidence-based review van behandelingen voor Toxoplasma retinochoroiditis (TRC). Methode. Een systematische literatuuronderzoek werd uitgevoerd met behulp van de PubMed-database en de sleutelzin “ocular toxoplasmosis treatment” en het filter voor “controlled clinical trial” en “randomized clinical trial” evenals OVID medline (1946 tot mei week 2 2014) met behulp van het trefwoord “ocular toxoplasmosis”. De opgenomen studies werden gebruikt om de verschillende behandelingsmodaliteiten van TRC te evalueren. Resultaat. De elektronische zoektocht leverde in totaal 974 publicaties op, waarvan 44 rapporteerden over de behandeling van oculaire toxoplasmose. Er waren 9 gerandomiseerde gecontroleerde studies en nog eens 3 vergelijkende studies over de behandeling van acute TRC met systemische of intravitreuze antibiotica of over het verminderen van de recidieven van TRC. Eindpunten van de onderzoeken waren verbetering van de gezichtsscherpte, ontstekingsreactie, veranderingen in de grootte van de laesie, recidieven van laesies en bijwerkingen van geneesmiddelen. Conclusie. Er waren tegenstrijdige aanwijzingen over de werkzaamheid van systemische antibiotica voor TRC. Er is geen bewijs dat het ene antibioticaregime superieur is aan het andere, dus de keuze moet worden geà nformeerd door het veiligheidsprofiel. Intravitreale clindamycine met dexamethason lijkt even effectief te zijn als systemische behandelingen. Er is momenteel niveau I bewijs dat intermitterende trimethoprim-sulfamethoxazol herhaling van de ziekte voorkomt.

1.

oculaire toxoplasmose is de meest voorkomende oorzaak van posterieure uveïtis en is meestal het resultaat van een verworven infectie veroorzaakt door het protozoaire Toxoplasma gondii . De meest voorkomende manifestatie van oculaire toxoplasmose is Toxoplasma retinochoroïditis die typisch een unilaterale, unifocale, grote laesie (groter dan 1 schijf diameter) typisch geassocieerd met vitreitis die in de achterste pool in twee derde van de gevallen . Een granulomateuze ontsteking van de voorste oogkamer is frequent, en retina vasculitis (meestal arteriolitis) is aanwezig bij ongeveer een derde van de patiënten . Verlies van gezichtsscherpte tijdens acute toxoplasma retinochoroïditis is het gevolg van vitreitis of van betrokkenheid van de macula of oogzenuw. Visusverlies kan permanent worden als gevolg van de vorming van een maculair litteken of als gevolg van optische atrofie, zodat 24% van de patiënten een gezichtsvermogen heeft van 20/200 of minder in ten minste één oog . De littekenvorming als gevolg van Toxoplasma retinochoroiditis kan worden geassocieerd met ernstig verlies van het gezichtsveld wanneer het optreedt dicht bij de optische schijf .

er is geen consensus over wat de beste behandeling voor Toxoplasma retinochoroïditis zou kunnen zijn. Het meest recente systematische op bewijsmateriaal gebaseerde overzicht van de literatuur betrof artikelen die tot juli 2011 zijn gepubliceerd . Sindsdien zijn er belangrijke aanvullende bijdragen aan de literatuur geweest en we wilden een systematisch op bewijsmateriaal gebaseerd overzicht van de literatuur herhalen, waarin onze observaties op de onderzochte studies zijn opgenomen. Daarom hebben we deze bijgewerkte systematische literatuurstudie uitgevoerd om de behandelingen voor toxoplasma retinochoroïditis te evalueren.

2. Literatuuronderzoek

een PubMed-zoekopdracht (National Library of Medicine) werd uitgevoerd met de sleutelzin “oculaire toxoplasmosebehandeling” en een filter voor “gecontroleerde klinische studie” en “gerandomiseerde klinische studie.”Bovendien een OVID medline (1946-mei week 2 2014) zoekopdracht werd uitgevoerd met behulp van het trefwoord “ocular toxoplasmosis.”Artikelen waren beperkt tot artikelen die in het Engels werden gepubliceerd. Er waren geen beperkingen op leeftijd, etniciteit of geografische locaties van patiënten.

3. Resultaten

we vonden in totaal 974 publicaties en bekeken de samenvattingen om publicaties te selecteren die rapporteerden over de behandelingsresultaten van Toxoplasma retinochoroïditis. We vonden 29 publicaties geschreven in het Engels rapportage over de resultaten van de behandeling van Toxoplasma retinochoroiditis. De studies gebruikten verschillende combinaties van eindpunten om de werkzaamheid en veiligheid van de medicijnen te bepalen. In alle onderzoeken werd na behandeling een verbetering gemeld van de symptomen geassocieerd met oculaire toxoplasmose. Het verdwijnen of verbeteren van de oculaire bevindingen werd gezien binnen verschillende tijdstippen variërend van 6 weken tot 20 maanden tussen de onderzoeken. Er waren bronnen van klinische heterogeniteit tussen onderzoeken zoals duur en ernst van oculaire toxoplasmose, leeftijd en eerdere behandelingen die door patiënten werden gebruikt. De therapieën varieerden ook in hun dosering, duur, frequentie, en combinaties, makend het moeilijk om over studies te vergelijken. Er waren verschillende onderzoeken waarbij de schalen die werden gebruikt voor de evaluatie van de eindpuntparameters niet goed gedefinieerd waren en de kwaliteit van leven en subjectieve beoordelingen van behandelingen niet werden gevonden in de onderzochte onderzoeken.

we hebben drie subrubrieken gebruikt om de behandeling van Toxoplasma retinochoroïditis te bespreken: systemische antibioticabehandelingen, intravitreale antibioticabehandelingen en behandelingen om het aantal recidieven van toxoplasma retinochoroïditis te verminderen.

3.1. Systemische antibioticabehandelingen voor actieve Toxoplasma Retinochoroïditis

in 1956 publiceerden Perkins en collega ‘ s een dubbelblinde, gerandomiseerde en gecontroleerde studie met 43 patiënten met Toxoplasma retinochoroïditis die behandeld werden met ofwel een 2 weken durende pyrimethamine ofwel een placebo, waaruit een statistisch significante verbetering bleek in vergelijking met placebo . Sinds die tijd zijn een aantal voornamelijk niet-vergelijkende casusreeksen gepubliceerd die beweren dat clindamycine , spiramycine , azithromycine , trimethoprim-sulfamethoxazol , atovaquone , alleen of in combinatie met pyrimethamine en/of sulfadiazine effectief zijn bij de behandeling van toxoplasmose. Gezien de zelfbeperkende aard van Toxoplasma retinochoroïditis bij immunocompetente individuen spelen niet-vergelijkende casusreeksen weinig rol bij het vaststellen van de werkzaamheid van een bepaald middel, vooral in vergelijking met gevestigde behandelingen. We vonden 2 retrospectieve vergelijkende studies, 2 prospectieve vergelijkende studies (hoewel er significante overlapping van patiënten gemeld in deze 2 studies), en 4 gerandomiseerde gecontroleerde studies over de systemische behandeling van Toxoplasma gondii retinochoroiditis.

3.1.1. Prospectieve of retrospectieve vergelijkende Studies

een retrospectieve, vergelijkende studie in één centrum gepubliceerd in 1962 door Fajardo et al. bij 87 patiënten werd de werkzaamheid van 3 behandelschema ‘ s voor Toxoplasma retinochoroïditis vergeleken. De behandelingen bestonden uit pyrimethamine (aanvankelijk 100 mg, daarna 50 mg), sulfadiazine (1 g tweemaal daags) en methylprednisolon (4 mg driemaal daags); spiramycine (2 g eenmaal daags) en methylprednisolon (4 mg driemaal daags); en methylprednisolon (4 mg driemaal daags) alleen. De auteurs rapporteerden dat het interval tot inactiviteit (verdwijnen van ontsteking en littekenvorming van de retinale laesie) korter was in de groep die werd behandeld met pyrimethamine en sulfadiazine, waarbij een statistisch significant groter deel van de patiënten inactief werd binnen de eerste 8 weken in vergelijking met de andere behandelingen, zonder verschillen in visuele resultaten .In een retrospectieve, vergelijkende en single-center studie gepubliceerd door Nolan en Rosen die verslag deden van 69 patiënten, werd de werkzaamheid van 2 behandelingen voor Toxoplasma retinochoroïditis vergeleken met behandeling met corticosteroïden of observatie . De behandelingen waren ofwel pyrimethamine (100 mg oplaaddosis vervolgens 25 mg per dag) of spiramycine (1-4 g per dag). Pyrimethamine, maar niet spiramycine, bleek de genezingstijd aanzienlijk te hebben verminderd .

de bovenstaande resultaten waren in tegenstelling tot het eerste rapport van een prospectieve multicenter studie uit Nederland waarin 3 behandelingsregimes werden vergeleken met observatie . De behandelingen bestonden uit zowel pyrimethamine (100 mg gedurende 1 dag, vervolgens 25 mg bid), sulfadiazine (1 g qid), folinezuur (5 mg) en prednison (60 mg dan taper); clindamycin (300 mg qid), sulfadiazine (1 g qid) en prednison (60 mg, vervolgens taper); of trimethoprim-sulfamethoxazole (160-800 mg bid voor 2 weken dan 80-400 mg bid). De 106 geworven patiënten werden toegewezen aan de behandeling afhankelijk van het centrum waar ze werden behandeld (niet willekeurig); ze werden toegewezen aan observatie als de laesies in de periferie waren. De auteurs rapporteerden geen significante verschillen tussen behandelingen of het vergelijken van de behandelingen met observatie in termen van duur van ontstekingsactiviteit of vermindering van de grootte van de laesie. Visuele resultaten of percentages van recidief werden niet gemeld. De pyrimethamine-sulfadiazine groep had de hoogste frequentie van bijwerkingen (52%), waaronder trombocytopenie, leukopenie, huiduitslag en koorts .

dezelfde groep uit Nederland publiceerde vervolgens een overlappende publicatie met 149 patiënten ingedeeld in de hierboven beschreven groepen (vermoedelijk waren de 106 patiënten in hun eerdere publicatie opgenomen) . Ook hier was er geen verschil in de duur van de ontstekingsactiviteit, de gezichtsscherpte of de mate van recidief (gemiddeld 49% na 3 jaar) tussen de behandelde en de onbehandelde groepen. De auteurs meldden dat er een duidelijke daling was (minstens 0.5 schijfdiameter) in de grootte van de laesie bij 49% van de met pyrimethamine behandelde patiënten vergeleken met 28% van de met clindamycine behandelde patiënten, 11% van de met trimethoprim-sulfamethoxazol behandelde patiënten en 20% in de observatiegroep. Het verschil tussen de pyrimethaminegroep en de observatiegroep was statistisch significant voor deze maat. Opgemerkt moet worden dat de laesiegrootte werd gemeten aan de hand van fundus foto ‘ s in de behandelingsgroepen (aangezien de laesie in de achterste pool was), terwijl voor laesies in de observatiegroepen de laesiegrootte werd geschat aan de hand van tekeningen van het perifere netvlies.; de vergelijking kan daarom vertekend zijn om een grotere werkzaamheid in de behandelingsgroepen aan te tonen. Bovendien werd een chi-kwadraat-test gebruikt zonder een poging om meerdere vergelijkingen aan te passen. Verder had de oorspronkelijke publicatie in 1989 geen statistisch significant verschil gevonden en het was pas toen de 33 extra patiënten werden toegevoegd dat een dergelijk verschil werd gevonden in het document van 1993 door dezelfde groep . Het is dan ook jammer dat latere reviews van de literatuur over de behandeling van oculaire toxoplasmose veel gewicht hebben gegeven aan deze bevinding. Naar onze mening ondersteunen deze overlappende papers het gebruik van observatie voor perifere laesies en suggereren dat alle behandelingen die in de studie werden gebruikt dezelfde werkzaamheid hadden als pyrimethamine-sulfadiazine met het slechtere systemische veiligheidsprofiel.

3.1.2. Gerandomiseerd-gecontroleerd onderzoek naar orale antimicrobiële middelen voor actieve Toxoplasma Retinochoroïditis

Triple therapie versus steroïde alleen. In een gerandomiseerd, placebogecontroleerd en dubbelblind onderzoek door Acers werd de werkzaamheid van pyrimethamine (200 mg op dag 1, 100 mg op dag 2, 50 mg op dagen 3-15 en 25 mg op dagen 16-56), trisulfapyrimidines (2 g) en prednison 40 mg vergeleken met prednison 40 mg alleen voor actieve toxoplasma retinochoroiditis. Slechts 20 patiënten werden voor de studie gerekruteerd en 1 : 1 gerandomiseerd naar elk van de groepen. Er werd geen verschil gevonden in de tijd tot inactiviteit of gezichtsscherpte tussen de 2 groepen. In de pyrimethamine-trisulfapyrimidine-groep ontwikkelde 30% van de patiënten een bijwerking (meestal misselijkheid, anorexia of artralgie), waarbij 1 patiënt ernstige trombocytopenie ontwikkelde . Het onderzoek werd beperkt door het lage aantal patiënten. Hoewel de studie verder de werkzaamheid van routine systemische antibiotica voor Toxoplasma retinochoroiditis in twijfel trekt, kan niet worden overschat dat verscheidene studies sindsdien hebben aangetoond dat toediening van corticosteroïden zonder antiparasitaire behandeling kan leiden tot een fulminante necrotiserende retinochoroiditis en slechtere visuele resultaten .

Trimethoprim-sulfamethoxazol versus Triple therapie. A randomized, single-blinded study by Soheiian et al. bij 59 patiënten werd de werkzaamheid en veiligheid van trimethoprim-sulfamethoxazol (160 mg–800 mg) vergeleken met klassieke triple therapie met pyrimethamine (100 mg gedurende 2 dagen, vervolgens 25 mg per dag), sulfadiazine (2 g) en folinezuur (5 mg) met beide behandelingsgroepen die prednison als adjuvans kregen. Randomisatie was 1: 1. Er werden geen significante verschillen gevonden in termen van laesiegrootte, gemiddelde verbetering van gezichtsscherpte, recidiefpercentages en bijwerkingen van medicamenteuze behandeling, hoewel 5 patiënten (17%) in elke groep verloren gingen voor follow-up. Eén patiënt in elke behandelingsgroep ontwikkelde een bijwerking op hun respectievelijke behandeling (beide ontwikkelden huiduitslag). De auteurs concludeerden dat trimethoprim-sulfamethoxazol een redelijk alternatief was voor klassieke triple therapie; de studie werd echter bekritiseerd voor het gebruik van de helft van de dosis pyrimethamine en sulfadiazine die gewoonlijk in de klinische praktijk wordt gebruikt, evenals het grote aantal patiënten dat verloren ging voor follow-up en het beperkte aantal patiënten dat Voor de studie werd gerekruteerd.

azithromycine versus Triple therapie. In twee studies werden regimes met azithromycine vergeleken met drievoudige therapie met pyrimethamine, sulfadiazine en folinezuur. In een 2002 gerandomiseerde, open-label en gecontroleerde studie, Bosch-Driessen et al. vergeleken de werkzaamheid van 4 weken azithromycine (250 mg)-pyrimethamine (100 mg op dag 1, vervolgens 50 mg)-folinezuur (15 mg) versus sulfadiazine (4 g)-pyrimethamine (100 mg op dag 1, vervolgens 50 mg)-folinezuur (15 mg), of de behandeling van actieve toxoplasma retinochoroïditis. De randomisatie van de 43 patiënten was 1: 1. Beide groepen kregen adjuvans prednison. Er waren geen significante verschillen tussen de behandelingsgroepen wat betreft de duur van de ontsteking, verandering in de grootte van de laesie, verbetering van de gezichtsscherpte of het risico op recidief. Bijwerkingen kwamen vaker voor in de sulfadiazine-groep (64%), waardoor 3 patiënten (14%) moesten stoppen met de behandeling. Bijwerkingen kwamen minder vaak voor in de azithromycinegroep (33%), hoewel 1 patiënt in de azithromycinegroep stierf aan een cerebraal aneurysma tijdens de studie. Uit de studie blijkt dat azithromycine met pyrimethamine en folinezuur een redelijk alternatief is voor sulfadiazine met pyrimethamine en folinezuur .

in een recenter gerandomiseerd, open-label onderzoek, Balaskas et al. vergeleken azitromycine (500 mg) met drievoudige therapie bestaande uit 50 mg pyrimethamine, 4 g sulfadiazine (3 G indien de patiënt minder dan 65 kg woog) en folinezuur (15 mg); beide groepen kregen adjuvans prednison. De patiënten werden 1 : 1 gerandomiseerd naar elk van de groepen. Er was geen significant verschil in het aantal responders op de behandeling, waarbij alle patiënten reageerden op de behandeling in de triple therapie groep en 90% van de patiënten reageerde op de behandeling in de azithromycin groep. Bijwerkingen zoals malaise, duizeligheid, hoofdpijn en gastro-intestinale stoornissen werden gemeld door alle patiënten in de triple therapie groep vergeleken met geen enkele in de azithromycin groep. Het onderzoek was beperkt door kleine aantallen, waarbij in totaal 19 patiënten werden gerekruteerd . Daarom blijft de vraag of azithromycine al dan niet zo effectief is als triple therapie onbeantwoord, hoewel het lijkt dat het beter wordt verdragen dan triple therapie.

er zijn tegenstrijdige aanwijzingen over de vraag of systemische antibiotica in de eerste plaats effectief zijn bij de behandeling van toxoplasma retinochoroïditis, hoewel de meerderheid van de aanwijzingen enige effecten suggereert . Pyrimethamine is gekend om vaak in beendermergafschaffing te resulteren die tot trombocytopenie, leukopenie, en bloedarmoede leiden , terwijl de strenge hepatotoxicity een bekende complicatie van sulfadiazine therapie is , zijn de huiduitslag, anorexia, misselijkheid, en de lassitude vrij gemeenschappelijk met één van beide medicatie . Er is enig bewijs , met inbegrip van dat uit gerandomiseerde klinische proeven , om aan te nemen dat trimethoprim-sulfamethoxazol of azithromycine niet minder efficiënt dan pyrimethamine-sulfadiazine kunnen zijn en beide van de eerstgenoemde meer nadelige gevolgen hebben dan de laatstgenoemde. Er is ook enig bewijs uit een prospectieve vergelijkende studie om te suggereren dat dit ook Waar kan zijn voor clindamycine, hoewel het systemische veiligheidsprofiel voor clindamycine (voornamelijk gastro-intestinale klachten) slechter is dan dat van trimethoprim-sulfamethoxazol of azithromycine . Interessant is dat een recente meta-analyse van de behandeling van toxoplasmatische encefalitis bij HIV-geïnfecteerde patiënten aantoonde dat trimethoprim-sulfamethoxazol niet inferior was voor pyrimethamine-sulfadiazine . Trimethoprim-sulfamethoxazol is direct beschikbaar en is de minst dure van de twee dus kan de beste eerstelijnsbehandeling zijn als de arts geneigd is om Toxoplasma retinochoroiditis niet in acht te nemen.

3.2. Intravitreale behandelingen voor Toxoplasma Retinochoroïditis

Tabbara en collega ’s toonden de werkzaamheid aan van perioculaire clindamycine (subTenon’ s of retrobulbar) in een konijnenmodel van Toxoplasma retinochoroïditis in de jaren zeventig . De groep van Dr. Peyman meldde vervolgens het verdwijnen van de ontsteking en verbetering van het gezichtsvermogen na intravitreale clindamycine en dexamethason (IVTCD) samen met systemische sulfadiazine in het eerste trimester van de zwangerschap bij een patiënt met een toxoplasma retinochoroïditislaesie in de maculopapillaire bundel . Twee niet-vergelijkende retrospectieve casusreeksen beschreven respectievelijk 6 en 12 patiënten met Toxoplasma retinochoroïditis die werden behandeld met IVTCD vanwege intolerantie, contra-indicatie (zwangerschap) of gebrek aan respons op orale medicatie en beide rapporteerden functionele en anatomische verbetering . Gezien de over het algemeen zelfbeperkende aard van toxoplasma retinochoroïditis, kunnen casusreeksen zoals hierboven niet de werkzaamheid van intravitreale behandeling voor deze aandoening vaststellen. We vonden 2 gerandomiseerde klinische studies die intravitreous clindamycin-dexamethason voor Toxoplasma retinochoroiditis evalueren .

3.2.1. Gerandomiseerde, gecontroleerde Studies ter evaluatie van Intravitreous clindamycine-Dexamethason voor Toxoplasma Retinochoroïditis

In een gerandomiseerde, single-masked trial, Sohleilianet al. onderzocht de werkzaamheid van intravitreous clindamycine (1 mg) en dexamethason (0,4 mg) in vergelijking met pyrimethamine (75 mg gedurende 2 dagen, vervolgens 25 mg), sulfadiazine (4 g gedurende 2 dagen, vervolgens 2 g per dag), folinezuur (5 mg) en prednison. De 81 patiënten die deelnamen aan de studie werden 1 : 1 gerandomiseerd naar elke groep en follow-up was beschikbaar bij 84% van de patiënten. In de IVTCD-groep had 47% van de patiënten meer dan één injectie nodig; IVTCD kon om de 2 weken worden herhaald op basis van de klinische respons, naar goeddunken van de examinator. Er werden geen significante verschillen tussen de twee groepen gemeld in het primaire eindpunt van vermindering van de laesiegrootte; evenzo vonden de auteurs geen verschillen tussen de twee groepen in verbetering van de gezichtsscherpte, verdwijnen van de glasvochtontsteking, of percentages van recidief (5,9% in elke groep na 2 jaar). Er waren 2 ernstige bijwerkingen in de groep die met drievoudige therapie werd behandeld (1 patiënt ontwikkelde een ernstige huiduitslag en een andere trombocytopenie die stopzetting van de behandeling in beide gevallen noodzakelijk maakte); in de groep die IVTCD kreeg, waren er complicaties op de injectieplaats (subconjunctivale bloeding), maar geen systemische bijwerkingen. Van nota, ontdekte de studie dat IgM-positieve gevallen beter op klassieke therapie reageerden en IgM-negatieve gevallen beter op IVCD therapie in termen van vermindering van de laesiegrootte reageren . Opgemerkt moet worden dat de in dit onderzoek gebruikte dosis pyrimethamine en sulfadiazine de helft was van de gewoonlijk in de klinische praktijk in de Verenigde Staten gebruikte dosis; bovendien was er een verlies van 16% voor follow-up, werd de analyse niet uitgevoerd op intent-to-treat basis en de aantallen waren beperkt, wat de klinische toepasbaarheid van de bevindingen van het onderzoek enigszins beperkte.

in een gerandomiseerd, single-masked onderzoek door Baharivand en collega ‘ s werd intravitreus clindamycine (1 mg) vergeleken met dexamethason (0.4 mg) met pyrimethamine (75 mg gedurende 2 dagen, vervolgens 25 mg), sulfadiazine (2 mg gedurende 2 dagen, vervolgens 4 mg), folinezuur (5 mg) en prednison (50 mg) gedurende 6 weken. Achtenzestig patiënten werden 1 : 1 gerandomiseerd naar elke behandelingsgroep. Er was geen significant verschil tussen de twee groepen in termen van verandering in gezichtsscherpte, laesiegrootte, verdwijnen van ontsteking of recidiefpercentage. In de IVTCD-groep kreeg 88% van de patiënten één enkele injectie. Er werd 1 episode van hepatotoxiciteit gerapporteerd in de groep met drievoudige therapie en er waren geen bijwerkingen in de IVCD-groep. Opgemerkt moet worden dat de dosis pyrimethamine die in dit onderzoek werd gebruikt de helft was van die in de gebruikelijke klinische praktijk in de Verenigde Staten .

ondanks de beperkingen van de bovenstaande studies, wijst het overgrote deel van de (momenteel beperkte) gegevens erop dat intravitreale clindamycine en dexamethason een redelijk alternatief zijn voor systemische antimicrobiële therapie bij patiënten die niet reageren op of intolerant zijn voor orale Antigoxoplasma-geneesmiddelen of wanneer deze gecontra-indiceerd zijn vanwege zwangerschap. Verder weerlegt het huidige bewijsmateriaal, hoewel zwak, niet de mening dat het niet onredelijk is om IVTCD als een eerstelijnsbehandeling te gebruiken. Opgemerkt moet worden dat een significant deel van de patiënten IVTCD elke 1-2 weken moet herhalen. Het grootste voordeel van deze behandeling is het systemische veiligheidsprofiel, hoewel opgemerkt moet worden dat er een gevalrapport van een gegeneraliseerde uitslag na intravitreous clindamycine is geweest; daarom kunnen patiënten met een bekende allergie voor oral clindamycine geen geschikte kandidaten voor deze behandeling zijn .

3.3. Behandelingen om recidiverende percentages van Toxoplasma Retinochoroïditis

te verminderen drie benaderingen zijn geëvalueerd om recidieven van toxoplasma retinochoroïditis te voorkomen. De eerste dergelijke benadering historisch was de toepassing van laserfotocoagulatie direct op de laesie of in het onmiddellijk omringende netvlies. Bijvoorbeeld, in 1966, Spalter et al. presenteerde een casusreeks van 24 patiënten met een voorgeschiedenis van recidiverende toxoplasma retinochoroïditis bij wie de laesies waren omgeven met laserfotocoagulatie. Tijdens een follow-up periode variërend van 8 tot 33 maanden waren er slechts 2 recidieven (8%) en deze waren ver verwijderd van de behandelde laesies . In een casusreeks van 35 patiënten die laserfotocoagulatie kregen rond foci van Toxoplasma retinochoroïditis was het recidiefpercentage echter 53% in 5 jaar . Verder was er in een vergelijkend onderzoek met 33 patiënten behandeld met laser rond de foci of met drievoudige therapie geen verschil in de mate van recidief tussen de twee groepen . Laser fotocoagulatie van Toxoplasma retinochoroiditis laesies is niet een huidige praktijk om recidieven te voorkomen gezien het bovenstaande bewijs.Een tweede benadering was het gebruik van atovaquon of azithromycine voor de behandeling van acute episodes van Toxoplasma retinochoroïditis. Zowel atovaquon als azithromycine hebben in preklinische modellen een cysticide werking aangetoond en gehoopt werd dat acute behandeling met een van deze middelen herhaling van toxoplasma retinochoroïditis zou voorkomen . Helaas is het duidelijk dat dit niet het geval is. De grootste reeks patiënten behandeld met atovaquone was een retrospectieve casusreeks van 41 patiënten behandeld gedurende 6 weken: het recidiefpercentage was 27% na 2 jaar en 75% na 6 jaar . Evenzo, Rothova et al. een retrospectieve casusreeks gepubliceerd van 11 immunocompetente patiënten die behandeld werden voor toxoplasma retinochoroïditis met een 5-weekse kuur met azithromycine; recidief werd waargenomen bij 27% van de patiënten binnen het eerste jaar . Verder was er in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarin de combinatie van azithromycine met pyrimethamine versus sulfadiazine met pyrimethamine werd vergeleken geen statistisch verschil in het aantal recidieven . Daarom, terwijl atovaquon of azithromycine redelijke behandelingsopties zijn voor de behandeling van acute Toxoplasma retinochoroiditis, hebben ze geen rol in het voorkomen van recidieven.

langdurig gebruik van anti-Toxoplasma middelen om recidieven te voorkomen is de derde geëvalueerde benadering. Inderdaad, in een prospectieve, gerandomiseerde en open-label trial, Silveira et al. bestudeerde de effecten van langdurige intermitterende trimethoprim-sulfamethoxazol (160 mg–800 mg) op recidiefpercentages van toxoplasmatische retinochoroïditis. In dit onderzoek werden 124 patiënten met een klinisch gedocumenteerde voorgeschiedenis van recidiverende toxoplasma chorioretinitis en met een positieve serologie voor T. gondii 1 : 1 gerandomiseerd in een waarnemingsgroep of gedurende 20 opeenvolgende maanden om de 3 dagen trimethoprim-sulfamethoxazol toegediend. Het eindpunt van recidief van Toxoplasma retinochoroïditis werd bereikt door 23,8% van de patiënten in de observatiegroep en 6.6% van de patiënten in de behandelingsgroep, een verschil dat statistisch significant was. Er waren geen kwalitatieve verschillen tussen recidieven (bijv., hoeveelheid ontsteking, omvang van actieve retinochoroiditis, enz.) in de 2 groepen. Er moet worden opgemerkt dat 4 patiënten (15,5%) in de behandelingsgroep zich uit het onderzoek terugtrokken vanwege lichte allergische reacties, terwijl nog eens 2 patiënten (3,2%) in de behandelingsgroep en 4 patiënten (15,5%) in de controlegroep verloren gingen voor follow-up .

meer recentelijk, Felix et al. publiceerde de resultaten van een goed uitgevoerde dubbelblinde gerandomiseerde placebogecontroleerde studie naar de effecten van trimethoprim-sulfamethoxazol op recidiefpercentages van toxoplasma retinochoroïditis. In dit onderzoek werden 95 patiënten na behandeling voor actieve toxoplasma retinochoroïditis met trimethoprim-sulfamethoxazol (160 mg–800 mg) gedurende 45 dagen 1 : 1 gerandomiseerd naar behandeling met trimethoprim-sulfamethoxazol of placebo om de 2 dagen. Na 12 maanden was er geen recidieven in de behandelingsgroep, terwijl een recidief werd waargenomen bij 12,8% van de patiënten in de placebogroep .Concluderend is er niveau I-bewijs dat intermitterend gebruik van trimethoprim-sulfamethoxazol (elke 2-3 dagen) na een actieve episode het risico op recidief significant vermindert gedurende ten minste 1 jaar na de actieve episode. Gezien de lage kosten van dit medicijn moet het gebruik van trimethoprim-sulfamethoxazol sterk worden overwogen bij afwezigheid van contra-indicaties.

4. Conclusies

er werden tegenstrijdige aanwijzingen gevonden met betrekking tot de werkzaamheid van systemische of intravitreuze antibiotica bij de behandeling van Toxoplasma retinochoroïditis, waarbij het merendeel van de aanwijzingen erop wees dat deze effectief zijn. Hoewel de beschikbare gegevens beperkt zijn, lijkt het erop dat trimethoprim-sulfamethoxazol de beste eerstelijnsbehandeling van Toxoplasma retinochoroïditis kan zijn, met intravitreale clindamycine met dexamethason als alternatief voor patiënten die intolerant zijn, niet reageren of met een contra-indicatie (zoals zwangerschap) voor trimethoprim-sulfamethoxazol. Er is niveau I-bewijs dat trimethoprim-sulfamethoxazol, dat met tussenpozen wordt ingenomen, het risico op recidief vermindert.

in onze review werd niet ingegaan op het gebruik van corticosteroïden als adjuvans, aangezien dit goed werd behandeld in een zeer recente Cochrane review, waarin geen bewijs werd gevonden uit gerandomiseerde gecontroleerde studies om het gebruik ervan te ondersteunen of zelfs de bezorgdheid te ondersteunen dat het gebruik ervan als adjuvans voor anti-Toxoplasma behandeling tot slechtere resultaten kan leiden .

belangenconflicten

de auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit document.