helpen bij een cataractoperatie met of zonder slaapverdoving kan een factor zijn in de klinische ervaring. Verhuizen naar sublinguale sedatie kan de volgende stap in veiligheid en comfort voor een veeleisende patiënt demografische.Cleveland-cataractchirurgie is geëvolueerd van het oorspronkelijke slaan van een ondoorzichtige lens met een stomp voorwerp tot het moderne tijdperk van phacoemulsificatie en verder. De procedure wordt nog steeds verfijnd en, als een van de veiligste procedures in de geneeskunde, is verplaatst van een ziekenhuis naar een poliklinische omgeving.
ondanks de veiligheid gebruiken de meeste staarchirurgen nog steeds routinematig intraveneuze (IV) sedatie en als verzekering in geval van een ander medisch noodgeval dat zich kan voordoen. Echter, klinische ervaring met orale anesthesie laat zien dat het effectiever kan zijn dan IV-toediening, en pushback van de patiënt kan ons dwingen om van de “just-In-case IV”af te komen.
de meeste cataractoperaties gebruiken de volgende medicijnen afzonderlijk of in een combinatie: midazolam, fentanyl, ketamine en propofol.
tien jaar geleden gaf ons Chirurgisch Centrum de voorkeur aan midazolam en fentanyl. Hoewel deze goed werkten, produceerde het opioïd ook enkele moeilijk te voorspellen bijwerkingen, zoals misselijkheid, die de indruk van een operatie van de patiënt sterk beïnvloedden. Zo zijn we overgestapt op midazolam en ketamine.
Ketamine staat bekend als een dissociatieve anesthesie die een analgetisch en sedatief effect veroorzaakt. Ketamine wordt algemeen gebruikt voor korte chirurgische procedures aangezien het snelle inductie, analgesie, en amnesie met een korte terugwinningsperiode heeft. Ketamine veranderde het perspectief van cataractchirurgie van iets beangstigends naar iets positiefs.
Midazolam wordt algemeen gebruikt voor bewuste sedatie / Anxiolyse / amnesie en wanneer gebruikt voor anesthesie, kan verminderen de onaangename verschijning reacties veroorzaakt ketamine zijn.1, 2 Studies hebben aangetoond dat midazolam en ketamine additieve effecten hebben op bewuste sedatie, maar niet op anesthesie.3
gedurende vele jaren werden midazolam en ketamine toegediend in de kliniek via traditionele IV zodra chirurgen de operatiekamer binnenkwamen. Over het algemeen werkte het heel goed.
het enige nadeel was dat patiënten al in de operatiekamer hadden gewacht, meestal naar de lichten keken en angst ontwikkelden over wat er zou gebeuren.
als midazolam niet wordt toegediend aan patiënten voordat de angst toeslaat, is een verhoogde hoeveelheid geneesmiddel nodig om hen te kalmeren. Als patiënten het kalmeringsmiddel konden krijgen terwijl ze nog kalm waren, zouden ze dat gemakkelijker blijven. Timing van het IV was moeilijk te beoordelen en te coördineren gezien de snelwerkende, snel afnemende effecten van het medicijn en het snelle schema van een chirurgisch centrum.
om de levering en de timing van de anti-angst eigenschappen van de geneesmiddelen te verbeteren, werd de overstap gemaakt naar een orale toediening. Een vergelijking van IV en buccale toediening van midazolam en ketamine toont aan dat het procedurele venster voor IV-toediening tussen 2 en 22 minuten na toediening ligt, terwijl het procedurele venster voor buccale toediening tussen 20 en 60 minuten ligt. Beide leveringsopties hebben een geschatte maximale hersteltijd van ongeveer 95 minuten.
buccale, of sublinguale toediening, stelt ons in staat om de geneesmiddelen eerder te starten en laat het langzame begin toe om de initiële angstophoping te voorkomen. De medicijnen werken langzamer af, waardoor het makkelijker is om de operatie te timen met een consistente levering van kalmeringsmiddelen.
aanvankelijk had ik altijd een IV gestart, ook al gaf ik het geneesmiddel oraal toe. Vroeg in mijn proef van orale toediening een patiënt gepresenteerd voor cataract chirurgie op zijn tweede oog en vroeg me waarom ik moest de IV. ik legde uit dat het veiligheid in het geval van een medische gebeurtenis tijdens de operatie.
hij vroeg me of ik het bij de eerste operatie had gebruikt voor een medische gebeurtenis en of ik het tijdens de tweede operatie had verwacht. Omdat mijn antwoord “nee” was op beide vragen, vroeg hij dat ik geen IV zou starten. hoewel nerveus, gaven de paar duizend eerdere gevallen van het plaatsen van een IV die ik nooit voor medische noodgevallen gebruikte me het vertrouwen om een operatie uit te voeren zonder het IV.Door te werken met Imprimis Pharmaceuticals, John Berdahl, MD, en anderen, waren we in staat om de conscious-sedation troche (MKO Melt) te ontwikkelen die bestaat uit 3 mg midazolam, 25 mg ketamine en 2 mg ondansetron. Ondansetron wordt gebruikt voor de behandeling van postoperatieve misselijkheid en braken en het duurt veel langer om de maximale plasmaconcentratie te bereiken, evenals langer om de eliminatiehalfwaardetijd te bereiken dan midazolam en ketamamine.4 de sublinguale troche is gemakkelijker te beheren voor patiënten dan het vasthouden van een soms ongemakkelijke hoeveelheid vloeistof onder hun tong.
over het algemeen zegt 90% van de cataractpatiënten dat een operatie aan het tweede oog erger is dan de eerste ingreep, zelfs wanneer beide operaties hetzelfde waren. Daarom probeer ik wijzigingen in de procedure te vermijden, tenzij het absoluut noodzakelijk is.
echter, zodra het prototype voor de sublinguale troche beschikbaar kwam, bood ik het aan patiënten aan die cataractchirurgie aan hun tweede oog ondergingen als alternatief voor een IV.
de kleine troche wordt sublinguaal geplaatst en lost in 2 tot 5 minuten op. Van de 28 patiënten gaf 85% de voorkeur aan geen IV indien de optie werd gegeven. Zodra de operatie was voltooid, 80% van degenen die de sublinguale troche kreeg de voorkeur aan het IV ze hadden met de eerste operatie.
gezien de natuurlijke bias ten opzichte van de eerste operatie, is dit al een zeer sterk aantal. Gezien dit onze eerste patiënten waren die de sublinguale troche ontvingen, en een paar vonden dat ze een beetje te diep verdoofd waren en een paar vonden dat de verdoving een beetje te licht was, was er iets van een leercurve en de tevredenheid van de patiënt zou nu nog hoger zijn.
kosten en efficiëntie
wanneer nieuwe technologieën worden geïntroduceerd, moeten alle ambulante chirurgische centra (ASC ‘ s) de kosten beoordelen van het gebruik van de technologie en hoe het de patiëntenstroom zal beïnvloeden.
tijdens de vroege leerperiode met IV-vrije chirurgie, voerden verpleegkundigen een rapport uit waarin de totale tijd dat een patiënt in de kliniek is voor cataractchirurgie als een IV wordt toegediend en als het niet wordt toegediend, werd vergeleken. De gemiddelde totale patiënttijd in de kliniek met het IV was 155 minuten, en zonder IV was het 125 minuten. Deze aanzienlijke vermindering van de tijd leek onmogelijk, maar we ontdekten dat het niet hebben van de start een IV betekende meer tijd om te gaan over wat te verwachten met de patiënt, en een algemene grote winst in efficiëntie.
de sublinguale troche wordt geleverd in een verpakking van 2 tabletten voor $ 25. We berekenen dat onze harde kosten voor een IV, inclusief het verband, slang, naald, medicatie, kosten van het opslaan van de medicatie, enz. is ongeveer $ 10. Wanneer de verpleegkundige tijd voor het starten van de IV is inbegrepen, de kosten zijn dichter bij die van de troche, maar het is nog steeds minder duur in harde kosten.
er zijn echter veel immateriële activa die in aanmerking moeten worden genomen.
we hebben patiënten die ervoor kiezen geen cataractoperatie te ondergaan, simpelweg omdat ze een fobie van IV ‘ s hebben. Er zijn patiënten die ons kiezen omdat iemand hen vertelde dat we IV-vrije cataract chirurgie bieden.
ten slotte is het, door de ASC-tijd van elke patiënt te schrappen, mogelijk om een operatie uit te voeren bij ten minste één extra patiënt per dag, of hen een betere verzorging en een betere ervaring te bieden. Al deze dingen maken IV-vrije chirurgie op de lange termijn gunstiger.
evolutie en vooruitgang
innovatie in bijna alle aspecten van de geneeskunde is fenomenaal geweest. Procedures evolueren regelmatig om veiliger, minder invasief en comfortabeler te zijn voor de patiënt. Hoewel cataractchirurgie al een uitzonderlijk voorbeeld van vooruitgang is geweest, is de overstap naar sublinguale sedatie de volgende stap in veiligheid en comfort voor een zeer veeleisende patiëntgroep.
informatieverschaffing:
William F. Wiley, MD
P: 440/526-1974
E: [email protected] Dr. Wiley is een privé-praktijk en medisch directeur van de Cleveland Eye Clinic.
1. Toft P, Romer U. vergelijking van midazolam en diazepam ter aanvulling van de totale intraveneuze anesthesie met ketamine voor endoscopie. Kan J Anaesth. 1987;34:466-469.
2. Cartwright PD, Pingel SM. Midazolam en diazepam bij ketamine anesthesie. Anesthesie. 1984;39:439-442.
3. Hong W, Short TG, Hui TW. Hypnotische en anesthetische interacties tussen ketamine en midazolam bij vrouwelijke patiënten. Anesthesiologie. 1993;79:1227-1232.
4. Roila F, Del Favero A. Ondansetron klinische farmacokinetiek. Clin Farmacokinet. 1995;29:95-109.
