Kerley B lijnen in de long apex-een duidelijk CT teken voor pulmonale congestie

introductie

pulmonaal oedeem wordt gedefinieerd als de abnormale ophoping van extravasculaire vloeistof in de long. De meest voorkomende redenen voor longoedeem of pulmonale congestie zijn cardiale of nierinsufficiëntie (zie Tabel 1). Pulmonale congestie wordt gekenmerkt door een verhoogde interstitiële en/of alveolaire vloeistof veroorzaakt door een verhoogde capillaire druk (cardiaal) of een verhoogde permeabiliteit van de longvaten . De relatie tussen deze factoren wordt afgebeeld in de Spreeuwvergelijking:

Tabel 1

etiologie van longoedeem .

Verhoogde capillaire hydrostatische druk	Cardiale (linker ventrikel insufficiëntie)
	Hyperperfusion	Nierinsufficiëntie
		Overhydration
		High altitude long-oedeem
		Postembolic
		Postpneumonectomy
	Neurogene
	Pulmonale veneuze occlusie
Verminderde extracapillary druk	Re-expansie-long-oedeem
	Negatieve druk long-oedeem
Verminderde oncotic druk	Nierinsufficiëntie
	Overhydration
	Leverinsufficiëntie
	Ondervoeding
Verhoogde capillaire permeabiliteit	Extracapillary	Toxine inademing
		Ambitie
		Pulmonale infectie
	Intracapillary	Sepsis
		Hypotensie
		Pancreatitis
		Disseminated intravascular coagulation
		Trauma
Reduced lymphatic resorption	Lymphangiosis carcinomatosa
	Pneumoconiosis
	Lymphangiectasia

Jv = Kf

Where Jv = net fluid movement (ml/min) – positive value indicates movement out of the circulation; Kf = vascular permeability coefficient; Pc = capillary hydrostatic pressure; Pi = interstitial hydrostatic pressure; Πc = capillary oncotic pressure; en Πi = interstitiële oncotische druk .

een van de meest voorkomende redenen voor het aanvragen van röntgenfoto ‘ s op de borst wordt verondersteld een klinisch vermoeden van longoedeem te zijn. De typische tekenen van pulmonale congestie zoals verhoogde hartgrootte en vorm, vasculaire Steel breedte, peribronchiale cuffing en septale lijnen zijn beschreven door Milne et al. ; echter, de beoordeling van pulmonale congestie blijft een van de moeilijkste routinetaken in de borst radiologie. Er zijn weinig publicaties over tekenen van longoedeem op computertomografie (CT) die het dilemma van vasculaire cranialisatie van de liggende patiënt en patronen van longoedeem beschrijven. Publicaties over longoedeem op CT gebruikt om zich te concentreren op longdichtheid; bijvoorbeeld Vergani et al. gericht op het verschil tussen acute respiratory distress syndrome (ARDS) en cardiogeen longoedeem door de verdeling van grondglas en luchtruimconsolidatie te analyseren . Momenteel zijn er weinig publicaties gericht op de CT verschijning van tekenen bekend van thorax x-ray: bijna alle richten zich op de verzwakking van grondglas en luchtruimconsolidatie .

radiografische bevindingen bij longoedeem

verhoogde cardiothoracale ratio: de klassieke cardiothoracale ratio wordt gemeten op een röntgenfoto van de PA-thorax, maar kan ook worden gemeten op CT-beelden. Het is de verhouding tussen de maximale horizontale hartdiameter en de maximale horizontale borstdiameter (binnenrand van ribben / rand van pleura). Een normale meting moet ≤0,5 zijn.

verhoogde diameter van de bovenste en onderste vena cava : marker van verhoogde centraal-veneuze druk en verhoogd circulerend bloedvolume.

peribronchiale cuffing: troebelheid of verhoogde dichtheid rond de wanden van een bronchus of grote bronchiole, zowel op gewone röntgenfoto ‘ s als op CT. Het kan vertegenwoordigen bronchiale wand verdikking of vloeistof rond bronchiën als gevolg van congestie.

verdikking van het interlobulaire septum ( Kerley B-lijnen): verdikking van de perifere interlobulaire septa, erkend als pulmonale lobules in het pulmonale interstitium vanwege hun typische grootte en veelhoekige vorm .

ondoorzichtigheid van gemalen glas: verhoogde verzwakking van de long in CT. Bronchiale wanden, bloedvaten en septale lijnen zijn nog steeds zichtbaar door de GGO .

consolidatie: verhoogde verzwakking van de long bij de CT-scan met hoge resolutie. Bronchiale wanden, vaten en septale lijnen kunnen niet worden gezien als gevolg van aangrenzende dichte consolidatie .

pleurale effusie: vochtophoping in de pleurale ruimte.

bij patiënten met pulmonale congestie volgen Kerley B-lijnen op conventionele beeldvorming gewoonlijk de zwaartekracht met een basilaire predominantie . Ook op CT, kunnen ze worden gevonden in de lagere en dorsale gebieden. Het is onze ervaring dat septum verdikking bij deze patiënten ook kan worden gezien in de long apex. Daarom werd verondersteld dat patiënten met pulmonale congestie Kerley B-lijnen vertonen in de apex van de long en dat dit een nieuw teken kan zijn voor pulmonale congestie op CT-scans.

het doel van de studie was het testen van de prevalentie van apicale Kerley B-lijnen bij patiënten met pulmonale congestie en het onderzoeken van vastgestelde radiografische tekenen in CT in vergelijking met patiënten met interstitiële longziekte (ILD).

materiaal en methoden

gegevensverwerving

goedkeuring van de institutionele beoordelingscommissie kon worden ingetrokken vanwege het retrospectieve karakter van de studie met irreversibele anonimisering van patiëntenidentificatiegegevens. Van januari 2014 tot januari 2017 namen we patiënten op met gerapporteerde longcongestie of ILD op CT.

we omvatten 180 patiënten: 90 patiënten met pulmonale congestie en 90 patiënten met ILD. Alle zaken werden retrospectief en opeenvolgend opgenomen, vanaf januari 2014, tot er 90 zaken waren. Om de patiëntenpopulatie te vinden hebben we gebruik gemaakt van een volledige tekst zoekopdracht van de radiologische rapporten in RIS (Radiological Information System, General Electric, Milwaukee, Wisconsin, USA) en de resultaten vergeleken/gecombineerd met de elektronische patiëntendossiers (electronic patient documentation, CGM PHOENIX clinical information system, Zwitserland). De diagnose van pulmonale congestie werd semi-kwantitatief gesteld aan de hand van radiologisch bewijs van waterretentie en een klinische diagnose van hart-en/of nierfalen. Alle gevallen van pulmonale congestie die we vonden met de volledige tekst zoeken werden geverifieerd door twee borst radiologie experts met 19 en 11 jaar ervaring.

patiënten met een onbekende oorzaak van congestie of een andere oorzaak dan cardiale of nierinsufficiëntie (zoals toxisch oedeem) werden uitgesloten van de onderzoekspopulatie. Tot slot werden 43 patiënten met cardiale insufficiëntie, 17 patiënten met nierinsufficiëntie en 30 patiënten met gecombineerde cardiale/nierinsufficiëntie geïncludeerd.

de diagnoses werden gesteld door door de Raad goedgekeurde specialisten in cardiologie en nefrologie volgens de internationale richtlijnen . De groep met pure hartinsufficiëntie bestond uit 43 patiënten: 23% met hartklepziekte (n = 10), 16% hartritmestoornissen (7), 14% coronaire hartziekte (6), 12% Onbekende of verwijde cardiomyopathie (5), 9% hypertensieve hartziekte (4), 2% amyloïdose (1) en 23% gemengde, meestal hypertensieve en hartklepziekte (10). De New York heart association (NYHA) klasse werd zelden gevonden in de elektronische patiëntgeschiedenis; daarom vertrouwden we op de linker ventriculaire ejectiefractie (LVEF). LVEF werd geclassificeerd als normaal (≥55%), lichte reductie (45-54%), matige reductie (30-44%) of ernstige reductie (<30%) volgens de American Heart Association . Onze groep met hartfalen omvatte 23 patiënten met een normale, 8 met lichte, 9 met matige en 3 met ernstige verminderde LVEF. De gemiddelde LVEF ± SD (standaarddeviatie) was 53 ± 16%.

de 17 patiënten met pure nierinsufficiëntie leden aan de volgende ziekten:: 12% glomerulonefritis/interstitiële nefritis (n = 2), 12% niertransplantatie (n = 2), 6% diabetes (n = 1), 6% hypertensie (n = 1), 6% door medicatie geïnduceerde nefropathie (n = 1), 6% tumorziekte (n = 2), 18% gemengde nefropathieën (n = 3) en 29% onbekend (n = 5).

slechts enkele patiënten met nierfalen werden beoordeeld volgens de albumine / creatinine ratio; daarom classificeerden we de nierinsufficiëntie op basis van de glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) volgens de richtlijnen van de nierziekte verbeterende globale uitkomsten (Kdigo) : G1, G2, G3, G4 en G5 staan voor respectievelijk normale eGFR (≥90 ml/min), lichte reductie (60-89 ml/min), matige reductie (30-59 ml/min), ernstige reductie (15-29 ml/min) en nierfalen (eGFR <15 ml/min). Ten tijde van het CT-onderzoek op de borst werden 3, 6, 1 en 6 patiënten ingedeeld in respectievelijk de eGFR-groepen G2, G3, G4 en G5 en één patiënt had een normale filtratiesnelheid (G1). Gemiddeld was de eGFR 41 ± 28 ml / min in de groep met zuiver nierfalen.

in de gemengde groep van 30 patiënten met hart-en nierfalen waren de prevalenties van de ziekte vergelijkbaar met die in de groepen met een zuivere hart-of nierziekte. De gemiddelde LVEF was 45 ± 16% en de gemiddelde eGFR was 46 ± 23 ml / min.

Daarnaast werden 90 patiënten met ILD retrospectief geselecteerd uit de interstitiële longziekte board in ons ziekenhuis. Alle patiënten met een vermoeden van longfibrose in ons ziekenhuis ondergaan de ILD-board procedure. De diagnose werd gesteld door een pneumoloog, een radioloog en een patholoog in consensus, volgens internationale richtlijnen .

CT-onderzoek

CT-scans werden uitgevoerd met behulp van een 128-detectorrij CT-scanner (Siemens Somatom Definition FLASH, Siemens Healthineers, Erlangen, Duitsland) of een 64-detectorrij CT-scanner (Philips Brilliance 64, Philips Medical Systems, Best, Nederland) als onderdeel van de routine klinische workup. CT-scans werden uitgevoerd tijdens de eind-inspiratoire fase met de adem-hold techniek. Beelden werden verkregen in liggende positie van de top van de long tot de costodiafragmatische hoeken. Een buisspanning van 100 tot 120 kVp en een referentiemas van 100 tot 120 werden toegepast. Op de 128-detector scanner werd een collimatie van 128 × 0,6 mm gebruikt met een pitch van 0,6. Een plakdikte van 1 mm werd gereconstrueerd, en iteratieve reconstructie niveau 3 en harde long kernel van I70f werden toegepast. Op de 64-detector scanner werd een collimatie van 64 × 0,625 mm gebruikt met een pitch van 1,42. Een plakdikte van 1 mm werd gereconstrueerd, en iteratieve reconstructie niveau 4 en harde long kernel van I70f werden toegepast.

uitlezing

de uitlezing werd uitgevoerd op een Beeldarchiverings-en communicatiesysteem (PACS, Sectra, Linköping, Zweden). Twee radiologen met 2 en 8 jaar ervaring in de radiologie van de borst beoordeelden de CT-beelden in consensus.

de cardiothoracale ratio en de diameters van de bovenste en onderste vena cava werden gemeten. Pleurale effusie, peribronchiale cuffing, verdikking van het interlobulair septum (Kerley B-lijnen, zie fig.1 en 2), opaciteit en consolidatie van gemalen glas werden geanalyseerd op prevalentie, distributie en hoeveelheid. Om de cardiothoracale verhouding te bepalen, werden de maximale horizontale diameter van het hart in het axiale vlak en de maximale inwendige thoracale diameter (binnenste rand van ribben / rand van pleura) vastgelegd en verdeeld. De diameters van de bovenste en onderste vena cava (korte as) werden gemeten op een axiaal vlak net voor hun ingang in het rechter atrium van het hart. Verdikking van de interlobulaire septa en de bronchiale wanden (peribronchiale cuffing) werd ingedeeld als 1 indien <1 mm, 2 Indien 1-3 mm of 3 Indien >3 mm. de hoeveelheid pleurale effusie werd visueel geschat als laaggradig (spoor van effusie), matig (<500 ml) en hooggradig (>500 ml). De hoeveelheden opaciteit en consolidatie van gemalen glas werden ingedeeld van 1 tot 3 (+, ++, +++) in elke regio. De verdelingen van deze laatste patronen werden geanalyseerd in vier anatomische gebieden afzonderlijk (z-as): apex (bovenste 2 cm van de longen), bovenste longen (craniaal van de aortaboog), middelste longen (craniaal van de onderste longaders) en onderste longen (hartniveau en lager). Bovendien werden de oedeempatronen geclassificeerd in overwegend centraal met subpleurale spearing (vlinderoedeem) en zwaartekrachtoedeem (onderste dorsale delen van de longen die het meest aangetast zijn).

statistische analyse

Mann-Whitney-test werd toegepast voor numerieke variabelen. Categorische gegevens werden geanalyseerd met de chi-kwadraattest. Als een van de cellen van een contingententabel onder de 10 lag, werd Fisher ‘ s exacte test gebruikt. Bonferroni-correctie werd toegepast op basis van het aantal variabelen (drie numerieke en vijf categorische). MedCalc® versie 15.0 (MedCalc Software, Oostende, België) en een significantieniveau van p <0,05 werd gebruikt. Groepen 1, 2, 3 en 4 waren respectievelijk de cardiale, renale, gemengde insufficiëntie en ILD. Groep 1 werd getest tegen groep 2. Bovendien werd de gecombineerde groep 1, 2 en 3 vergeleken met groep 4.

resultaten

verdikking van het interlobulair septum

verdikking van het interlobulair septum (IST) in de Longtop was aanwezig in respectievelijk 81% en 76% van de hart-en niergroepen, wat significant meer was dan in de ILD-groep (26%, p <0,0001, Fig ‘ s 1-4). De verdeling in de insufficiëntie-groep was homogener over de longen dan in de ILD-groep, waarbij de hoeveelheid septumverdikking naar de lagere kwabben toe steeg tot 90% (tabel 2). De gemiddelde dikte van de interlobulaire septa werd geschat tussen 1 en 2 met beduidend dikkere septale lijnen in de insufficiëntie groep (1,45 ± 0,6) vergeleken met de ILD groep (1,28 ± 0,5; p < 0,0001, fig. 3).

volledig scherm

volledig scherm

volledig scherm

volledig scherm

Tabel 2

prevalentie van cardiopulmonale congestiesignalen.

		Cardiale vs nierinsufficiëntie			hart-en/of nierinsufficiëntie vs interstitiële longziekte
		Cardiale (n = 43)	Renale (n = 17)	p-waarde	Insufficiëntie (n = 90)	Interstitiële longziekte (n = 90)	p-waarde
Cardiopulmonale congestie tekens	Cardiothoracale ratio, gemiddelde ± SD	0.58 ± 0.08	0.53 ± 0.06	0.06	0.56 ± 0.07	0.50 ± 0.05	<0.0001
	de Diameter van de onderste holle ader (mm), gemiddelde ± SD	25 ± 4	23 ± 4	0.08	25 ± 4	21 ± 4	<0.0001
	de Diameter van de superieure holle ader (mm), gemiddelde ± SD	19 ± 3	20 ± 3	1	19 ± 3	16 ± 4	<0.0001
	Pleurale effusie	74%	65%	1	76%	6%	<0.0001
	Peribronchial cuffing	67%	29%	0.04	59%	12%	<0.0001
Interlobular septum verdikking	Apex	81%	76%	1	73%	26%	<0.0001
	Bovenste long	79%	76%	1	71%	32%	<0.0001
	Midden long	40%	53%	1	42%	33%	1
	de longen Lager	77%	88%	1	83%	90%	1
Geslepen glas dekking	vooral centraal met subpleural sparen	0%	0%	1	0%	0%	1
	Gravitatie-oedeem	14%	6%	1	14%	0%	<0.0001
	Bovenste long	35%	59%	0.58	38%	31%	1
	Midden long	21%	47%	0.24	29%	40%	0.79
	de longen Lager	30%	59%	0.3	42%	87%	<0.0001
Consolidation	Butterfly oedema	0%	0%	1	0%	0%	1
	Gravitational oedema	2%	6%	1	4%	0%	0.6
	Bovenste long	7%	12%	1	8%	9%	1
	Midden long	7%	18%	1	10%	10%	1
	de longen Lager	16%	12%	1	16%	12%	1

Peribronchial cuffing

Peribronchial cuffing werd significant vaker aanwezig in de cardiale dan in de nier-en ILD groepen, in 67%, 29% en 12% van de patiënten, respectievelijk (p = 0,04 en p <0,0001). De gemiddelde dikte van de bronchiën verschilde niet significant tussen de verschillende groepen, variërend van 1,27 tot 1,4 (SD 0,5–0,8) met p-waarden >0,9 (fig. 4).

andere radiografische congestiesignalen

de andere cardiopulmonale congestiesignalen verschilden niet tussen de cardiale en de renale groepen, maar waren significant minder in de ILD-groep (tabel 2): cardiothoracale ratio, vergroting van inferieure en superieure vena cava en aanwezigheid van pleurale effusie daalde van 0,56 tot 0,50 (p <0,0001) van 25.1 tot 21,3 cm (P <0,0001), van 19,4 tot 16,2 cm (P <0,0001) en van 76 tot 6% (p <0,0001). ILD-patiënten hadden meer last van de opaciteit van gemalen glas in de onderste kwabben – 87% versus 42% in de groep met insufficiëntie (p <0,0001) – hoewel de groep met insufficiëntie meer oog had voor de opaciteit van geslepen glas door zwaartekracht (14 vs 0%, p <0.0001)

typische klinische symptomen van een pulmonale congestie zijn dyspneu, tachypneu, pleurale effusie, beenoedeem en een gevoel van flauwte . In deze situatie bestellen veel artsen een röntgenfoto van de borst om te controleren op tekenen van decompensatie . Het is gemakkelijk beschikbaar, praktisch, niet-invasief, goedkoop en biedt goede informatie over longoedeem . Hoewel CT niet routinematig wordt gebruikt bij de evaluatie van pulmonale congestie, vertalen de bevindingen van conventionele thoraxfoto ‘ s zich goed naar CT-beelden. Men kan zien het vergrote hart, de verwijde superieure en inferieure vena cava, pleurale effusie, peribronchial cuffing, gemalen glas opaciteiten, consolidaties en IST, die overeenkomen met de Kerley B lijnen . Daarnaast kunnen andere aandoeningen die symptomen veroorzaken zoals dyspneu, bijvoorbeeld pneumonie, longembolie en tumor, worden uitgesloten en kunnen andere primaire longziekten worden gedetecteerd.

in dit onderzoek had meer dan 80% van de patiënten met hartinsufficiëntie en meer dan 70% van de patiënten met nierinsufficiëntie IST (Kerley B-lijnen) in de Longtop. Miniati et al. beschreven een identieke verdeling van de septale lijnen op conventionele thorax x-ray in de onderste longen onder patiënten met hart-of nierinsufficiëntie . Terwijl hun verdeling in de insufficiëntie groep homogeen was over de longen, steeg de hoeveelheid Kerley B lijnen in onze studie tot 90% naar de lagere kwabben in de ILD groep. De bevindingen van ILD overheersen in de longbasen . Patiënten met hart-of nierinsufficiëntie vertoonden peribronchiale cuffing als gevolg van verhoogde capillaire hydrostatische druk of verminderde oncotische druk . Een reden voor de apicale prevalentie van de Kerley B-lijnen bij patiënten met congestie zou de herverdeling van de pulmonale bloedstroom in de craniale delen van de long kunnen zijn, waardoor waarschijnlijk de capillaire druk toeneemt met resulterende transudatie. Kerley B lijnen zijn geen nieuw teken in de borst radiologie, maar hun locatie in de long apex wordt hier beschreven voor de eerste keer.

in onze cohort waren de cardiothoracale ratio en de diameter van de inferieure vena cava niet significant groter in de cardiale groep dan de renale groep. Verschillende auteurs toonden aan dat de correlatie tussen de cardiothoracale ratio gemeten op thorax X-ray en CT bij insufficiëntie significant was . Milne et al. beschreven een vergroot hart bij patiënten met nier-en hartfalen (85 vs 73%) . Milne vermeldde een prevalentie van pleurale effusie van 25-50% op conventionele borst röntgenfoto ‘ s, terwijl in onze CT-studie drie van de vier insufficiëntie patiënten een pleurale effusie vertoonden, waarschijnlijk als gevolg van een betere detectie van kleinere effusies. Milne beschreef het gravitatieoedeem voor hartinsufficiëntie en Centraal oedeem voor nierinsufficiëntie. Op CT kon gravitatieoedeem slechts bij 2% tot 14% van de insufficiëntie-groep worden aangetoond. Waarschijnlijk kunnen het resultaat van de liggende positie tijdens CT-acquisitie, de richting van de zwaartekracht en de latentie van cranialisatie de classificatie van zwaartekrachtoedeem beïnvloeden.

in onze cohort leek het beste teken voor differentiërende pulmonale congestie peribronchiale cuffing te zijn, die tweemaal zo vaak voorkwam bij hartinsufficiëntie als bij nierinsufficiëntie (p = 0.04). Bij CT-beeldvorming kan pulmonale congestie het best worden onderscheiden van ILD met behulp van de diameter van de vena cava, de aanwezigheid van pleurale effusie, peribronchiale cuffing en apicale Kerley B-lijnen (elk p <0,0001).

conclusie

verdikking van het interlobulaire septum (Kerley B-lijnen) in de Longtop is een pathognomonisch teken voor pulmonale congestie, hoewel niet exclusief voor congestie omdat ILD ook verdikking van het apicale septum kan veroorzaken. In combinatie met peribronchiale cuffing en verhoogde cardiothoracale ratio maakt dit onderscheid mogelijk tussen cardiale/nierinsufficiëntie en ILD.