kijk naar de recente artikelen

Abstract

miltinfarct (SI) is een zeldzame klinische diagnose die typisch wordt gekenmerkt door symptomen van buikpijn, misselijkheid en braken. Hier bieden we een uniek geval van SI, gepresenteerd als acute linkse pijn op de borst. Deze ongebruikelijke presentatie leidde ertoe dat we het eerste onderzoek verkeerd richtten op hartziekten. De resulterende vertraging in de juiste diagnose van miltinfarct en adequate behandeling wordt beschreven. Dit geval benadrukt de noodzaak om SI te overwegen bij patiënten met acute pijn op de borst, met name in de aanwezigheid van predisponerende factoren, zoals hematologische maligniteit of auto-immuunreumatische ziekten.

sleutelwoorden

milt infarct, pijn op de borst, systemische lupus erythematosus

Inleiding

infarct van de milt is een zeldzame klinische gebeurtenis, met een jaarlijkse incidentie lager dan 0,00999 – 0,0194% onder de algemene populatie . Milt infarct (SI) wordt meestal geassocieerd met trauma of hematologische aandoeningen zoals sikkelcelziekte, lymfoom, leukemie, en myelofibrose . Andere minder vaak voorkomende predisponerende factoren zijn cardiale embolie in de setting van atriumfibrilleren of infectieuze endocarditis, en trombose onder stollingsstatus, zoals systemische infectie . Een andere groep van pathologische entiteiten die nauw verbonden zijn met SI zijn auto-immuunreumatische ziekten, met name systemische lupus erythematosus (SLE) en granulomatose met polyangitis (GPA) . Artsen dienen verder te onderzoeken of SI het eerste teken van de onderliggende ziekte kan zijn, aangezien vroegtijdige herkenning en interventie de prognose van een patiënt

kunnen verbeteren.veel voorkomende symptomen van SI zijn buikpijn, misselijkheid en braken. SI kan ook gepaard gaan met koorts, leukocytose, verhoogde niveaus van LDH, of trombofilie . Patiënten met SI kunnen ook aanwezig zijn in hemorragische shock van massale subscapulaire bloeden in de milt . Hierin bieden we een uniek geval van SI, atypisch gepresenteerd als acute linkse pijn op de borst die een echte diagnostische uitdaging vormde.

casus report

een 25-jarige man met een voorgeschiedenis van systemische lupus erythematodes (SLE) en terminale nierziekte (ESRD) presenteerde zich bij de spoedeisende hulp met een acute linkse pijn op de borst die twee uur eerder begon. De patiënt beschreef de pijn als scherp en aanhoudend die uitstraalde naar zijn linkerschouder en bovenarm. Hij meldde koud zweten in verband met de pijn op de borst, maar ontkende dyspneu of misselijkheid. Bij lichamelijk onderzoek waren zijn bloeddruk, hartslag, ademhalingssnelheid, temperatuur en zuurstofverzadiging bij kamertemperatuur respectievelijk 207/119 mmHg, 109/min, 18/min, 98,2 °F en 98%. Met uitzondering van hypertensie, tachycardie en tachypneu, werden geen andere abnormale bevindingen opgemerkt bij lichamelijk onderzoek. Zijn ECG toonde aan dat sinusritme en hartenzymen normaal waren. Echografie en röntgenfoto ‘ s van de borst toonden geen abnormale bevindingen. Contrastversterkte CT van borst, buik en bekken toonde milt infarct met uitgebreide vasculaire calcificaties in de miltslagader (figuur 1). De patiënt verbeterde geleidelijk na behandeling met continue heparine-infusie met een snelheid van 1.700 tot 2.700 eenheden/uur. op de derde dag van de ziekenhuisopname werd hij overgeschakeld van heparine naar apixaban, waarna hij werd ontslagen.

figuur 1. Miltinfarct (pijl) op axiale sectie van contrast versterkte computertomografie van buik.

discussie

miltinfarct (SI) komt voornamelijk voor bij personen met de bovengenoemde predisponerende factoren. Onbehandeld, milt infarct kan leiden tot de ontwikkeling van milt abces of pseudocyste, of het kan bloeding met daaropvolgende miltruptuur veroorzaken . Daarom is het belangrijk voor artsen om een hoge verdenking op miltinfarct te handhaven bij patiënten met ziekten waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met deze complicatie en die onverklaarbare pijn op de borst vertonen.

bij onze patiënt hadden systemische lupus erythematosus (SLE) en terminale nierziekte (ESRD) het meest waarschijnlijk bijgedragen aan de ontwikkeling van SI. SI bij patiënten met SLE wordt meestal veroorzaakt door arteriële trombose, bevorderd door autoantibody-geïnduceerde endotheliaal letsel . Verhoogde niveaus van pro-inflammatoire cytokines en chemokines vergemakkelijken ook het trombotische proces . Als gevolg hiervan wordt de levenslange incidentie van trombose bij patiënten met SLE geschat op 9-37 %. Protrombotische diathese heeft de neiging sterker te zijn bij patiënten met een langere duur van de ziekte . Trombotische voorvallen treden doorgaans op in de bloedsomloop waarbij de hersenen, ogen en distale armen en benen betrokken zijn. SLE – geïnduceerde trombose heeft echter zelden betrekking op de splanchnische circulatie .

uremische bloedingsneiging is een gevestigde complicatie van terminale nierziekte (ESRD). Niettemin hebben patiënten met ESRD 5,6 keer meer kans op veneuze trombose dan de algemene populatie. Langs dezelfde lijn komt arteriële trombose 8,4 – 11,9 keer vaker voor bij patiënten met ESRD in vergelijking met de algemene populatie . Verhoogde mate van oxidatieve stress bij ESRD patiënten veroorzaakt uitgebreide endothelial letsel. ESRD wordt ook geassocieerd met absolute proteïne S-deficiëntie en functionele proteïne C-deficiëntie. ESRD-patiënten hebben ook een hoog niveau van tumornecrosefactor-α (TNF-α), interleukine-6 (IL-6), C-reactief eiwit (CRP) en fibrinogeen. De verhoogde concentraties van al deze pro-inflammatoire cytokines en acute fase reactanten suggereren dat ESRD gepaard gaat met systemische ontsteking. Systemische ontsteking begunstigt de pro-trombotische boven anti-trombotische cascades .

aanvankelijk Kan het diagnosticeren van SI een zware taak blijken te zijn, aangezien het gebrek aan pathognomonische biomarker een grote uitdaging vormt voor de diagnose. Nochtans, zijn er diverse weergavemodaliteiten die klinisch onderzoek helpen. In sonografische beeldvorming, acute SI verschijnt als een perifere wig hypoechoic laesie . Gecomputeriseerde tomografie (CT) met contrast heeft de voorkeur boven sonografie toe te schrijven aan betere resolutie van miltletsels. Op CT-scan wordt SI weergegeven als een segmentale wigvormig gebied met een lage demping. Andere wijzen van beeldvorming kunnen visualiseren SI omvatten magnetic resonance imaging (MRI) en scintigrafie . Gezien de zeldzaamheid van SI is er nog geen voldoende bewijs om de gevoeligheid en specificiteit van verschillende beeldvormingsmodaliteiten voor SI te beoordelen.

het middelpunt van SI-behandeling bestaat uit ondersteunende therapie, zoals intraveneuze hydratatie, bloedtransfusie en analgesie indien nodig. Patiënten met refractieve symptomen voor conservatieve behandeling ondergaan in het algemeen splenectomie. Nauwgezette monitoring met focus op cardiovasculaire status is van cruciaal belang bij vroege detectie en interventie van bekende complicaties van SI, waaronder de volgende: miltruptuur, bloeding, abces of pseudocyste . Behandeling specifiek voor onderliggende etiologie voor SI is ook van het grootste belang. Infectieziekten bekend te worden geassocieerd met SI ook rechtvaardigen een goede behandeling, Deze omvatten infectieuze mononucleosis, malaria, en babesiose .

voor patiënten met SI secundair aan arteriële of veneuze trombose kan anticoagulatietherapie met heparine of warfarine, trombolytische behandeling, percutane of mechanische trombose worden toegepast . Therapeutische aferese, zoals erytrocytaferese en leukocytaferese, is algemeen gebruikt voor vaso-occlusieve episode secundair aan sikkelcelziekten of hematologische maligniteit .

conclusie

samengevat beschrijft dit rapport atypische presentatie van SI als pijn op de borst. Voor zover we weten is er slechts één ander geval dat milt infarct gemeld als pijn op de borst . Door deze zaak te melden, hopen we het bewustzijn van deze vaak overkeek complicatie door zorgverleners te verhogen.

1. Caremani M, Occhini U, Caremani A, Tacconi D, Lapini L, et al. (2013) Focal milt laesies: us bevindingen. J Ultrasound 16: 65-74.
2. Kumar S, Gupta N, Singh NP, Walson s (2006) Multiple milt Infarcts in a patiënt of Dilated Cardiomyopathy: An unusual Aetiology. J Indian Acad Clin Med 7: 239-242.Fishman D, Isenberg DA (1997) milt involvement in reumatische diseases. Semin Artritis Rheum 27: 141-155.
3. Lawrence YR, Pokroy R, Berlowitz D, Aharoni D, Hain D, et al. (2010) milt infarct: an update on William Osler ‘ s observations. ISR Med Assoc J 12: 362-365.
4. Ozakin E, Cetinkaya O, Baloglu Kaya F, Acar N, Cevik AA (2016) A Rare Cause of Acute abdominale Pain: Milt Infarct (Case Series). Turk J Emerg Med 15: 96-99.
5. Beeson MS (1996) miltinfarct met acute abdominale pijn bij een oudere patiënt. J Emerg Med 14: 319-322.
6. Bazzan m, Vaccarino A, Marletto F (2015) systemische lupus erythematosus en trombose. Trombb J 13: 16.
7. Frieri M (2012) Accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus: role of proinflammatory cytokines and therapeutic approaches. Curr Allergie Astma Rep 12: 25-32.Burgos PI, Alarcón GS (2009) Thrombosis in systemic lupus erythematosus: risk and protection. Expert Rev Cardiovasc Ther 7: 1541-1549. Arnold MH, Schrieber L (1988) milt en nierinfarct in systemische lupus erythematosus: associatie met anti-cardiolipine antilichamen. Clin Reumatol 7: 406-410.
8. Ocak G, Vossen CY, Rotmans JI, Lijfering WM, Rosendaal FR, et al. (2011) veneuze en arteriële trombose bij dialysepatiënten. Tromb Hemost 106: 1046-1052.
9. Casserly LF, December LM (2003) thrombose in end-stage renal disease. Wijzerplaat 16: 245-256.
10. Llewellyn ME, Jeffrey RB, DiMaio MA, Olcott EW (2014) The sonographic “bright band sign” of milt infarct. J Ultrasound Med 33: 929-938.
11. Gupta s, Kakar A (2004) milt Infarct van ongewone etiologie. J Indian Acad Clin Med 5: 310-314.
12. Al – Salem AH (2013) massief miltinfarct bij kinderen met sikkelcelanemie en de rol van splenectomie. Pediatr Surg Int 29: 281-285. Phillips DR, Conley PB, Sinha u, Andre P (2005) Therapeutic approaches in arterial thrombosis. J Tromb Hemost 3: 1577-1589.
13. Wakefield TW (2000) behandelingsopties voor veneuze trombose. J Vasc Surg 31: 613-620.
14. Morgan R, Belli AM (2002) Percutaneous thrombectomy: a review. EUR Radiol 12: 205-217.
15. Ullrich H, Fischer R, Grosse R, Kordes U, Schubert C, et al. (2008) Erytrocytaferese: vergeet een nuttige therapie niet!. Transfus Med Hemother 35: 24-30.
16. Hölig K, Moog R (2012) Leukocytedepletie door therapeutische Leukocytaferese in patiënten met leukemie. Transbus Med Hemother 39: 241-245.
17. Naviglio s, Abate MV, Chinello M, Ventura A (2016) milt infarct in Acute Infectious Mononucleosis. J Emerg Med 50: e11-13.
18. Florescu D, Sordillo PP, Glyptis A, Zlatanic E, Smith B, et al. (2008) milt infarct bij menselijke babesiose: twee gevallen en discussie. Clin infecteert Dis 46: e8-11.
19. Hwang JH, Lee CS (2014) Malaria-geïnduceerd miltinfarct. Am J Trop Med Hyg 91: 1094-1100.
20. Koyuncu M, Köstekci SK, Öztürk D, Ekinci N (2015) miltinfarct als een zeldzame oorzaak van pijn op de borst. Euraziatische J Emerg Med 14: 154-156.